АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Ведущим клиническим проявлением РА является различной степени выраженности суставной синдром

Ведущим клиническим проявлением РА является различной степени выраженности суставной синдром. Развитию артрита от нескольких недель до нескольких месяцев могут предшествовать повышенная утомляемость, снижение аппетита, похудение, артралгии, субфебрильная температура, повышенная потливость, умеренная анемия, повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лимфоаденопатия.

Варианты начала (дебюта) РА могут быть разнообразными:

— симметричный полиартрит с постепенным нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей;

— острый полиартрит с преимущественным вовлечением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью;

— моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением мелких суставов кистей и стоп;

— острый моноартрит крупных су–ставов;

— острый олиго- или полиартрит с системными проявлениями (лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия);

— рецидивирующий бурсит и теносиновит лучезапястных суставов;

— острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов;

— генерализованная миалгия, скованность, двусторонний синдром запястного канала, похудение. Обычно наблюдается у пожилых пациентов. Признаки, характерные для РА, появляются позже.

По характеру течения и прогрессирования деструкции суставов и внесуставных проявлений выделяют несколько вариантов течения РА:

— быстро прогрессирующее течение: высокая активность заболевания, быстрое развитие деструкции суставов, тяжелые внесуставные поражения;

— прогрессирующее течение: нарастает деструкция суставов, вовлекаются новые суставы, развиваются внесуставные поражения;

— интермиттирующее течение: периодически наблюдается полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не пораженных суставов;

— длительная спонтанная клиническая ремиссия.

Вовлечение в патологический процесс суставов является ведущим в клинической картине РА. В начальном периоде у 1/3 больных отмечаются артралгии, усиливающиеся при движениях, у 2/3 — симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп. Характерный признак синовиального воспаления — утренняя скованность в суставах, ее длительность обычно коррелирует с интенсивностью воспаления и составляет не меньше 1 часа. Боль и скованность наиболее интенсивны в утренние часы и постепенно стихают к вечеру.

Первыми, как правило, при РА вовлекаются вторые-третьи пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы и суставы запястья, реже — плюснефаланговые. Затем по частоте поражения следуют коленные, локтевые, голеностопные суставы.

Ряд суставов в дебюте РА остаются интактными («суставы исключения») — дистальные межфаланговые, первый пястно-фаланговый сустав большого пальца кисти, проксимальный межфаланговый сустав мизинца.

Поражение суставов при РА имеет свои клинические особенности.

Вовлечение суставов кистей наиболее типично для РА (рис. 2). Первыми поражаются пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Вначале появляется боль и отечность сустава, связанные с воспалением и утолщением синовиальной оболочки и мягких тканей сустава, накоплением избыточного количества синовиальной жидкости. Движения ограничены из-за болевых ощущений. Пациент удерживает сустав в состоянии сгибания, с тем чтобы уменьшить натяжение суставной капсулы.

Пальцы приобретают веретенообразный вид из-за воспаления проксимальных и интактности дистальных межфаланговых суставов. Позже развивается фиксированная деформация сустава, обусловленная фиброзным или костным его анкилозом или контрактурами мягких тканей. Артрит суставов запястья приводит к деструкции мелких костей с последующим формированием единого костного блока с анкилозированием их с запястно-пястными суставами. Развитие подвывихов и контрактур при прогрессировании РА приводит к формированию характерных деформаций суставов кистей: ульнарная девиация (отклонение пальцев в сторону локтевой кости — «плавник моржа»), сгибательная контрактура в пястно-фаланговых суставах при переразгибании в проксимальных и сгибании в дистальных межфаланговых суставах («шея лебедя»), сгибательная контрактура в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах при переразгибании в дистальных межфаланговых суставах. К относительно ранним признакам РА относят атрофию межкостных (червеобразных) мышц. При длительном течении заболевания и вовлечении других суставов наблюдается гипо- и атрофия мышц других локализаций.

Артрит лучелоктевого сустава проявляется болезненной пронацией и супинацией. Поражение локтевого сустава чаще наблюдается при длительном течении РА, приводит к ограничению сгибания и разгибания с последующим формированием контрактуры в положении полусгибания и полупронации. При этом нередко происходит ущемление локтевого нерва с парестезией иннервируемой области.

Поражение плечевого сустава характеризуется не только его синовитом, но и вовлечением в патологический процесс дистальной трети ключицы, синовиальных сумок и мышц плечевого пояса, шеи и грудной клетки. При накоплении выпота в плечевом суставе припухлость и болезненность определяются как по передней поверхности, так и со стороны подмышечной впадины.

Суставы стоп (рис. 3) поражаются у трети больных в раннем периоде заболевания. Процесс чаще локализуется в плюснефаланговых суставах второго–четвертого пальцев и проявляется болью при ходьбе, подпрыгивании или стоянии на пальцах. Постепенно развивается деформация стопы с опусканием переднего свода, формированием вальгусной деформации большого пальца и молотообразной деформацией остальных пальцев с подвывихами в плюснефаланговых суставах.

Коленные суставы (рис. 4) — место частой локализации РА. Выпот в суставе определяется баллотированием при пальпации сустава в направлении с переднелатерального отдела к медиальной стороне. Сгибание коленного сустава повышает внутрисуставное давление, что может приводить к выпячиванию заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку и формированию кисты Бейкера.

Тазобедренные суставы обычно поздно вовлекаются в патологический процесс, что проявляется болью, иррадиирующей в паховую область или нижний отдел ягодичной области. Бедро обычно фиксируется в положении небольшого сгибания. Резко ограничивается внутренняя ротация.

Нередко при РА поражается височно-нижнечелюстной сустав, что ограничивает открывание рта и затрудняет прием пищи.

Поражение суставов позвоночника отмечается редко и на поздних стадиях РА. Страдает в основном шейный отдел вследствие артрита атланто-аксиального сустава. При этом боль возникает при поворотах головы. Вовлечение дугоотростчатых суставов шейного отдела позвоночника проявляется болью и скованностью и может приводить к смещению и сдавлению спинного мозга.

У 80 % больных РА развивается поражение скелетных мышц, наиболее часто проявляющееся их атрофией и имеющее прямую связь с активностью и тяжестью суставного синдрома. Сочетание атрофии тыльных межкостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов и суставов запястья создает картину типичной ревматоидной кисти (рис. 5).

При РА нередко развиваются внесуставные поражения, как правило, в сочетании с артритом, но иногда доминируя в клинической картине заболевания. Внесуставные проявления РА, такие как васкулит, полисерозиты, нейропатия, поражение глаз, сердца, легких и почек, считаются прогностически неблагоприятными. В рамках данного сообщения мы не останавливаемся на детальном рассмотрении внесуставных проявлений РА, а приводим лишь краткое описание наиболее частых из них (табл. 2).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 504 | Нарушение авторских прав