Система органов дыхания. Носовое дыхание свободное
Осмотр:
Носовое дыхание свободное. Гортань не изменена,голос тихий.Грудная клетка нормостеничекой формы, ширина межреберных промежутков нормальная, эпигастральный угол соответствует 90 градусам; грудная клетка симметрична, деформаций не выявенно. Смешанный тип дыхания. Правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания.
ЧДД:21 в минуту (тахипноэ).Дыхание ритмичное.В акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. Выдох удлинен.Слышны дистанционные хрипы.
Пальпация: безболезненная.Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек легких
| Справа
| Слева
| спереди
| На 3 см выше ключицы
| На 3 см выше ключицы
| сзади
| На уровне VII остистого отростка
| На уровне VII остистого отростка
|
Нижние границы легких:
Опознавательные линии
| Правое легкое
| Левое легкое
| Парастернальная
| VI ребро
| -
| Срединно-ключичная
| VI межреберье
| -
| Передняя подмышечная
| VII ребро
| VII ребро
| Средняя подмышечная
| VIII ребро
| VIII ребро
| Задняя подмышечная
| IX ребро
| IX ребро
| Лопаточная
| X ребро
| X ребро
| Околопозвоночная
| Остистый отросток XI грудного позвонка
| Остистый отросток XI грудного позвонка
|
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Опознавательные линии
| Справа
| Слева
| Задняя подмышечная
| 3.0 см
| 3.5 см
|
Аускультация: Выслушивается везикулярное ослабленное дыхание, сухие свистящие хрипы, влажные мелкопузырчатые хрипы в области правого легкого. Бронхофония не изменена. Голосовое дрожание не изменено.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр:
Верхушечный толчок на глаз не определяется. Видимых выпячиваний и патологической пульсации не выявлено. Осмотр и пальпация периферических артерий без особенностей.
Пальпация:
в 5-ом межреберье по срединно- ключичной линии определяется верхушечный толчок, ограниченный, умеренной высоты и силы. Сердечный толчок не определяется. Дрожание в области сердца: не выявлено. В прекардиальной области пальпация безболезненна.
Перкуссия:
Границы относительной и абсолютной сердечной тупости:
Граница
| Относительная тупость
| Абсолютная тупость
| Правая
| На 0.5 см кнаружи от правого края грудины
| Левый край грудины
| Верхняя
| Верхний край III ребра
| Хрящ IV ребра
| Левая
| На 1.5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии
| По левой срединно- ключичной линии
|
Ширина сосудистого пучка – 6 см;
Поперечник относительной тупости сердца- 13 см;
Конфигурация сердца: аортальная.
Аускультация: Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Ритм правильный. ЧСС = 100 в минуту. Единичные экстрасистолы. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов: Осмотр и пальпация периферических артерий без особенностей.При осмотре и пальпации шейных вен набухания, пульсации и венного пульса не выявлено. На периферии вены без особенностей.
Артериальный пульс на обеих руках одинаков,100 в минуту, ритмичен,удовлетворительного наполнения и напряжения. Пальпируется пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой и тыльной артерии стопы. Артериальное давление 115/80 мм.рт.ст.
Система органов пищеварения:
Осмотр полости рта:
Язык влажный, обложен белым налетом.Зев гиперемирован. Десны, мягкое и твердое небо привычной окраски, без особенностей. Миндалины не изменены.
Исследование живота:
Форма живота округлая.Живот мягкий,симметричный, не напряженный,участвует в акте дыхания, вздутия нет,венозные коллатерали отсуствуют. С тул, со слов пациента, не изменен. Пупок запавший.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий,безболезненный. Симптом раздражения брюшины не обнаружен. Симптом Менделя и Щеткина-Блюмберга –отрицательные.
Перкуссия:
Над брюшной полостью – тимпанический перкутонный звук,над кишечником более высокий,над желудком – более низкий.
Аускультация:
Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шум трения брюшины не выслушивается.
Печень и желчный пузырь:
Печень не увеличена, безболезненна.
Границы по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии-VII ребро.
Нижняя граница относительной тупости печени:
По правой среднеключичной линии на уровне реберной дуги.
По передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
По левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.
Печень не пальпируется.
Размеры печени:
По правой среднеключичной линии- 10 см
По передней срединной линии – 9 см
По левой реберной линии- 8 см.
Выпячиваний в области левого подреберья не выявлено. Селезенка не пальпируется.
Перкуторно: длинник -8 см, поперечник -6 см. При аускультации шума трения брюшины нет.
Мочевыводящая система:
Мочеиспускание не регулярное, наблюдается олигоурия. Суточный диурез до 450 ml в сутки.
Осмотр: при осмотре поясничной области гиперемии,припухлости не обнаружено. Болезненность в поясничной области присутствует. Поясничные мышцы напряжены. В надлобковой области ограниченного набухания не выявлено.
Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна.
Перкуссия: Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.Над лобком после опорожнения мочевого пузыря определяется тимпанический перкутонный звук.
Нервная система:
Сознание ясное. Выражение лица осмысленное.Память соответствует возрасту. Поведение адекватное, общительна. Интеллект соответствует уровню развития.
Периодически беспокоит бессоница. Нервно-психическое развитие соответствует норме.
Обоняние, осязание не нарушены. Слух соответствует возрасту.
Зрачки: прямая, содружественная реакция на свет.
Двигательная сфера в норме. Судороги и тремор отсутствуют. Походка обычная. Пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определяется, нарушение кожной и глубокой чувствительности нет.Рефлексы сохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.
Эндокринная система:
Телосложение правильное, пропорциональное.Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Кожные покровы бедно- желтого цвета,сухие.
IV Предварительный диагноз:
Основное: Хронический слизисто -гнойный бронхит,средней степени тяжести, обострение.
Осложнение: Дыхательная недостаточность 1 степени.
Сопутствующий: Хронический двусторонний пиелонефрит, средней степени тяжести, обострение.
V План обследования:
а)Лабораторные:
1.ОАК
2. Биохимический анализ крови: общий белок,креатинин,мочевина,биллирубин общий,холестерин, АСТ и ЛДГ,сахар
3.Кровь на RW вирус, на гепатит В и С и на сифилис.
4.Коагуллограмма(тромбиновое время,РФМК)
5.Посев мокроты на флору, определение антибиотикочувствительности.
6.ОАМ
7.Анализ мочи по Нечипоренко.
б) Инструментальные методы:
1.ЭКГ диагностика
2.Спирография
3.Рентгеннография грудной клетки
4.Фибробронхоскопия легких
5.УЗИ органов брюшной полости и почек
6.Фиброэзофагогастродуоденоскопия
7.РЭГ головного мозга
VI РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 438 | Нарушение авторских прав
|