АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Лечение псориаза

Поскольку, излечение псориаза не является осуществимой задачей, главной целью лечения этого заболевания является достижение такого состояния, которое приемлемо для конкретного больного.

Исходя из патогенеза псориаза, его лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительного процесса, ингибирование пролиферации эпителиоцитов и нормализацию их дифференцировки.

В настоящее время существует много разных методов и средств для лечения псориаза. Испытанные средства давно пользуются популярностью, инновационные разработки только заслуживают признания, но на некоторые из них следует обратить внимание. Постараемся дать исчерпывающую информацию как о тех, так и о других.

Для начала важно отметить, что, подбирая противопсориатическую терапию, надо исходить из распространенности кожных поражений, стадии заболевания, тяжести процесса, возраста и пола больного, наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу терапии или лекарственному средству.

Лечение должна быть комплексным для увеличения числа мишеней с целью достижения максимального терапевтического результата.

Комплексное лечение больных включает общую и местную терапию, физиотерапию с учетом стадии заболевания, тяжести клинических проявлений, особенностей локализации кожного процесса и сезонности.

При неизвестной этиологии лечащему врачу остается исходить из относительно известного патогенеза и симптоматики, которые и будут определять направленность терапевтического воздействия. Однако нельзя допускать и полипрагмазии. Важно исходить из полезности и безопасности терапии, чтобы не привести к снижению качества лечения и повышению риска осложнений от применяемых медикаментов.

Местная лекарственная терапия псориаза позволяет достичь уменьшения воспалительных явлений, инфильтрации и шелушения кожи. Используются средства, содержащие серу (2–10%), салициловую кислоту (2–5%), мочевину (5–10%), нафталан, деготь и топические глюкокортикостероиды. В зависимости от вида высыпаний и их локализации лекарственные средства могут быть представлены кремами, мазями, аэрозолями, лосьонами, шампунями и др.

В прогрессирующей стадии псориаза наружно традиционно применяется 1–2% салициловая мазь или крем и местные глюкокортикостероиды. При рецидивах и выраженном воспалении применяют фторированные глюкокортикостероиды, обладающие более сильным действием, в частности бетаметазон, либо негалогенизированные глюкокортикоиды (гидрокортизона бутират или метилпреднизолон). Но применение сильных глюкокортикостероидов всегда сопряжено с повышенным риском осложнений и синдрома отмены, выражающемся в обострении процесса. В связи с этим наименее предпочтительно применение фторированных глюкокортикостероидов. Длительный и бесконтрольный прием этих препаратов ведет к атрофии кожи, гипертрихозу, развитию системных побочных эффектов и т.д.

Неплохие результаты показывают препараты, активным компонентом которых является кальципотриол – синтетический аналог метаболита витамина D3. Он дает эффект, сопоставимый с действием глюкокортикостероидов, но при этом не вызывает атрофии кожи и не приводит к развитию синдрома отмены, обеспечивая стойкий эффект после прекращения приема препарата. Тем не менее кальципотриол почти всегда приводит к возникновению чувства жжения и раздражения в местах нанесения препарата, поэтому его целесообразно на первом этапе терапии комбинировать с глюкокортикостероидами. Такое сочетание представляет собой начальное звено последовательной комбинированной терапии. Следующее звено позиционирует кальципотриол без кортикостероидного компонента. Рекомендуемая схема терапии весьма логична. На первом этапе, который составляет 2–4 нед, в момент обострения пациент пользуется кальципотриолом с глюкокортикостероидом, а в момент выхода в ремиссию либо при отсутствии выраженного воспалительного процесса применяет препарат, не содержащий гормональную добавку. Оба препарата применяют 1 раз в сутки.

Широкое применение в лечении псориаза имеют препараты дегтя и нафталана в связи со своей эффективностью и безопасностью при длительном использовании и невысокими фармакоэкономическими показателями.

Однако у препаратов на основе дегтя есть ряд ограничений. Их не следует использовать в прогрессирующей стадии процесса и на обширных участках кожного покрова, поскольку они могут вызывать обострение псориаза; также препараты на основе дегтя и нафталана могут приводить к осложнениям хронических процессов выделительной системы.

Наиболее оптимальным является вариант чередования местных препаратов, так как кожа имеет свойство постепенно привыкать к топическим медикаментам и длительно используемые средства со временем теряют свою эффективность.

Не следует забывать и об уходе за кожей пациента. Целесообразно использовать специализированные средства по уходу за больной кожей. Необходимо ежедневно использовать увлажняющие средства, особенно после водных процедур. Это позволяет компенсировать нарушения гидролипидной мантии кожи, тем самым предотвращая ее обезвоживание. Частота использования смягчающих средств зависит от потребности кожи (минимум 1 раз в сутки). Приоритет следует отдать линиям лечебной косметики, созданным для ухода за чувствительной атопичной кожей, а также средствам, содержащим салицилат (2%) и мочевину (2–10%).

