АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИЗМЕНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЪЕМА КРОВИ

Общий объем крови является важным показателем гемодинамики. Его постоянство обеспечивается сложной регуляторной системой, включающей нервные и гуморальные механизмы. В норме общий объем крови составляет 6-8% массы тела, причем 1/3 этого объема депонирована в сосудах брыжейки, печени, селезенки и в случае необходимости (физическая нагрузка, кровопотеря и др.) может выходить в циркуляторное русло.

При различных патологических состояниях возможны изменения объема циркулирующей крови (ОЦК) в виде его уменьшения (гиповолемия) и увеличения (гиперволемия) по сравнению с нормой (нормоволемия). Для определения соотношения объема форменных элементов и плазмы пользуются показателем гематокрита (Hct), выражающим содержание эритроцитов в общем объеме крови (в норме этот показатель равен 0,36 - 0,48 л/л; 36 - 48%).

В зависимости от характера изменения гематокритного показателя выделяют следующие виды гипо-, гипер- или нормоволемий: простую (Hct в норме), полицитемическую (Hct > 0,48) и олигоцитемическую (Hct < 0,36) (рис. 1). Наиболее существенно объем циркулирующей крови изменяется при острой кровопотере.

КРОВОПОТЕРЯ

Кровопотеря – это выход крови из сосудистого русла и (или) из полостей сердца в результате нарушения целостности сосудистой стенки, повышения ее проницаемости, а также снижения свертываемости крови. Кровопотеря является следствием кровотечений во внешнюю среду (внешнее кровотечение) или в полости организма (внутреннее кровотечение). Наличие крови в полостях обозначается специальными терминами: гемоторакс (скопление крови в плевральной полости), гемоперикардиум (в полости перикарда), гемоперитонеум (в брюшной полости), гемартроз (в полости суставов) и т.д.

Рис. 1. ИЗМЕНЕНИЕ ОБЩЕГО ОБЪЕМА КРОВИ.

В зависимости от скорости развития кровопотеря может быть острой или хронической. Причинами острой кровопотери являются наружные и внутренние кровотечения, которые возникают вследствие травм, оперативных вмешательств, заболеваний свертывающей системы крови (гемофилии). Причинами хронической кровопотери могут быть заболевания внутренних органов (кровоточащая язва желудка, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных вен прямой кишки; легочные, маточные и др.), гиповитаминозы, вазопатии, тромбоцитопатии и тромбоцитопении. Классификация различных видов кровопотери представлена в табл. 1.

Таблица 1. ВИДЫ КРОВОПОТЕРИ

Основным звеном патогенеза расстройств функций организма при острой кровопотере средней степени тяжести является гипоксия, которая носит смешанный характер, включая гемический (вследствие потери организмом эритроцитов и гемоглобина), циркуляторный (в результате гипотензии) и в определенной мере респираторный (в связи со снижением легочной перфузии) компоненты. Гипоксия является стимулятором включения защитно-приспособительных реакций: спазм периферических сосудов, выброс крови из депо, централизация кровообращения, тахикардия, одышка. Кроме того, отмечается активация гемостаза. Эти реакции включаются быстро (в первые минуты после кровопотери) - рефлекторная (гемодинамическая) фаза компенсации.

В последующем объем крови начинает восстанавливаться за счет поступления в сосудистое русло тканевой жидкости (гидремическая фаза), что особенно выражено на 2-й день после кровопотери и связано с повышением выделения антидиуретического гормона и альдостерона. Удержанию жидкости в кровеносном русле способствует восстановление уровня белков плазмы (за счет мобилизации лимфы, усиления протеосинтеза в печени). Спустя 4-6 суток (костномозговая фаза) увеличивается поступление в кровь молодых эритроцитов (оксифильных нормоцитов, ретикулоцитов). Полное восстановление общего объема крови может завершиться самостоятельно через несколько дней, полное восстановление эритроцитов, гемоглобина и белкового состава плазмы наступает только через 2-3 недели после кровопотери. Если компенсаторные реакции не могут удовлетворить потребность организма в кислороде, наступает декомпенсация и смерть от кислородного голодания.

