АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клиническая картина острой эмпиемы плевры

Общие проявления различных форм острой эмпиемы плевры начинаются прежде всего с появления резкой боли на стороне поражения, признаков гнойной интоксикации и часто дыхательной недостаточности. Признаки дыхательной недостаточности при острой эмпиеме плевры обусловлены не только накоплением жидкости в плевральной полости и сдавлением легкого, но и гнойно-деструктивным процессом в легочной паренхиме, шунтированием крови из коллабированных отделов легкого, нарушением гемодинамики и бронхоспастическими реакциями. У всех больных имеются боли в груди, кашель, нередко с выделением значительного количества мокроты, и одышка. Одышка может быть выражена в большей или меньшей степени. Чаще при острой эмпиеме боль в груди носит постоянный ноющий характер, усиливается при глубоком дыхании, кашле, иногда перемене положения тела. При вовлечении в воспалительный процесс межреберных мышц и нервов болевой синдром напоминает межреберную невралгию.

Из-за боли и одышки положение больного в постели нередко вынужденное. При ограниченной эмпиеме болевой синдром менее выражен и часто больные лежат на больном боку, так как при этом дыхательные экскурсии пораженной половины грудной клетки ограничены. Иногда больные предпочитают полусидячее положение.

Кашель у больных с острой эмпиемой плевры может быть сухим (в начальной стадии гнойного плеврита) или с выделением мокроты. Поскольку большинство острых эмпием являются вторичными, т. е. осложнениями гнойно-деструктивных заболеваний легких, кашель у этих больных сопровождается выделением значительного количества гнойной мокроты (нередко до 500 мл/сут). При наличии бронхоплеврального свища особенно много мокроты откашливается в положении больного на здоровом боку.

При осмотре больного в большинстве случаев отмечается ограничение дыхательных движений одной половины грудной клетки. При тотальных и распространенных острых эмпиемах плевры нередко имеются сглаженность межреберных промежутков, местный отек кожи и подкожной клетчатки над областью скопления гноя в плевральной полости. Пальпаторно можно определить, что на больной стороне складка кожи несколько толще, чем на симметричных участках грудной клетки, и болезненная. В дальнейшем ткани грудной стенки в этой зоне становятся плотными, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи.

При перкуссии всегда над скоплением жидкости в плевральной полости определяется притупление, причем по распространенности укороченного звука можно ориентировочно судить о количестве экссудата в полости. При отсутствии воздуха и сращений в плевральной полости верхняя граница тупости соответствует линии Эллиса-Дамуазо, а над зоной тупости отмечается тимпанический звук из-за сдавления части легкого (признак Шкоды). При ограниченной эмпиеме с небольшим скоплением гноя в полости перкуторные данные скудны.

При аускультации отмечается ослабление везикулярного дыхания вплоть до полного отсутствия его над большим количеством жидкости в полости. Над зоной поджатого легкого - бронхиальное дыхание; иногда выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы; может быть слышен шум трения плевры из-за фибринозного плеврита вокруг полости эмпиемы. Если имеется бронхоплевральный свищ и полость хорошо дренируется через бронх, может выслушиваться амфорическое дыхание. Очень характерно усиление бронхофонии над областью скопления жидкости.

Степень гнойной интоксикации может быть различной, начиная от легкой до тяжелой и даже септической формы. Она зависит преимущественно от распространенности гнойного процесса, вирулентности микрофлоры и индивидуальной реактивности больного.

