АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение. Основным направлением в терапии АА в настоящее время является иммуносупрессия как самостоятельный метод лечения

Основным направлением в терапии АА в настоящее время является иммуносупрессия как самостоятельный метод лечения, используемый с целью подавления функциональной активности определенных субпопуляций лимфоидных клеток, так и в сочетании с трансплантацией костного мозга, способствующей количественному восстановлению пула клеток-предшественниц нормального гемопоэза.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) проводится при наличии гистосовместимого донора молодым больным с тяжелой и очень тяжелой формой апластической анемии в сочетании с интенсивными режимами предтрансплантационной подготовки и посттрансплантационного ведения (циклоспорин А).

Для большинства взрослых больных АА терапией выбора является комбинированная иммуносупрессивная терапия, которая предполагает одновременное или последовательное применение нескольких методов иммуносупрессии. При этом ведущую роль в программах лечения АА играет антилимфоцитарный (или антитимоцитарный) глобулин.

Механизм действия антилимфоцитарного иммуноглобулина (АЛГ) неоднозначен. Считается, что основным и наиболее важным является его иммуносупрессивный эффект, обусловленный цитотоксическим действием, направленным против Т-лимфоцитов.

Вторым необходимым компонентом современных иммуносупрессивных программ при АА является циклоспорин А (СуА), обеспечивающий интенсивную и длительную иммуносупрессию. Механизм действия СуА связан с блокированием лимфоцитарной активности и подавлением иммунного ответа, реализуемого посредством ряда лимфокинов и в первую очередь ИЛ-2.

Спленэктомия или повторные курсы АЛГ включаются в программу лечения больных, не ответивших на предшествующую терапию. Возможно, что механизм влияния спленэктомии на течение анемии связан с тем, что в результате спленэктомии удаляется большая масса активированных лимфоидных клеток, участвующих в развитии АА.

Лимфоцитаферез проводится в случаях недостаточной эффективности иммуносупрессивной терапии (АЛГ, СуА, спленэктомия).

Кортикостероидные гормоны в современных программах лечения больных АА используются ограниченно: с целью уменьшения токсичности АЛГ, профилактики развития или лечения сывороточной болезни.

Поддерживающая терапия: компоненты крови (трансфузии эритроцитарной массы, тромбоцитов, свежезамороженной плазмы), плазмаферез, антибактериальная (цефалоспорины III-IV поколения), противогрибковая (амфотерицин В, каспофунгин), противовирусная терапия.

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии составляют обширную группу анемических состояний различной этиологии, общим признаком которых является преобладание кроверазрушения над кровообразованием. Гемолитической анемии свойственно укорочение продолжительности жизни эритроцитов. Гемолиз может происходить внутриклеточно или внутри сосудов. Усиленный гемолиз, независимо от его причины, характеризуется рядом общих признаков, основными из которых являются:

— развитие малокровия — для гемолитической анемии характерен регенераторный тип эритропоэза, что проявляется увеличением количества эритроидных клеток в костном мозге и повышением количества ретикулоцитов в периферической крови;

— желтуха за счет повышения уровня свободного билирубина в сыворотке крови;

— повышение концентрации билирубина в желчи как следствие избыточного поступления свободного билирубина в печень;

— гиперхолия кала и наличие уробилина в моче как результат по­вышенного поступления уробилиногена в кишечник;

— появление гемосидерина или же неизмененного гемоглобина в моче при внутрисосудистом гемолизе.

Различают врожденные (наследственные) и приобретенные гемолитические анемии. Врожденные гемолитические анемии - следствие различных генетических дефектов в эритроцитах, которые в результате становятся нестабильными и функционально неполноценными.

Классификация гемолитических анемий (Идельсон Л. И., 1974)

Наследственные гемолитические анемии:

1. Связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз, овалоцитоз, стоматоцитоз).

2. Связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, пируваткиназа, глутатионре-дуктаза и др.).

3. Связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия, носительство аномального гемоглобина).

Приобретенные гемолитические анемии, связанные с воздействием различных факторов, способствующих разрушению эритроцитов:

1. Связанные с воздействием антител к эритроцитам и эритроидным клеткам костного мозга.

2. Связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов (болезнь Маркиафавы-Микели).