Факторы, влияющие на исход кровопотери. Последствия кровопотери зависят от объема потерянной крови, скорости потери крови и реактивности организма. Объективные критерии оценки степени тяжести кровопотери представлены в табл. 2. Острые кровопотери 25-50% ОЦК рассматриваются как угрожающие жизни в связи с возможностью развития геморрагического шока. Однако хроническая кровопотеря даже при небольшом ее объеме по своим последствиям может быть тяжелее острой, т.к. приводит к истощению запасов железа в организме. Угрозу для жизни могут представлять повторяющиеся внутренние кровотечения с последующим гнойным осложнением. Наиболее чувствительны к кровопотере новорожденные и грудные дети. Для новорожденного весом 3,5 кг потеря всего 90 мл крови соответствует потере около 50 % общего ее объема.

Таблица 2. ПОКАЗАТЕЛИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ

(по Барашкову Г.А., 1980)

Примечание: * - имеется в виду систолическое артериальное давление

Главным мероприятием терапии кровопотери является восстановление ОЦК и сохранении кислородтранспортной функции крови. В зависимости от степени тяжести кровопотери используют различные кровезаменители. Последние должны по физико-химическим свойствам быть близкими к показателям плазмы, не нарушать функции органов, не вызывать сенсибилизации организма, не обладать токсическими или пирогенными свойствами, выдерживать стерилизацию, быть стойкими при хранении. С целью компенсации кровопотери используют гемодинамические (коллоидные) кровезаменители (полиглюкин, реополиглюкин, стабизол, плазмотонин), солевые кристаллоидные растворы (раствор Рингера-Локка, ацесоль), а также компоненты крови (эритроцитарная масса, цельная кровь, свежезамороженная плазма) и кровезаменители с функцией переноса кислорода (перфторан). Принципы возмещения кровопотери изложены в таблице 3.

Кровезаменители гемодинамического или противошокового действия должны иметь молекулярную массу 30 000–70 000, осмотическое давление в пределах 400–600 мм вод. столба, циркулировать в кровеносном русле от 1 до 3 суток, стойко поддерживать коллоидно-осмотическое давление. Наиболее полно этим требованиям удовлетворяют препараты декстрана (полиглюкин, реополиглюкин).

Полиглюкин – это полисахарид со средним молекулярным весом 80000±10000, который обладает тонизирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему, улучшает реологические свойства крови, способствует повышению синтеза оксида азота эндотелием сосудов, стойко поддерживает коллоидно-осмотическое давление крови, циркулирует в течение 3-7 суток.

Реополиглюкин (реомакродекс) – 10% коллоидный раствор гидролизированного декстрана с молекулярным весом 35 000±15 000. Он оказывает во многом аналогичное полиглюкину гемодинамическое действие, покидает кровеносное русло на 3 сутки. Обладает абсорбционной активностью, что оказывает защитное действие на форменные элементы и сосудистый эндотелий. Благодаря меньшему молекулярному весу, реополиглюкин в большей степени, чем полиглюкин улучшает процессы микроциркуляции.

Табл.3. ПРИНЦИПЫ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ (по Макшанову И.Я. с соавт., 2002).

Примечание: * - организм здорового взрослого человека не требует возмещения данной кровопотери.

Стабизол и плазмотонин являются препаратами на основе оксиэтилкрахмала, они обладают выраженным гемодинамическим действием, увеличивают ОЦК, повышают артериальное давление.

Солевые (кристаллоидные) растворы, применяемые для восстановления ОЦК, должны по ионному составу приближаться к таковому в крови.

Раствор Рингера-Локка хорошо сбалансирован по ионному составу (NaCl 8,0; CaCl₂ 0,2; KCl 0,2; NaHCO₃ 0,2; глюкозы 1,0 в 1 л воды).

Ацесоль (ацетата натрия 2,0; NaCl 5,0; KCl 1,0 в 1 л воды) препятствует сгущению крови и метаболическому ацидозу, улучшает микроциркуляцию, оказывает дезинтоксикационное действие.

Среди компонентов крови при кровопотере широко применяется эритроцитарная масса и свежезамороженная плазма.

Эритроцитарная масса состоит из эритроцитов (70-80%), плазмы (20-30%) и примеси тромбоцитов и лейкоцитов (Hct = 0,65-0,80). Ее получают путем отстаивания или центрифугирования цельной крови. Срок хранения при температуре 4-6 ºС 21 день. Эритроцитарную массу используют с целью повышения концентрации гемоглобина в крови, когда уровень последнего составляет 80 г/л и ниже. Цельная кровь в настоящее время применяется редко, ее использование показано в случае потери более 60% ОЦК после соответствующих проб на групповую и индивидуальную совместимость. При кровопотере тяжелой степени наряду с эритроцитарной массой применяют свежезамороженную плазму.

