 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Карта эпидобследования случаев поствакцинальных осложнений после иммунизации БЦЖ№___________
1. Город, район_______________________________________________________ год 200__________ 2. Окончательный диагноз ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3. Ф.И.О. _____________________________________________________________________________ 4. Дата рождения (день, месяц, год) _______________________________________________________ 5. Пол: 1. Мужской, 2. Женский (подчеркнуть). 6. Адрес ______________________________________________________________________________ 7. Наименование учреждения, проводившего прививку БЦЖ__________________________________ _______________________________________________________________________________________________ адрес, телефон, Ф.И.О. медицинской сестры, наличие допуска для проведения БЦЖ 8. Дата иммунизации ___________________________________________________________ ________ 9. Вид иммунизации: 1. Вакцинация 2. Ревакцинация (нужное подчеркнуть) 10. Серия, контрольный номер, срок годности _______________________________________________ 11. Страна, где произведена вакцина _______________________________________________________ 12. Местная реакция через: 1 месяц ________________________________________________________ 3 месяца ________________________________________________________ 12 месяцев _______________________________________________________ 13. Дата возникновения неадекватной реакции ______________________________________________ 14. Дата выявления неадекватной реакции __________________________________________________ 15. Изменения на месте прививки в момент первичного осмотра: а) язва (диаметр наибольшего размера) ____________________________________________ б) холодный абсцесс (диаметр наибольшего размера) ________________________________ со свищем, без свища (подчеркнуть) в) лимфаденит регионарных узлов (величина в мм): ______________________________ __ со свищем, без свища (подчеркнуть) г) рубец (диаметр наибольшего размера) __________________ мм. д) келоидные рубцы (диаметр наибольшего размера) _________________ мм. е) пигментное пятно (размер) ____________________ мм. ж) экзематизация кожи вокруг постпрививочного знака_______________________________ з) кальцинаты в регионарных лимфоузлах _________________________________________ и) остеит (уточните где) _________________________________________________________ к) генерализованная БЦЖ – инфекция _____________________________________________ 16. Нарушения общего состояния организма ребёнка: есть, нет (подчеркнуть), температурная реакция: есть, нет (подчеркнуть). 17. Наличие симптомов интоксикации: _____________________________________________________ 18. Туберкулиновая чувствительность на пробу Манту с 2 ТЕ. а) до вакцинации (если была поставлена): дата ____________, результат ________________ б) в момент обследования: дата ____________, результат _____________________________ 19. Контакт с больными туберкулезом 1. Да 2. Нет 20. Сопутствующие заболевания __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 21. Отягощённый постнатальный период: недоношенность, перинатальная энцефалопатия с выраженными клиническими проявлениями, анемия, септицемия и др. (подчеркните или дополните) _______________________________________________________________________________________ 22. Причина осложнения: нарушение техники введения вакцины, медицинские противопоказания, просроченный срок годности вакцины, несоблюдение интервала вакцинации и другие (подчеркните или дополните) _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 23. Мероприятия в отношении ребенка (виды лечения) ________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 24. Дата и результаты гистологического, цитологического и бактериологического исследования (в случае их проведения)____________________________________________________________________ 25. Дата заполнения карты ________________________________________________________________ 26. Дополнительные сведения: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Врач фтизиатр - педиатр__________________________________________________________________ Врач эпидемиолог _______________________________________________________________________ Примечание: *карта заполняется в двух экземплярах в каждом случае поствакцинальных осложнений на БЦЖ и направляется в Республиканскую туберкулезную больницу и территориальный Центр гигиены и эпидемиологии.
Приложение № 14 к Приказу Министерства здравоохранения и социальной защиты Приднестровской Молдавской Республики №_______ от «_____» ___________2004 г.
Дата добавления: 2015-09-03 | Просмотры: 731 | Нарушение авторских прав |