АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОРАЖЕНИЯ СУСТАВОВ

Ранний рентгенологический признак РА — околосуставной (эпифизарный) остеопороз, выявляющийся уже в первые недели развития суставной патологии. Наряду с остеопорозом наблюдается атрофия субхондральной пограничной пластинки и размытая структура костной ткани эпифиза. При развитии остеопороза эпифизы пораженного сустава выглядят более прозрачными, чем в норме. Околосуставной остеопороз может быть диффузным или очаговым. Вследствие разрушения суставного хряща суживается суставная щель, которая в дальнейшем может совсем исчезнуть. Эти изменения не являются специфическими для РА и встречаются при других артритах.

Наиболее характерно для РА образование эрозий и узур (дефектов костной ткани) на суставной поверхности в результате разрушения субхондральной кости грануляционной соединительной тканью — паннусом. В первую очередь образуются краевые поверхностные узуры, так как паннус начинает разрушать кость с краев суставной поверхности. Узуры при РА имеют нечеткие края.

Вследствие узурации и остеопороза суставные поверхности выглядят неровными, изрытыми, нечеткими, что создает характерную рентгенологическую картину. Узурация суставов, как правило, начинается с плюснефаланговых суставов (головки V плюсневых костей). Далее эрозии появляются в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах. Суставы I пальцев кистей и стоп поражаются при РА редко.

В толще эпифизов обнаруживаются микрокисты различных размеров. Иногда (при быстропрогрессирующем или длительном течении РА) на рентгенограмме видны обширные разрушения суставных поверхностей, вплоть до полного исчезновения головок пястных костей (остеолитическая форма).

При значительных разрушениях суставов образуется анкилоз. В первую очередь анкилозу подвергаются мелкие суставы запястья, сливающиеся в единый костный блок. Одновременно с этим наблюдаются подвывихи в пястно-фаланговых суставах с отклонением пальцев в локтевую сторону.

Сегодня наиболее широко используется рентгенологическая классификация РА по О. Steinbrocker, согласно которой выделяют 4 стадии заболевания.

I стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. Единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах.

II стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные (1–4) эрозии суставных поверхностей. Небольшие деформации костей.

III стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные (> 5) эрозии суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов.

IV стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространенный) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты по краям суставных поверхностей.

На рис. 6 приведены рентгенограммы кистей при РА IV стадии в сравнении с нормой.

В последние годы в диагностике РА наряду с рентгенографией используются такие методы визуализации, как магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование суставов. Преимущества МРТ и УЗИ в диагностике воспалительного процесса и деструкции суставных тканей продемонстрированы в многочисленных исследованиях последних лет, а в марте 2013 года опубликованы рекомендации Европейской лиги борьбы с ревматизмом (EULAR), посвященные их применению у больных с РА (EULAR recommendation for the use of imaging of the joints in the clinical management of rheumatoid arthritis). –Основные положения этих рекомендаций мы приводим ниже.

1. Когда диагноз сомнителен, Ро-графия, УЗИ или МРТ могут быть использованы для уточнения диагноза РА в дополнение к клиническим крите–риям.

2. Наличие воспаления, видимое при УЗИ или МРТ, может быть использовано для прогнозирования прогрессирования клиники недифференцированного артрита в РА.

3. УЗИ и МРТ превосходят клиническое исследование в определении наличия воспаления суставов; эти исследования должны рассматриваться как более точные для оценки воспаления.

4. Ро-графия кистей и стоп должна быть использована как первоначальное исследование в определении повреждения суставов. Однако проведение УЗИ и/или МРТ должно рассматриваться, если конвенциальная Ро-графия не показала наличия повреждения, а также они могут использоваться для выявления деструкции суставов в начальном периоде заболевания (особенно при раннем РА).

5. Отек кости, определенный при МРТ, является сильным независимым предиктором последующего рентгенологического прогрессирования при раннем РА и должен рассматриваться для использования в качестве прогностического критерия. Воспаление сустава (синовит) устанавливается при МРТ или УЗИ, в то время как деструкция суставов — при рентгенографии. Данные, полученные при МРТ или УЗИ, могут рассматриваться для прогнозирования будущего суставного повреждения.

6. Воспаление, выявленное методами визуализации, может быть лучшим предиктором терапевтического ответа, чем клинические проявления активности заболевания; визуализация может быть использована в прогнозировании ответа на терапию.

7. Принимая во внимание то, что воспаление лучше обнаруживается при МРТ или УЗИ, чем при клиническом исследовании, они могут использоваться для мониторинга активности заболевания.

8. Для периодической оценки суставного повреждения обычно должна рассматриваться возможность проведения рентгенографии кистей и стоп. МРТ и, возможно, УЗИ более информативны в определении динамики в суставной деструкции и могут быть использованы для мониторинга прогрессирования заболевания.

9. Мониторинг функциональных нарушений шейного отдела позвоночника с помощью рентгенографии в боковой проекции в нейтральном положении и при сгибании шеи должен проводиться пациентам с подозрением на вовлечение шейного отдела позвоночника. Когда рентгенограмма позитивна или имеются специфические неврологические симптомы и проявления, должна быть выполнена МРТ.

10. МРТ и УЗИ могут выявлять воспаление суставов, прогнозирующее последующее их повреждение, даже тогда, когда имеет место клиническая ремиссия; они могут использоваться для оценки персистирования воспалительного процесса.

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 744 | Нарушение авторских прав