В большинстве случаев заболевание начинается с повышения температуры тела, недомогания, познабливания, ухудшения аппетита. В связи с тем что эмпиема часто является вторичным заболеванием, эти признаки нередко объясняют обострением воспалительного процесса в легком, нагноением раны после ранения или оперативного вмешательства. В течение нескольких дней температурная реакция как один из важнейших признаков гнойно-резорбтивного процесса становится ремиттирующей, появляются ознобы. При гнилостной эмпиеме лихорадка часто имеет гектический характер с суточными колебаниями около 3 °С, сопровождается резкими ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием, иногда рвотой. В связи с широким применением антибактериальных препаратов для лечения воспалительных заболеваний гектическая температура в последние годы наблюдается нечасто. У большинства больных с эмпиемой плевры температура тела повышается до 38-38,5 С и сохраняется без значительных колебаний в течение нескольких суток. Нередко температурная реакция является единственным настораживающим признаком, требующим проведения повторного рентгенологического исследования и плевральной пункции с целью обнаружения скопления гноя.

У многих больных с острой эмпиемой плевры гнойная интоксикация проявляется нервно-психическими расстройствами различной степени выраженности: от головной боли, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемости до психомоторного возбуждения, делириозного синдрома, комы.

Гнойная интоксикация приводит к дистрофии миокарда и энергодинамической недостаточности сердца. Одновременно может развиться сосудистая недостаточность из-за нарушения функции надпочечников. Сердечнососудистая недостаточность проявляется тахикардией, неприятными ощущениями в области сердца, сердцебиением, артериальной гипотензией и замедлением кровотока, акроцианозом. При обследовании определяются глухость тонов сердца, иногда экстрасистолия, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. В последующем при сохранении гнойной интоксикации развивается легочно-сердечная недостаточность с нарастающей декомпенсацией кровообращения и гипертензией в малом круге.

Как следствие гнойной интоксикации появляются признаки нарушений функций органов, богатых ретикуло-эндотелиальной тканью (печень, почки, селезенка, костный мозг), так как именно они принимают основное участие в дезинтоксикации организма. При обследовании больных определяются увеличение печени, иногда небольшая иктеричность склер и кожных покровов. Появляются признаки нарушения белоксинтезирующей функции печени (значительное уменьшение альбумина), уменьшается содержание холестерина, протромбина; значительно повышается содержание трансаминаз и фибриногена. Некоторые больные отмечают ноющую боль в поясничной области, усиливающуюся при поколачивании в области почек. У многих больных с острой эмпиемой выявляются признаки токсической нефропатии в виде умеренной протеинурии, лейкоцитурии, микрогематурии и цилиндрурии, иногда отмечается гипо- и изостенурия. Воздействие интоксикации на ретикулоэндотелиальную систему костного мозга, несмотря на проводимую терапию, приводит к значительному угнетению эритропоэза и нарастанию анемии.

Убедительными признаками гнойной интоксикации являются лейкоцитоз и изменение лейкоцитарной формулы. В типичных случаях острой эмпиемы плевры наблюдаются лейкоцитоз до 15-20*10"9/л при значительном нейтрофилезе (свыше 80 %) и повышение лейкоцитарного индекса интоксикации по Кальф-Калифу.

Большое значение в оценке состояния больных с острой эмпиемой имеют признаки белковых, электролитных и волемических нарушений.

Неблагоприятное влияние на развитие и течение острой эмпиемы плевры оказывают 3 основополагающих фактора: нагноение, резорбции и потери белка. Воздействие этих факторов приводит к гипоальбуминемии и диспротеинемии, которые являются ведущим компонентом в развитии волемических, электролитных расстройств, а также иммунологических нарушений. Чем интенсивнее нагноение плевры и легочной ткани, тем больше потери белка, отчетливее диспротеинемия и уменьшение абсолютного количества альбуминов, тем быстрее развиваются расстройства водно-электролитного обмена.

Тотальная эмпиема плевры нередко осложняется образованием плевробронхиального свища. При этом гной, расплавляя легочную ткань, прорывается в дренирующий бронх, что вызывает резкий кашель и отхождение гнойной мокроты полным ртом. Гной может прорваться через межреберный промежуток и вызвать флегмону грудной клетки. После вскрытия такой флегмоны или самостоятельного прорыва гноя может сформироваться сложный торакоплевробронхиальный свищ. Такие свищи развиваются после огнестрельных ранений (в настоящее время практически не встречаются).

