АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) - заболевание, характеризующееся глубокой панцитопенией и недостаточностью костномозгового кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга.

АА как нозологическая форма гетерогенна и объединяет апластические синдромы с различной этиологией и патогенетическими механизмами, но имеющие сходные клинические признаки, а также определенную морфологическую и гистологическую картину крови и костного мозга.

Начало учения об апластической анемии относится к 1888 г., когда P. Erlich впервые описал тяжелую форму панцитопении с бедным клеточными элементами костным мозгом. Термин АА был введен А. Шоффаром в 1904г.

Различают врожденную, например, анемия Фанкони и приобретенную апластическую анемию. Современная классификация приобретённых аплазий костного мозга выделяет так называемые идиопатические апластические анемии, когда установить причину заболевания не представляется возможным и апластические анемии с предполагаемым этиологическим фактором: ионизирующая радиация, токи высокой частоты, вибрация, горячий воздух, искусственное освещение; лекарственные (нестероидные противовоспалительные средства, противосудорожные препараты и др.) или токсические агенты (бензол и его призводные), а также, ассоциированные с вирусами (гепатита, парвовирусами, вирусом иммунного дефицита, вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусом) или клональными заболеваниями кроветворения (лейкозом, злокачественной лимфопролиферацией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией), а также вторичные аплазии, развившиеся на фоне солидных опухолей, аутоиммунных процессов (системная красная волчанка, эозинофильный фасциит и др.).

В основе развития АА лежат следующие патогенетические механизмы: функциональная или анатомическая дефектность стволовой клетки врожденного или приобретенного характера; изменение микроокружения стволовой клетки и опосредованное торможение или нарушение функции. Аутоиммунная агрессия по отношению к гемопоэзу играет важную роль в патогенезе заболевания. Данный путь повреждения костного мозга, по-видимому, может быть как первоначальным и ведущим механизмом развития апластических анемий, так и вторичным, развившимся в ответ на первоначальное повреждение стволовых клеток.

В настоящее время большинство исследователей ведущую роль в развитии костномозговой недостаточности при апластических анемиях отводят нарушению цитокиновой регуляции кроветворения. Активированные цитотоксические Т-лимфоциты, выявляемые в костном мозге и периферической крови больных продуцируют цитокины ИНФ-γ и ФНО-α, являющиеся ингибиторами нормального гемопоэза и подавляющие образование гемопоэтических колоний in vitro. Отмечено усиление продукции лимфоцитами периферической крови интерлейкина – 2 (ИЛ-2), цитокина, необходимого для активации пролиферации Т-лимфоидных клеток. Воздействие на клетки интерферона – γ (ИНФ-γ) и фактора некроза опухоли α (ФНО-α) вызывает уси­ление экспрессии на клеточной мембране Fas-рецептора, являющегося маркером апоптоза - общебиологического процесса запрограммиро­ванной клеточной смерти. Связывание Fas-рецептора с Fas-лигандом, вырабатываемым цитотоксическими Т-лимфоцитами и NK-клетками, приводит к индукции апоптоза в клетках-мишенях, то есть в клетках, экспрессирующих этот рецептор. Активация этих процессов приводит к нарушению жизнеспособности гемопоэтических клеток и создает возможность развития аплазии кроветворе­ния.

Первоначальный антигенный сигнал, приводящий к активации иммунной системы или срыву толерантности и аутоиммунной деструкции гемопоэза при апластических анемиях, как пра­вило, для большинства больных остается неиз­вестным.

Клиническая картина. Основные проявления АА обусловлены развитием трехростковой цитопении: анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении; гипоксией тканей и органов. Иногда болезнь начинается остро и очень быстро прогрессирует, почти не поддается никакой терапии, но чаще она начинается исподволь, больной адаптируется к анемии и обращается к врачу уже тогда, когда выраженность панцитопении значительная.

Анемический синдром проявляется снижением толерантности к обычной физической нагрузке; одышкой, тахикардией, неадекватных физической нагрузке; слабостью; головной болью; головокружением. Анемия у больных связана, как с нарушением образования эритроцитов, так и с кровотечениями.