3. Связанные с повреждением оболочки эритроцитов (протезы клапанов сердца).

4. Обусловленные хроническим повреждением эритроцитов (гемолитические яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты).

5. Связанные с недостатком витамина Е.

6. Связанные с воздействием паразитов (малярия).

7. По характеру патологии, являющейся причиной гемолиза, микросфероцитарная, овалосфероцитарная анемия и т. д.

8. Ферментопатии.

СЕРПОВИДНО-КЛЕТОЧНАЯ АНЕМИЯ (ГЕМОГЛОБИНОЗ S)

Это форма гемоглобиноза, характерной особенностью которого является наличие валина в шестом положении р-цепи глобина вместо глугаминовой кислоты (HbS). Возникновение серповидных эритроцитов является следствием нарушения структуры гемоглобина, отдавшего кислород. Установлено, что растворимость HbS при отдаче кислорода уменьшается в 100 раз, что приводит к образованию геля, а эритроциты принимают форму серпа или молодого месяца. Деформированные и удлиненные эритроциты ригидны, их мембрана повреждается. Серповидные эритроциты подвергаются фагоцитозу клетками ретикуло - гистиоцитарной системы и разрушению (гемолизу). Вследствие того, что деформированные эритроциты не обладают нормальной пластичностью, они закупоривают мелкие кровеносные сосуды, что создает условия для развития ишемии и некрозов. Наибольшая вероятность закупорки мелких сосудов возникает в тех случаях, когда условия кровотока и низкое напряжение кислорода способствуют образованию серповидных эритроцитов. Такими местами чаще всего являются селезенка и костный мозг. Не исключено поражение любого участка сосудистой системы. Гемолитическая анемия развивается у лиц, гомозиготных по HbS (S-S).

Этот вид малокровия чаще встречается в странах малярийного пояса (Центральная Африка). Заболевание проявляется через несколько месяцев после рождения. Первые признаки гемолитической анемии переносятся обычно легко. Течение болезни хроническое и характеризуется повторными гемолитическими кризами, определяющими ее тяжесть и особенности. По классификации ВОЗ (1974), различают следующие виды кризов: болевые, гипергемолитические, апластические и секвестрационные. Возникновение криза чаще всего обусловлено инфекцией или переохлаждением. Провоцирующим моментом может быть кислородное голодание. Причиной возникновения боли при гемолитическом кризе является закупорка мелких сосудов серповидно - клеточными эритроцитами. Боли могут возникать в позвоночнике, конечностях, животе, других участках тела. Описаны случаи асептического некроза головки бедренной кости.

Резко выраженный гемолиз в период криза может стать причиной развития апластического состояния кроветворения. Иногда криз при этом виде малокровия сопровождается значительным депонированием эритроцитов во внутренних органах без их разрушения, что сопровождается коллапсом. Этот вид криза получил название секвестрационного.

При обследовании таких больных, кроме гематологических изменений, обращает на себя внимание высокий непропорциональный рост: короткий торс и удлиненные конечности; башенный череп, измененные зубы, инфантилизм. Для этого вида малокровия характерны также трофические язвы голеней как следствие закупорки мелких сосудов нижних конечностей, желчнокаменная болезнь, фиброзные изменения в печени, селезенке, миокарде.

Большинство больных серповидно-клеточной анемией умирает в детском возрасте. Гетерозиготные формы клинически почти не проявляются. Симптомы болезни обнаруживаются при выраженной гипоксии (тяжелая пневмония, полеты на негерметизированных самолетах, подводное плавание).

Лечение больных серповидно-клеточной анемией по своей сути носит симптоматический характер и в период обострения направлено на уменьшение проявлений криза, тромбоза. Кроме обезболивающих препаратов важное значение приобретает адекватное обеспечение больною жидкостью. Установлено, что гемодилюция уменьшает возможность образования серповидных эритроцитов. Используют внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора микозы, низкомолекулярного декстрана. Показаны вливание взвеси эритроцитов, оксигенотерапия, а при наличии инфекции — антибиотики. Могут быть рекомендованы частичные заменные переливания крови, особенно при подготовке к оперативным вмешательствам.

В период ремиссии больные нуждаются в приеме фолиевой кислоты, так как хронический гемолиз повышает потребность в ней, важна также профилактика различных инфекций.