Очень опасным осложнением острой эмпиемы плевры является аррозинное кровотечение. Особенно тяжелым оно бывает при расплавлении межреберной артерии, что приводит к профузному кровотечению. Картина такого кровотечения типична: быстро нарастающая анемия, бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, падение АД, тахикардия, одышка, тотальная перкуторная тупость на стороне поражения.

Другими осложнениями заболевания являются острый сепсис, ПОН, ИТШ и плевропульмональный шок, сердечно-легочная недостаточность, кожно-плевральный свищ, флегмона грудной стенки.

Диагностика острой эмпиемы плевры в основном не представляет затруднений. Характерные жалобы, динамика заболевания, данные объективного обследования, изменения в анализах крови и данные обзорной рентгенограммы грудной клетки позволяют у подавляющего большинства больных поставить правильный диагноз.

При рентгенологическом исследовании (рентгеноскопия и рентгенография, латероскопия, плеврография, иногда фистулография, томография и бронхография) имеются характерные изменения. Таковыми являются скопление жидкости (иногда и воздуха с жидкостью) в плевральной полости в местах воспаления плевры (чаще в синусах), тени различной формы в зависимости от скопления гноя и характера фиброзных сращений, возможно коллабирование легкого (ателектазы) или очаговые тени в нем, снижение девиации диафрагмы, утолщение плевральных листков, смещение средостения (рис. 2.6).

Эндоскопические методы диагностики имеют и лечебные возможности. Так, во время бронхоскопии возможно выполнить санацию бронхов, аспирировать гной, взять посевы, иногда провести биопсию, определить и санировать место плевробронхиального свища. При торакоскопии оценивают полость эмпиемы, характер плевральных сращении, выявляют устье плевробронхиального свища и прицельно устанавливают дренаж.

Функциональные методы диагностики (например, оценка функции внешнего дыхания) позволяют определить степень нарушения дыхания, кровообращения, печеночной и почечной дисфункции. Это позволяет более точно оценить состояние больного и его возможности, прежде всего переносимость оперативного вмешательства. Так, снижение ЖЕЛ на 25-30 % от должной и снижение насыщения артериальной крови кислородом менее 90 % требуют особого внимания относительно готовности больного к операции.

Важное значение для диагностики имеет плевральная пункция. Ее проводят в седьмом-восьмом межреберье по средней лопаточной линии по верхнему краю нижележащего ребра. Получение при пункции гнойного экссудата не только уточняет диагноз, но и позволяет выявить возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.

Затруднения в диагностике возникают в тех случаях, когда у больных имеют место ограниченные, осумкованные плевриты, особенно междолевые, средостенные и верхушечные: их путают с абсцессом и даже раком легкого. Затруднения в диагностике возникают и в том случае, когда эмпиема плевры развивается у больных с тяжелой сопутствующей патологией (например, на фоне послеоперационного перитонита, поддиафрагмального абсцесса, панкреонекроза и др.). При этом тяжесть состояния больных определяется основным заболеванием; больные малоподвижны, пассивны, у них может и не быть характерных симптомов плеврита. Заподозрить его позволяют нарастающая одышка, тупая боль в боку, акроцианоз, тупость при перкуссии грудной клетки. В таких случаях обязательны рентгенологическое исследование грудной клетки и плевральная пункция.

В отличие от эмпиемы плевры серозный плеврит протекает атипично, без выраженной клинической картины. На фоне субфебрильной температуры и маловыраженных общих нарушений отмечаются затруднение дыхания, тупая боль в грудной клетке, акроцианоз. Если в плевральной полости накапливается большое количество серозного экссудата, то отмеченные симптомы нарастают. При ограниченных же плевритах они полностью отсутствуют. В таких случаях плеврит обнаруживают только при рентгенографии грудной клетки.