Геморрагический синдром проявляется кровоподтеками, носовыми, десневыми кровотечениями, меноррагиями, гематурией, петехиальными высыпаниями различной локализации - на коже, слизистых, сетчатке глаза, ткани головного мозга.

Синдром инфекционных осложнений -от локальных воспалительных процессов (отит, ангины, пиелит и др.) до пневмонии и сепсиса различной этиологии. Поскольку при АА снижено количество гранулоцитов, а количество В- и Т-лимфоцитов остается нормальным, особенно в дебюте заболевания, то бактериальные инфекции встречаются значительно чаще вирусных.

Увеличение селезенки, печени и лимфоузлов при идиопатической форме болезни не наблюдается.

Диагностика. Исследование периферической крови выявляет сужение всех трех ростков гемопоэза (гранулоцитарного, эритроцитарного, мегакариоцитарного) – панцитопению, нормо- или гиперхромную анемию с выраженным анизоцитозом и тенденцией к макроцитозу, тромбоцитопению, лейкопению, абсолютную гранулоцитопению, относительный лимфоцитоз, увеличение СОЭ, у 2/3 больных АА отмечается ретикулоцитопения.

Выявление панцитопении в периферической крови служит показанием к стернальной пункции для исключения гемобластоза и витамин В12‑дефицитной анемии.

В стернальном пунктате имеет место уменьшение количества гранулоцитарных клеток, при этом выявляется относительный лимфоцитоз.

При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) – метод верификации диагноза - картина аплазии костного мозга: диффузное замещение костно-мозговых полостей жировой тканью с небольшими очагами кроветворных клеток, в ряде случаев отмечается полное исчезновение последних.

Биохимические исследования не играют какой-либо роли при диагностике АА, но важны для оценки состояния функции печени и почек.

Вирусологические исследования - определение наличия или отсутствия антител к цитомегаловирусной инфекции, а также на гепатиты А, В и С.

Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства: в первые месяцы удается выявить небольшое увеличение печени, повышение акустической плотности паренхимы и неоднородность ее эхоструктуры. При этом необходимо проведение комплекса исследований с целью исключения ряда заболеваний, при которых возможно развитие вторичной апластической анемии или синдрома аплазии кроветворения: системная красная волчанка и другие коллагенозы, миллиарный туберкулёз, хронический гепатит и другие вирусные инфекции, метастазирующие солидные опухоли, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, острый лейкоз, злокачественные лимфопролиферативные заболевания.

Основные критерии диагноза АА:

- трёхростковая цитопения: анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения;

- снижение клеточности костного мозга и отсутствие мегакариоцитов по данным пунктата костного мозга;

- аплазия костного мозга в биоптате подвздошной кости (преобладание жирового костного мозга над деятельным).

Диагноз АА устанавливается только после гистологического исследования костного мозга (трепанобиопсия).

Критерии тяжести апластической анемии (Михайлова Е.А, Устинова Е.Н., Клясова Г.А., 2008).

Нетяжелая АА: гранулоцитопения >0,5х10⁹.

Тяжелая АА: клетки нейтрофильного ряда<0,5х10⁹/л;

тромбоциты<20х10⁹/л;

ретикулоциты<1,0%.

Очень тяжелая АА: гранулоцитопения: менее 0,2х10⁹/л;

тромбоцитопения менее 20х10⁹/л.

Критерии полной ремиссии:

1) гемоглобин >100 г/л;

2) гранулоциты >1,5х10⁹/л;

3) тромбоциты >100,0х10⁹/л;

4) отсутствие потребности в заместительной терапии компонентами крови.

Частичная ремиссия:

1) гемоглобин >80 г/л;

2) гранулоциты >1,0х10⁹/л;

3) тромбоциты >20х10⁹/л;

4) исчезновение или значительное уменьшение зависимости от трансфузий компонентами крови.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 579 | Нарушение авторских прав