Внутреннее лечение прогрессирующей стадии псориаза также следует начать с внутримышечного введения антигистаминных препаратов 2-го или 3-го поколения. Особенно это касается пациентов, имеющих предрасположенность к аллергическим реакциям. Кроме того, назначают 30% тиосульфат натрия внутривенно по 3–10 мл ежедневно (№10), или 5% раствор унитиола (3–10 мл через день, №5), или 10% раствор кальция хлорида 5–10 мл в/в ежедневно (№4–5). Одномоментно назначают седативные препараты, проводят витаминотерапию: курс инъекций витаминов группы В, фолиевая кислота, витамины С, А, Е, D.

Особое внимание следует уделить инфликсимабу. Поскольку аутоиммунную теорию псориатического процесса никто не отменял, этот иммунодепрессант следует признать одним из лучших при артропатическом псориазе. Инфликсимаб вводится в/в, разовая доза составляет 3–5 мг/кг, длительность приема определяется тяжестью процесса.

Кроме того, при тяжелых формах псориаза используют цитостатики, в частности метотрексат и азатиоприн.

Весьма интересным является взаимодействие метотрексата и инфликсимаба. Известно, что при назначении метотрексата концентрация инфликсимаба в плазме крови повышается, а скорость образования антител к нему снижается. Это свойство может оказаться выгодным с точки зрения фармакоэкономики.

Из других средств, имеющих характер "тяжелой артиллерии", следует упомянуть об ароматических ретиноидах (ацитретин и циклоспорин А). Они могут быть эффективны при пустулезном псориазе.

Широкое распространение получил такой метод терапии, как ПУВА-терапия. Он основан на сочетании ультрафиолетового облучения (УФО) в спектре 320–390 нм и метоксалена (0,3–0,6 мг/кг метоксалена принимают однократно за 1 ч до облучения). Ритм облучения – 2–4 раза в неделю. Основной курс лечения составляет 15–20 процедур, суммарное количество облучений – 35–50 за год. Начальная доза УФО составляет 1,5–2 Дж/см2, через каждые две процедуры дозу постепенно увеличивают на 1,5–2 Дж до максимальной 12–14 Дж/см2 при плотности излучения 10–12 мВт/см2. Время облучения 2–18 мин.

Поддерживающая терапия составляет по убывающей от 2 раз в неделю до 1 раза в месяц. Эта комбинация обеспечивает достаточно высокий цитостатический эффект.

ПУВА-терапию комбинируют с приемом гепатопротекторов или ароматическими ретиноидами.

Не следует забывать о возможных побочных эффектах в виде фотодерматита, гипертрихоза, хейлита, угревой болезни, кандидоза и других осложнений, в особых случаях – вплоть до онкологических поражений кожи.

В частных случаях возможно применение гепарина.

Методы детоксикации подразумевают использование гемодеза, гемосорбции, плазмафереза, УФО крови и назначение иммуномодуляторов: человеческого лейкоцитарного интерферона, тактивина и тималина.

Следует отметить особенности полиоксидония. Изначально он также позиционировался как иммуномодулятор, но в последнее время все чаще возникают суждения по поводу его детоксикационных качеств. За счет своей сложной разветвленной формулы препарат кумулирует такое количество токсических элементов и ксенобиотиков (чужеродных для организма химических соединений), что по интенсивности действия приравнивается к иммуномодуляторам, хотя по сути лишь превосходит по своим качествам гемодез на два порядка.

Гемодез заслуживает особого внимания. Достаточно сказать, что большинство анестезиологов-реаниматологов относятся к данной субстанции с высокой долей скептицизма, поскольку гемодез чрезмерно активно очищает кровь от токсинов, вымывая вместе с ними весьма полезные для организма соединения, и фактически оказывает достаточно сильное иммуносупрессивное воздействие. В этом плане полиоксидоний более специфичен, хотя такого жесткого эффекта на организм не оказывает.

Помимо указанных выше средств при артропатической форме псориаза целесообразно примять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При этом следует внимательно следить за состоянием желудка, поскольку НПВП способны привести к развитию "немой" язвы вследствие местного анестезирующего и муколитического действия. Эти средства разжижают кровь, что при псориазе в целом неплохо, но в сочетании с гепарином может быть недопустимо.

При экссудативном псориазе в качестве ингибиторов фосфодиэстеразы используют эуфиллин, теофиллин и винпоцетин.

Больным, особенно страдающим зимней формой псориаза, можно рекомендовать климатотерапию на Мертвом, Черном морях с длительностью пребывания до 4 нед. В процессе санаторно-курортного лечения целесообразно местное применение натуральных масел на основе авокадо и оливок, индифферентных кремов и увлажнителей, шампуней, содержащих минералы Мертвого моря и деготь. Иногда в первые дни лечения используют мази, сочетающие серу, салициловую кислоту и деготь.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 521 | Нарушение авторских прав