Иногда в плевральной полости накапливается геморрагический экссудат в большом количестве. Это бывает или при периферическом раке легкого, когда опухоль поражает вначале висцеральную, а потом и париетальную плевру, или при панкреонскрозе, который сопровождается ферментативным полисерозитом. Такой плеврит не имеет собственной клинической картины, являясь осложнением основного заболевания.
Лечение больных с острым плевритом сводится в первую очередь к воздействию на основное заболевание, с учетом его формы и фазы, патогенеза плевральной экссудации и характера выпота, а также общего состояния больных. Важнейшим требованием, позволяющим добиться наибольшего эффекта при экссудативных плевритах любого происхождения, является раннее и длительное проведение комплекса различных консервативных мероприятий.

Основными звеньями комплексной патогенетической терапии больных являются:
а) применение антибиотиков для подавления, уменьшения или ослабления антигенных влияний, исходящих из зоны основною процесса и вызывающего воспалительную реакцию плевры;
б) санации плевральной полости путем эвакуации содержимого, а при необходимости и промываний;
в) применение десенсибилизирующих и противовоспалительных средств, направленных на борьбу с повышенной проницаемостью плевры и для воздействия на местные и общие проявления самого плеврита.
У подавляющего большинства больных лечение начинается с плевральной пункции. При распространенном плеврите пункцию выполняют в стандартных точках (в восьмом межреберье по задней подмышечной линии или ниже угла лопатки по лопаточной линии). При ограниченном плеврите пункцию проводят в местах наибольшего притупления и болезненности, а также под контролем УЗИ.

Инструментарий, необходимый для пункции плевральной полости, включает тонкую иглу для анестезии, более толстую и длинную иглу для пункции плевральной полости, переходник (резиновая или пластиковая трубка между иглой и шприцом), зажим для герметизации плевральной полости в момент отсоединения шприца. Кроме того, необходимо иметь анестетик для анестезии и антисептик для обработки кожи больного, а также перевязочный материал для наложения наклейки в месте пункции. Кожу больного и руки хирурга при выполнении пункции плевры санируют как для операции.
При серозном плеврите экссудат полностью удаляют, плевральную полость промывают антисептиком и вводят в нее раствор антибиотика. Две-три таких пункции при нераспространенном серозном плеврите приводят к ликвидации воспалительного процесса и выздоровлению больных.

Если же при пункции получают гной в большом количестве, следует тут же выполнить дренирование плевральной полости, так как дальнейшее лечение пункциями бесперспективно и может принести только вред больному.

Дренирование плевральной полости показано при наличии в ней гноя в виде распространенной эмпиемы, а также при пиопневмотораксе, особенно напряженном. Дренирование может быть активным (при использовании устройств для создания отрицательного давления 10-30 см вод. ст.) или пассивным (например, по Бюллау), в результате чего гной эвакуируется, а легкое быстро расправляется. При этом необходимо регулярно промывать плевральную полость антисептиком, вводить в нее антибиотики.

У больных с распространенным плевритом дренаж устанавливают в восьмом межреберье по задней подмышечной линии или ниже угла лопатки по лопаточной линии. При ограниченных плевритах - в местах пункций, из которых получен гной, или под контролем УЗИ. В дополнение к инструментам для плевральной пункции для ее дренирования необходимы скальпель (для прокола кожи), троакар со стилетом, дренажная трубка, иглодержатель, хирургическая игла и шовный материал для фиксации дренажа.

Дренирование осуществляют под местной анестезией. С помощью троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку и соединяют ее с отсосом, благодаря чему в плевральной полости создастся отрицательное давление.

Кроме дренирования плевральной полости, проводят антибиотикотерапию, которая особенно эффективна, если известны возбудитель и его чувствительность к антибиотикам. Обязательно также общеукрепляющее лечение: переливание крови, белковых препаратов, витаминотерапия, высококалорийное питание, дыхательная гимнастика и др.

При своевременно начатом и активно проводимом лечении подавляющее большинство больных даже с тотальной эмпиемой плевры (до 95-97 %) излечиваются с полным восстановлением трудоспособности.

Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 511 | Нарушение авторских прав