АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОГЕНЕЗ. Патогенез РА представляется сложным, а ряд его звеньев остаются малоизученными

Патогенез РА представляется сложным, а ряд его звеньев остаются малоизученными. В развитии заболевания предполагается участие различных агентов, обусловливающих активацию иммунной системы генетически предрасположенного больного. Ведущей мишенью системного аутоиммунного воспаления, характеризующего РА, является синовиальная оболочка суставов.

Синовиальная оболочка — это внутренний слой капсулы сустава, не покрывающий хрящ (рис. 1) и представляющий собой пласт соединительной ткани, состоящий из покровного, коллагенового и эластического слоев. Со стороны суставной полости синовиальная оболочка выстлана прерывистым слоем синовиоцитов (синовиальных клеток), между которыми находится основное вещество и межклеточный матрикс соединительной ткани с сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Основ–ные функции синовиоцитов — синтез протеогликанов (компонентов матрикса и синовиальной жидкости), а также элиминация продуктов тканевого и клеточного распада. В синовиальной оболочке присутствуют дендритоподобные (антигенпрезентирующие) и тучные клетки, небольшое количество лейкоцитов.

Полость сустава заполнена небольшим количеством синовиальной жидкости, являющейся транссудатом плазмы, с продуктами синтеза синовиоцитов и небольшим количеством клеточных элементов. Ее основные функции — трофическая, метаболическая, барьерная и локомоторная.

Ведущий морфологический признак РА — формирование эктопированного очага синовиальной оболочки в виде ее ворсинчатого разрастания (гиперплазии). Инвазивный рост этой структуры (паннуса) приводит к разрушению суставного хряща и субхондральной кости. При этом в суставном хряще определяются эрозии, трещины, щели; в суставных полостях — увеличенное количество вязкой мутной синовиальной жидкости. Отмечаются утолщение, склероз и фиброзные наслоения суставной капсулы. Полная облитерация суставной полости ведет к развитию фиброзного анкилоза. Пролиферация остеоидной ткани сопровождается развитием остеофитов и костных анкилозов.

Гистологически в синовиальной оболочке отмечается увеличение числа синовиоцитов, утолщение интимы, инфильтрация иммунными воспалительными клетками (макрофагами, Т- и В-лимфо-цитами, плазматическими и дендритными клетками), образование фолликулов из воспалительных клеток, разрастание грануляционной ткани, склероз, липоматоз коллагенового и эластического слоев синовиальной оболочки. Повышается проницаемость стенок сосудов микроциркуляторного русла, сопровождающаяся выходом фибринозного экссудата и образованием очагов фибриноида в синовиальной собственной пластинке и фибриноподобных наложений на поверхности синовиальной оболочки. На ранней стадии заболевания отмечается неоангио–-генез. В глубоких слоях синовиальной оболочки изредка определяются ревматоидные узелки — небольшие участки фибриноидного некроза, окруженные макрофагами и лимфоцитами. В 80 % случаев встречаются гиперплазия и гипертрофия синовиоцитов с характерным палисадообразным их расположением. Иммуноморфологически в очагах фибриноида и в фибриноподобных наложениях выявляются фибрин, иммуноглобулины (G, А, М) и С3-фракция комплемента.

Развитие РА связано с Т-клеточным иммунным ответом, для которого характерна гиперпродукция провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (ИЛ): ИЛ-1, -12, -7, -17, -6, -18, -2, фактор некроза опухоли a (ФНО-a), гамма-интерферон (табл. 1).

Подавляющее большинство Т-лимфоцитов, участвующих в развитии РА, принадлежит субпопуляции CD4+ с фенотипом, характерным для клеток памяти. Они проявляют активность хелперных клеток, стимулирующих синтез аутоантител В-клетками. Кроме того, в синовиальной ткани при РА отмечают накопление CD8+ и CD28– Т-клеток, обладающих активностью аутореактивных естественных киллерных клеток. Увеличение их числа коррелирует с развитием эрозий суставов. При РА также наблюдается угнетение супрессорных механизмов (субпопуляции Т-лимфоцитов CD25+) при увеличенной продукции ИЛ-15 и ИЛ-17, что поддерживает аутоиммунные процессы. В-клетки участвуют в активации CD4+-лимфоцитов, выполняя функцию специ–фических антигенпрезентирующих клеток. В-лимфоциты, синтезирующие РФ, взаимодействуют с иммунными комплексами и презентируют широкий спектр аутоантигенов и костимуляторных молекул, необходимых для активации Т-клеток.

В развитии синовита при РА принимают участие тучные клетки, активированные с участием компонентов комплемента, аутоантител, цитокинов. Тучные клетки синтезируют широкий спектр медиаторов воспаления (гистамин, ФНО-a, триптаза, химаза и др.), стимулирующих хондроциты, синовиальные фибробласты и макрофаги, которые, в свою очередь, синтезируют воспалительные медиаторы, вызывающие отек и деструкцию тканей сустава.

Под влиянием провоспалительных цитокинов покровные синовиоциты приобретают так называемый трансформационный фенотип (характерный для опухолевых клеток). Хотя в отличие от опухолевых синовиальные клетки не метастазируют, они приобретают способность к инвазии ткани хряща и связок и стимулируют активацию и дифференцировку остеокластов, вызывающих резорбцию костной ткани. Синовиальные клетки, а также макрофаги синтезируют матриксные металлопротеиназы, играющие важную роль в деструкции хрящевой и костной ткани. При этом процессы деструкции кости существенно преобладают над процессами репарации.

К другим стимуляторам воспаления и деструкции относят продукты активации комплемента, образование которых связано с РФ-содержащими иммунными комплексами, АЦЦП-антителами, а также широким спектром неиммунных медиаторов, включая оксид азота, нейропептиды, метаболиты арахидоновой кислоты, факторы свертывания и фибринолиза.

Таким образом, патогенез РА представляется многогранным, а многие его звенья нуждаются в дальнейшем изучении и уточнении.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 518 | Нарушение авторских прав