ТАЛАССЕМИЯ

(слово «талассемия» дословно означает «анемия морского побережья», так как распространена она в основном в странах побережья Средиземного и Черного морей. Различают α- и β-талассемию, а также талассемию, обусловленную структурными нарушениями гемоглобина (Токарев Ю. Н., 1985). В норме синтез цепей глобина сбалансирован. Количество α- и не α -цепей одинаково. Нарушение синтеза одной из них приводит к нарушению баланса. Цепь глобина, которая избыточно продуцируется, откладывается в эритроцитах, что ведет к повреждению мембраны и ускоренному их разрушению.

Гомозиготная форма В-талассемии (большая талассемия, болезнь Кули, мишеневидно-клеточная, или дрепаноцитарная, анемия) описана в 1925 г. Кули и Ли. При этой форме аномалии В-цепь глобина вообще не производится. Повышается уровень HbF. Заболевание проявляется уже в первый год жизни ребенка.

Клинические проявления талассемии весьма характерны. Обычно дети отстают в физическом развитии. Кожа бледная с выраженным желтушным окрашиванием. Характерны гепато- и спленомегалия, выраженная гипохромная анемия. Среди эритроцитов преобладают микросфероциты с повышенной осмотической резистентностью. Отмечается раздражение эритроидного ростка костного мозга. При этой форме гемолитической анемии отмечаются аномалии в развитии скелета: мон­голоидные черты лица, башенный череп, утолщение губчатого слоя костей свода черепа, поперечная исчерченность на наружной пластинке лобной и теменной костей.

Продолжительность жизни таких больных составляет обычно 5-8 лет. Диагноз гомозиготной формы β-талассемии подтверждается выявлением повышенного содержания фетального гемоглобина.

Проявления гемолитической анемии при гетерозиготной β-талассемии чаще всего выражены не столь резко. Диагноз ее подтверждается повышенным содержанием НbА2.

α - талассемия. Синтез α-цепи глобина контролируется двумя парами генов, поэтому возможны различные варианты этой формы гемолитической анемии. Гомозиготная форма а-талассемии характеризуются полным отсутствием а-цепи. У плода не синтезируется фегальный гемоглобин, он погибает внутриутробно при явлениях водянки. Клинические проявления гетерозиготной формы а-талассемии сходны с таковыми при гетерозиготной форме В-талассемии. Отмечается умеренное малокровие с мишеневидными эритроцитами и базофильной пунктацией. Однако при а-талассемии не увеличивается содержание ни фетального, ни А2-гемоглобина. Обычно по этим критериям и диагностируется а-талассемия.

Одним из вариантов а-талассемии является гемоглобиноз Н. НbН состоит из 4 В-цепей. Он нестоек, что приводит к развитию выраженной гемолитической анемии. Эритроциты мишеневидные с базофильной пунктацией. В отличие от других форм талассемии, при гемоглобинозе Н в эритроцитах при инкубации с крезиловым ярким голубым выявляются мелкие включения, представляющие собой выпавший в осадок НbН.

Лечение. Главной опасностью для больных талассемией являются инфекция и малокровие. Такие дети нуждаются в полноценном питании, назначении фолиевой кислоты. По показаниям (Нb ниже 70 г/л) назначают вливание взвеси эритроцитов. Следует избегать дополнительных назначений железа. При явлениях гиперспленизма положительный результат может дать спленэктомия. При гемоглобинозе Н не следует назначать сульфаниламиды, так как они вызывают осаждение НbН.

МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

(БОЛЕЗНЬ МИНКОВСКОГО-ШОФФАРА)

Микроцитарная гемолитическая анемия относится к наследственным заболеваниям. Наследуется по аутосомно-доминантному типу. Сущность патологического процесса заключается в дефекте структуры мембраны эритроцитов. В эксперименте на мышах показано, что при наследственном микросфероцитозе отсутствует белок мембраны эритроцитов спектрин. Костный мозг при этом продуцирует неполноценные эритроциты, отличающиеся от нормальных тем, что они меньшего диаметра и имеют форму не двояковогнутой, а двояковыпуклой линзы, вследствие чего и названы микросфероцитами. При этом объем эритроцитов остается в пределах нормальных колебаний, и анемия, являясь по существу сфероцитарной, микроцитарной не является. Название же «микросфероцитарная» отражает тот факт, что за счет изменения формы и уменьшения диаметра эритроцитов в мазке крови они выглядят аналогично микроцитам. Аппаратный же анализ показывает нормальные параметры красных клеток крови.

