АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

В течение многих лет в диагностике РА принято использовать диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (АРА, 1987), которые приведены ниже.

При формулировке диагноза РА, согласно отечественным рекомендациям, необходимо указывать клинические особенности заболевания (артрит, внесуставные поражения), вариант (по наличию РФ), особенности течения, степень активности (с учетом клинико-лабораторных данных), рентгенологическую стадию, степень нарушения функциональной активности.

Пример формулировки диагноза РА: ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный вариант, быстропрогрессирующее течение, активная фаза, активность III, Ro-стадия III, ФН 2.

Отдельного обсуждения требует проблема ранней диагностики РА. В последние десятилетия представлены убедительные доказательства развития серьезных поражений суставных структур уже на ранних этапах заболевания: приблизительно у 75 % больных с впервые выявленным диагнозом РА, не получающих своевременную адекватную терапию, выявляются эрозивные повреждения суставных поверхностей. Результаты многочисленных контролируемых рандомизированных исследований (КРИ) свидетельствуют о высокой эффективности болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов (в виде монотерапии и в различных комбинациях), принимаемых на ранних этапах заболевания (в течение первых трех месяцев от его начала), существенно превосходящую таковую, проводимую в более отдаленные сроки от начала заболевания. Это касается как синтетических, так и биологических БМАП.

Несвоевременное назначение больным РА оптимальных лечебных режимов, включающих БМАП, обусловлено прежде всего запоздалой диагностикой заболевания, что связано как с пролонгацией обращения пациента к врачу после появления первых признаков заболевания, так и с трудностями диагностики РА на ранних стадиях заболевания. В связи с этим мы сочли необходимым привести недавно опубликованные диагностические критерии РА, разработанные ведущими ревматологами Европы и США (табл. 4).

Общие принципы:

А. Наблюдение и ведение пациентов с РА должны осуществлять специалисты-ревматологи.

Б. Лечение пациентов с РА должно быть направлено на выбор наилучшего варианта и основано на совместном решении ревматолога и пациента.

В. Медицинские затраты и потери от снижения работоспособности при РА значительны, что должно учитываться лечащим ревматологом при выборе тактики ведения больного.

Основные рекомендации по лечению РА

1. Лечение синтетическими БМАП должно начинаться сразу после установления диагноза РА.

2. Для каждого пациента целью лечения должно быть стремление к максимально быстрому достижению ремиссии или к существенному снижению активности заболевания. Если эта цель не достигается, лечение должно пересматриваться путем частого (каждые 1–3 месяца) и строгого мониторирования.

3. У пациентов с активным РА препаратом начального этапа лечения должен быть метотрексат.

4. Если метотрексат противопоказан (или не переносится), в качестве компонентов стартового лечения следует выбирать следующие БМАП: лефлуномид, сульфасалазин или инъекционные препараты золота.

5. У пациентов, ранее не получавших синтетических БМАП, монотерапия предпочтительнее комбинированного лечения препаратами этой группы (независимо от добавления Гк).

6. Гк, добавленные в низких или средних дозах к монотерапии синтетическими БМАП (или к их комбинации), полезны для первоначального краткосрочного лечения, но должны быть отменены так быстро, как позволяет клиническая ситуация.

7. Если цель лечения в результате применения индукционной терапии БМАП не достигнута, то при наличии факторов неблагоприятного прогноза должно рассматриваться добавление биологического препарата. При отсутствии факторов неблагоприятного прогноза* следует обсуждать переход на другой синтетический БМАП.

8. В случае недостаточной эффективности метотрексата и/или других синтетических БМАП, применяемых в комбинации с Гк или без них, рекомендуется терапия биологическими агентами. В соответствии с существующей практикой показано применение ингибиторов ФНО-a (адалимумаба, цертолизумаба, этанерцепта, голимумаба, инфликсимаба), которые должны применяться в комбинации с метотрексатом.

9. При неэффективности адалимумаба должен быть применен другой ингибитор ФНО-a (абатацепт, ритуксимаб или тоцилизумаб).

10. В случаях рефрактерного высокоактивного РА или при наличии противопоказаний к применению биологических агентов, или к указанным выше синтетическим БМАП, возможно применение следующих синтетических БМАП (в виде монотерапии или в комбинации с Гк): азатиоприн, циклоспорин А (или, как исключение, циклофосфамид).

11. Стратегии интенсивного лечения должны рассматриваться у каждого пациента, особенно при наличии факторов неблагоприятного прогноза*.

12. Если у пациента достигнута стойкая ремиссия, может рассматриваться вопрос о постепенной отмене биологических агентов (после предварительного постепенного отказа от Гк), особенно если это лечение комбинируется с синтетическим БМАП.

13. В случае длительно сохраняющейся ремиссии может рассматриваться вопрос о медленном снижении (титрование) дозы синтетического БМАП (при согласии больного).

14. У пациентов, ранее не получавших БМАП, при наличии факторов неблагоприятного прогноза* возможно применение комбинированной терапии метотрексата и биологического агента.

15. В ходе подбора терапии следует принимать во внимание не только активность болезни, но и другие факторы, например прогрессирование структурных изменений, наличие сопутствующих заболеваний и риск развития побочных эффектов.

На рис. 7 представлен алгоритм лечебной тактики у больных с РА, согласно рекомендациям EULAR (2010).

Дата добавления: 2015-09-18 | Просмотры: 419 | Нарушение авторских прав