Мембрана таких эритроцитов обладает повышенной проницаемостью для ионов натрия. Это приводит к их набуханию. Сферическая форма и особенности структуры белка мембраны эритроцитов нарушают их способность проходить узкие места кровотока без повреждений и разрушения. Основным местом гемолиза является селезенка, исследования показали, что продолжительность жизни эритроцитов у таких больных составляет 8-15 дней вместо 90-120 у здоровых людей.

Первые признаки заболевания могут проявиться в детском возрасте, но чаще — в юношеском и зрелом. В течение длительного времени единственным признаком болезни является желтушное окрашивание склер и кожи. Течение волнообразное. Причиной усиления гемолиза и, соответственно, ухудшения состояния чаще всего являются инфекция, переохлаждение, беременность. Развивается слабость, появляются одышка и учащенное сердцебиение при физической нагрузке. Степень интенсивности желтухи может быть различной: от незначительной до резко выраженной. С каждым обострением желтушность усиливается. На фоне хронической интоксикации и гипоксии тканей могут наблюдаться отставание в росте и физическом развитии, снижение толерантности к физическим нагрузкам. У больных возможны скелетные аномалии в виде высоко стоящего твердого нёба («готическое нёбо») и др.

Следует иметь в виду, что течение этого вида гемолитической анемии может осложняться желчнокаменной болезнью вследствие образования желчных камней. В таких случаях возможно появление болевых приступов в правом подреберье. Интенсивность желтухи усиливается за счет присоединения обтурационного механизма. Характерным признаком заболевания является увеличение селезенки, а в дальнейшем и печени. Селезенка может увеличиваться до значительных размеров, что обусловлено усиленным гемолизом в ней эритроцитов.

В период обострения в моче повышается содержание уробилина, а в кале — стеркобилина. Содержание эритроцитов и уровень гемоглобина в период ремиссии может быть в норме, а в период усиления гемолиза развивается малокровие. Обращает на себя внимание наличие в периферической крови эритроцитов меньшего диаметра при сохранении или даже увеличении их объема. Сфероциты интенсивно окрашены и не имеют просветления в центре. Такие эритроциты обладают пониженной осмотической стойкостью. Гемолиз их может начинаться при концентрации натрия хлорида 0,60-0,70 % вместо 0,44-0,46 % в норме. Понижена и их резистентность. Как и для любой другой формы гемолитической анемии, характерно повышение количества ретикулоцитов, что свидетельствует об ускоренном их вымывании из костного мозга. Количество лейкоцитов как правило, не изменяется. В костном мозге наблюдается выраженная гиперплазия эритроидных клеток. Их количество может повышаться до 30-50% вместо 15-25% в норме.

Лечение. При стабильном течении, когда заболевание проявляется слабо выраженной желтушной окраской кожи, при хорошем самочувствии и отсутствии признаков анемии каких-либо особых методов лечения не требуется. При частых гемолитических кризах, сопровождающихся развитием анемии и осложнениями (желчнокаменная болезнь, инфаркт селезенки), показана спленэктомия. После спленэктомии исчезает желтуха, нормализуются уровень гемоглобина и количество эритроцитов, снижается количество ретикулоцитов, улучшается функция печени, содержание билирубина в сыворотке крови снижается до нормальных показателей. Однако характер эритропоэза не изменяется. Остаются микросфероцитоз и пониженная осмотическая стойкость эритроцитов. Улучшение состояния достигается лишь за счет удаления органа, где совершается наиболее интенсивный гемолиз эритроцитов, что приводит к увеличению продолжительности их жизни.

ФЕРМЕНТОПАТИИ

Одной из наиболее распространенных форм ферментопатии эритроцитов является наследственная гемолитическая анемия, развивающаяся вследствие дефицита активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). Это заболевание встречается у жителей побережья Средиземного моря, в Азербайджане, Дагестане и Средней Азии. Наследование дефицита этого активного в эритроцитах фермента сцеплено с X-хромосомой.

В большинстве случаев дефицит активности Г-6-ФДГ без провокации ничем не проявляется. Гемолитический криз может возникнуть при приеме некоторых лекарств. Их насчитывается около 40. Это сульфаниламиды, противомалярийные препараты, нитрофураны, тубазид, фтивазид, ПАСК, левомицетин. У некоторых лиц гемолитический криз возникает после приема в пищу конских бобов (viciafava), в связи с чем это заболевание известно под названием «фавизм».

Причиной гемолитического действия перечисленных препаратов является нарушение процесса восстановления глутатиона. Предполагается, что общим для этих лекарственных препаратов может быть на­личие фенольной группы, обладающей высокой окислительной способностью. Гемолитический криз возникает тогда, когда система восстановления глутатиона не в состоянии нейтрализовать избыток образовавшихся комплексов и окисленного глутатиона. При дефиците активности Г-6-ФДГ нарушается процесс восстановления глутатиона, что обусловливает окисление гемоглобина и приводит к потере гема и молекулы гемоглобина, выпадению в осадок цепей глобина.

Клинические проявления болезни возникают на 2-3-и сутки после приема лекарств или применения в пищу конских бобов. Степень гемолиза зависит от принятой дозы лекарства и продолжительности его применения. Начальные проявления гемолиза могут быть нерезко выраженными и проявляться легкой желтухой и темной мочой. В тяжелых случаях развивается выраженный гемолитический криз: развивается малокровие, может повышаться температура тела, возникает одышка, снижается артериальное давление. Диагностика заболелевания основывается на определении активности Г-6-ФДГ.

Лечение дефицита Г-6-ФДГ зависит от признаков гемолиза. При нерезкой их выраженности целесообразно назначение рибофлавина по 0,015 г 2-3 раза в день, ксилита по 5-10 г 3 раза в день, так как они пособствуют увеличению концентрации восстановленного глутатиона н эритроцитах (Идельсон И. Л., 1985). При резко выраженном гемолитическом кризе проводятся мероприятия для профилактики острой почечной недостаточности (ОПН): введение растворов натрия гидрокарбоната, эуфиллина, глюкозы, мочегонных средств. При нарастании почечной недостаточности показан гемодиализ. Прогноз при гемоли­тическом кризе зависит от быстроты отмены лекарственных препаратов, послуживших причиной развития криза.

Гемолитическая болезнь новорожденных, или эритробластоз плода, развивается вследствие несовместимости крови матери и плода по резус-фактору. Подобная несовместимость возникает в тех случаях, когда у резус-отрицательной матери плод резус-положительный. Через плаценту Rh-фактор плода проникает в организм матери, у которой в результате образуются резус-АТ. Антитела, попадая в кровоток плода, обусловливают развитие гемолиза. Во время родов, когда нарушается целостность плацентарного барьера, в кровь ребенка поступает значительное количество резус-АТ, что ведет к усилению гемолиза.

Различают три клинические формы гемолитической болезни новорожденных: анемическая, желтушная и отечная. При анемической форме желтуха едва заметна. Выявляются малокровие, ретикулоцитоз. Вторая форма характеризуется не только наличием малокровия, но и выраженной желтухой, которая на 4-6-й день может усиливаться. Развиваются симптомы билирубиновой интоксикации: ригидность затылочных мышц, судороги. Наиболее тяжело протекает отечная форма. Беременность в таких случаях заканчивается преждевременно; плод, как правило, нежизнеспособен.

Лечение гемолитической анемии новорожденных является сложной задачей. Основной метод лечения — заменное переливание крови.

Так как эта процедура сопряжена с возможностью ряда осложнение, то к ней прибегают в случаях резкого повышения уровня непрямого билирубина (по данным Л. И. Идельсона, до 250-300 мкмоль/л). При нетяжелых формах гемолитической болезни рекомендуется прием фенобарбитала в дозе 4 мг/кг в сутки, который активизирует фермент глюкуронилтрансферазу.

Для профилактики резус-иммунизации используют антирезусный иммуноглобулин.

Следует помнить, что единственно возможным радикальным способом терапии наследственных гемолитических анемий является трансплантация костного мозга.

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Аутоиммунные гемолитические анемии по своей природе могут быть идиопатическими, т. е. с невыясненной этиологией, и симптоматическими. К заболеваниям, при которых чаще всего развивается этот вид малокровия, в первую очередь, относятся те, течение которых сопровождается поражением лимфоидной ткани: хронический лимфолейкоз, лимфогранулематоз, острый лейкоз, миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, а также системные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), хронические инфекции, злокачественные новообразования. Развитие аутоиммунной гемолитической анемии обусловлено исходным нарушением иммунного статуса, детерминации антигенных структур. При этих состояниях в организме больного синтезируются антитела против собственных, в сущности, неизмененных эритроцитов.

На основании серологических исследований различают 5 видов аутоиммунных гемолитических анемий:

– аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых агглютининов;

– аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами;

– аутоиммунная гемолитическая анемия с полными Холодовыми агглютининами;

– аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными гемолизинами;

– аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами.

Аутоиммунные гемолитические анемии могут начинаться как постепенно, так и с выраженных проявлений гемолиза. Больные жалуются на различной выраженности слабость и желтуху, одышку и сердцебиние при физической нагрузке. Из объективных данных обращает на себя внимание наличие увеличенной селезенки.

Диагностика этого вида анемии подтверждается выявлением неполных тепловых агглютининов с помощью пробы Кумбса. Антисыворотки, полученная путем иммунизации кроликов γ-глобулином сыворотки человека, вызывает агглютинацию эритроцитов, содержащих на своей поверхности неполные AT. Фиксированные на эритроцитах неполные определяют прямой антиглобулиновой пробой. Следует отметить, что в некоторых случаях отрицательная проба Кумбса не исключает наличия аутоиммунной гемолитической анемии. Это возможно при низком титре AT или же на высоте гемолиза, когда преобладающее количество эритроцитов, содержащих агглютинины, разрушено. В большинстве случаев антитела относятся к классу IgG.

Основным методом лечения этого вида гемолитической анемии является применение стероидных гормонов надпочечников. Начальная доза преднизолона 40-60 мг. Сроки снижения дозы гормонов определяются временем повышения или нормализации показателей эритроцитов и гемоглобина. При неэффективности лечения стероида­ми можно использовать препараты иммуносупрессивного действия: имуран или циклофосфан.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами также может начинаться остро или постепенно. Уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л. Характерной особенностью гемолизиновой формы гемолитической анемии является выделение черной мочи, в которой обнаруживается большое количество белка. У некоторых больных в моче выявляется гемосидерин. Обращает на себя внимание наличие лейкоцитоза со сдвигом в формуле влево.

Этот вид гемолитической анемии необходимо дифференцировать от пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ). Для гемолизиноной анемии характерно выявление гемолизинов. Имеет также значение реакция на применение стероидных гормонов. При этой форме анемии преднизолон обычно дает хороший эффект, тогда как при ПНГ его применение неэффективно.

Аутоиммунная гемолитическая анемия сполными холодовыми агглютининами развивается вследствие повышения титра холодовых AT. Течение заболевания хроническое. Проявляется чаще в зимние месяцы. Больные плохо переносят холод. Как правило, после переохлаждения появляются слабость, умеренная желтуха за счет непрямого билирубина, а также умеренная анемия. У таких больных часто выявляется синдром Рейно. Характерным признаком этого вида малокровия является агглютинация эритроцитов при взятии крови на исследование. Диагноз подтверждается обнаружением высокого титра полных холодовых антител, которые относятся к IgM.

Для лечения используют глюкокортикоиды, иммунодепрессанты. Спленэктомия неэффективна. Положительные результаты наблюдаются при применении плазмафереза. Следует помнить, что извлеченную кровь необходимо подогревать, чтобы избежать гемагглютинации.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия развивается вследствие образования в крови двухфазных гемолизинов. Чаще развивается у лиц, страдающих сифилисом или вирусной инфекцией. Встречается относительно редко. Вскоре после охлаждения появляются боли в спине, ногах, головная боль, озноб, повышается температура тела, может возникать тошнота и рвота. В дальнейшем развиваются желтуха и малокровие, которое при частых кризах может быть значительным. Моча темного цвета, содержит белок, проба на скрытую кровь положительна (Идельсон Л. И., 1985). Диагноз подтверждается обнаружением двухфазных гемолизинов. Они относятся к классу IgG.

В терапии определяющее значение имеет лечение основного заболевания.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ НОЧНАЯ ГЕМОГЛОБИНУРИЯ

(БОЛЕЗНЬ МАРКИАФАВЫ-МИКЕЛИ)

Болезнь Маркиафавы-Микели — относительно редкая форма приобретенной гемолитической анемии.

Этиология. Клональное заболевание, причиной которого явля­ется мутация в гене PIG, располагающемся на Х-хромосоме. В резуль­тате мутации у больных теряется способность продуцировать глико-зилфосфатидилинозитольный якорь на мембране клеток и снижается экспрессия GPI-связанных инактивирующих комплемент белков, вследствие чего увеличивается чувствительность клеток к комплементу. Характерной особенностью таких эритроцитов является повышенная чувствительность к изменению рН среды в кислую сторону, прокоагулянтам, пропердину и комплементу. Указанные особенности обусловлены, очевидно, нарушением структуры мембраны эритроцита. Процесс гемолиза приобретает постоянный характер, но особенно активизируется в ночные часы, для которых свойственна и активация прокоагулянтов, и сдвиг рН в кислую сторону. Этим и объясняется ночная гемоглобинурия. Исследования показали, что дефект в строении мембраны имеет место не только у эритроцитов, но и у лейкоцитов и тромбоцитов, что и обусловливает снижение их количества. Несмотря на пониженное количество тромбоцитов, течение заболевания может осложняться тромбозами. Состояние гиперкоагуляции определяется эритроцитарным тромбопластином, попадающим в ток крови при массивном разрушении эритроцитов. Гемолизу подвергаются в основном ретикулоциты, богатые прокоагулянтами.

Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно. Появляются слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, головные боли. Эти жалобы отражают наличие анемии. Анемические жалобы сочетаются с появлением желтухи. Течение заболения хроническое. Более демонстративными являются гемолитические кризы. В период криза ухудшается общее состояние, в основном за счет нарастания малокровия. Уровень гемоглобина может снижаться на 30-50 г/л. Анемия нормохромная. Криз может сопровождаться болями в животе, тошнотой и рвотой. Боли в животе, по-видимому, обусловлены тромбозом мелких мезентериальных сосудов. Характерны также повышение температуры тела, выделение темной мочи, особенно по утрам. В моче определяются гемосидерин и свободный гемоглобин. На высоте криза выявляются протеинурия, положительная реакция Грегерсена, кровяной детрит. Протеинурия обусловлена гемоглобинурией. Могут быть боли в пояснице вследствие закупорки почечных канальцев. При нерезко выраженном гемолизе гемоглобинурия не развивается. Количество лейкоцитои и тромбоцитов снижено. При исследовании костного мозга обращает на себя внимание раздражение эритроидного ростка. Значительного повышения количества ретикулоцитов не наблюдается.

Гемоглобинурийные кризы сменяются относительно спокойным состоянием, при котором уменьшается степень гемолиза. Однако полного восстановления картины периферической крови, как правило, не происходит. Уровень гемоглобина у таких больных, даже в период ремиссии, редко превышает 100 г/л. Низкое содержание гемоглобина и сочетании с гипербилирубинемией за счет свободного билирубина подтверждает постоянный характер разрушения патологического клона эритроцитов. С течением времени увеличиваются печень и селезенка. Возможны осложнения в виде желчнокаменной болезни и трофических язв голени.

Диагностика болезни Маркиафава-Микели основывается на наличии характерной клинической картины заболевания и результатах тестов на повышенную чувствительность эритроцитов к компле­менту в оптимальных для активизации последнего условиях. Это тест Хема (сыворотка донора как источник комплемента + эритроциты больного при рН 6,4), сахарозная проба (с добавлением сахарозы). Более точным анализом является исследование с моноклональными антителами к GPI-якорным белкам на поверхности клеток крови.

Лечение. Патогенетического метода лечения ПНГ нет. В основе печения лежит вливание отмытых эритроцитов. Вливанием свежей крови или концентрированных эритроцитов можно спровоцировать гемолитический криз, причиной которого является высокая чувствительность эритроцитов больного к белку пропердину. Вливание взвеси эритроцитов, хранившейся более 7 дней, т. е. с разрушенным пропердином, уступает по эффективности применению отмытых эритроцитов. Для профилактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты. Применение стероидов не влияет на течение заболевания.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ВЛИВАНИЕМ НЕСОВМЕСТИМОЙ ПО ГРУППЕ ИЛИ Rh-ФАКТОРУ КРОВИ

При вливании крови, несовместимой по группе или резус-фактору, клинические проявления развиваются либо сразу после введения небольших количеств несовместимой крови, либо в ближайшее время после окончания процедуры. В клинической картине можно выделить 4 периода:

— гемотрансфузионный шок;

— период олиго- или анурии, т. е. острая почечная недостаточность (ОПН);

— период восстановления диуреза;

— период выздоровления.

— Гемотрансфузионный шок характеризуется появлением болей в пояснице, падением артериального давления, тахикардией, нарушением дыхания. При отсутствии адекватного лечения заканчивается гибелью пострадавшего. При аутопсии выявляется скопление гемолизирован-ных эритроцитов и свободного гемоглобина в просветах сосудов пече­ни, легких, сердца и почечных канальцах в виде аморфных и зернистых масс.

Второй период проявляется резким уменьшением или полным отсутствием выделяемой мочи, нарастанием азотемии, резким ухудшением общего состояния.

Неотложные мероприятия и последующее лечение должны начи­наться как можно раньше. На первых этапах это массивное заменное переливание одногрупповой совместимой крови и противошоковые мероприятия с присоединением в дальнейшем гемодиализа.

ТОКСИЧЕСКАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ

К гемолитическим ядам относятся мышьяковистый водород, сапонины, свинец, фенилгидразин, змеиный и пчелиный яды, амилнитрит и т. д. Механизмы гемолиза различны. При отравлении финилгидразином, мышьяковистым водородом, змеиным ядом происходит в основном внутрисосудистый гемолиз, в то время как при отравлении солями свинца — преимущественно внутриклеточный гемолиз. Клиническая картина отравления обусловлена характером гемолитического яда. Общим для всех отравлений данного вида является поражение почек: развитие олигурии, анурии, азотемии, т.е. картины острой почечной недостаточности. Степень ее тяжести определяется количеством принятого яда.

Первая помощь при отравлении гемолитическими ядами зависит от характера отравления. При укусе змеи - это введение специфических противозмеиных сывороток, при отравлении гидразинами - введение пиридоксина, при отравлении мышьяком - специфического антидота.

Мероприятия по облегчению ОПН аналогичны тем, что перечислены при вливании крови, несовместимой по группе или резус-фактору.

Студент должен знать:

- Определение гемолитических и апластической анемий.

- Этиология и патогенез гемолитических и апластической анемий.

- Понятие о внутрисосудистом и внесосудистом гемолизе. Причины, основные механизмы их формирования.

- Классификация гемолитических и апластической анемий.

- Диагностические критерии (анамнестические, клинические, лабораторные) врожденных и приобретенных гемолитических и апластической анемий.

- Диагностические критерии наследственного микросфероцитоза, аутоиммунных гемолитических анемий, пароксизмальной ночной гемоглобуинурии.

- Дифференциальная диагностика гемолитических анемий с железодефицитной, В12-

- дефицитной, апластической анемиями по клиническим и лабораторно-инструментальным критериям. Принципы дифференциального диагноза по ведущему синдрому (анемии с учетом цветового показателя, желтухи).

- Принципы лечения гемолитических и апластической анемий. Показания для спленэктомии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

- Уметь выделить гемолитический, геморрагический, общеанемический, инфекционно – септических осложнений синдром, диагностические критерии гемолитических и апластической анемий.

- Уметь провести дифференциальный диагноз с другими видами анемий.

- Уметь составить план обследования пациента с подозрением на гемолитические и апластическую анемию.

- Уметь оценить результаты лабораторных (общий анализ крови, мазок крови, анализ мочи на уробилин и билирубин, биохимические показатели крови), миелограммы, трепанобиопсии и инструментальных методов исследования (УЗИ брюшной полости).

- Составить план лечения при гемолитических и апластической анемий. Уметь выписать рецепты: преднизолон, гепарин, варфарин, сорбифер-дурулес, феррум-лек.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 576 | Нарушение авторских прав