Свежезамороженная плазма является наиболее эффективным препаратом, т.к. в ней сохраняются все стабильные и лабильные белковые факторы свертывания крови. Срок хранения 30-90 дней. Перед применением ее оттаивают на водяной бане при температуре 37-38 ºС.

ИЗМЕНЕНИЯ КОЛИЧЕСТВЕННОГО И КАЧЕСТВЕННОГО СОСТАВА ЭРИТРОЦИТОВ

В норме в периферической крови у мужчин и женщин содержится эритроцитов (red blood cells - RBC) (4,0 - 5,1) ´ 10¹²/л и (3,9 - 4,7) ´ 10¹²/л, гемоглобина (Hb) - 130-160 г/л и 120-140 г/л, соответственно. Однако при автоматическом подсчете нормальное количество эритроцитов и гемоглобина крови имеет более высокие значения (см. Приложение 2). Основной функцией эритроцитов является транспорт кислорода. Они содержат определенное количество гемоглобина (25,4-34,6 пг) и имеют форму двояковогнутых дисков с диаметром 7-8 мкм. Для характеристики этих параметров в автоматических счетчиках используются расчетные индексы эритроцитов:

· средний объем эритроцита (mean corpuscular volume - MCV),

· среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin - MCH),

· средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration – MCHC),

· показатель анизоцитоза эритроцитов (red cell distribution width - RDW).

Ниже представлены формулы для расчета эритроцитарных индексов и их интерпретация:

MCV = (в норме 80–100 мкм³ или 80-100 фл (10^{-15 л)),}

где Hct – гематокритный показатель в %,

RBC - число эритроцитов в млн. в 1 мм³ крови.

MCV < 79 фл свидетельствует о микроцитозе, а MCV > 100 фл - о макроцитозе.

MCH = (в норме 25,4 – 34,6 пг (10^{-15 кг)),}

где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л),

RBC - число эритроцитов в 1 л крови.

На основании величины MCH выделяют гипо-, гипер- и нормохромные анемии.

MCHС = (в норме 30 – 38 %),

где Hb – количество гемоглобина в крови (г/л),

Hct – гематокритный показатель в %.

MCHC отражает абсолютное насыщение эритроцита гемоглобином. Снижение MCHC свидетельствует о нарушении синтеза гемоглобина. Повышения показателя не наблюдается.

RDW отражает различия в объеме эритроцитов, т.е. степень анизоцитоза (в норме 11,5-14,5%). В современных гематологических автоматах RDW определяется автоматически. RDW более 15,0% указывает на присутствие гетерогенных по объему клеток (микро-, нормо-, макро- и шизоцитов). Данный показатель необходимо оценивать только параллельно с анализом размера эритроцитов и морфологическим исследованием мазка крови.

Эритропоэз – процесс созревания красных клеток крови в костном мозге из стволовой (см. приложение). Морфологически различимой родоначальной клеткой элементов эритроидного ростка является эритробласт (IV класс), который образуется из эритропоэтинчувствительной клетки предшественницы, относящейся к классу унипотентных клеток (III класс). Созревая, эритробласт последовательно превращается в базофильный, полихроматофильный, оксифильный нормоцит, ретикулоцит и затем в зрелый эритроцит. По мере созревания ядро уплотняется, а на стадии перехода оксифильного нормоцита в ретикулоцит клетка его утрачивает, в цитоплазме возрастает концентрация гемоглобина, достигая максимума в зрелых эритроцитах. После созревания эритроциты выходят в сосудистое русло, где в норме циркулируют около 90-120 дней. Затем они разрушаются в селезенке - эритродиэрез. Нарушение равнове­сия между процессами эритропоэза и эритродиэреза может привести к изменению их числа в единице объема крови. Уменьшение количества эритроцитов приводит к развитию анемии (см. занятие №2), а увеличение – к эритроцитозу.

ЭРИТРОЦИТОЗЫ

Эритроцитоз -этоувеличение содержания эритроцитов в единице объёма крови (более 5,1 ´ 10¹² /л). Причиной эритроцитоза может быть усиление эритропоэза (абсолютный эритроцитоз) или сгущение крови (относительный эритроцитоз). Наиболее частой причиной развития абсолютного эритроцитоза является недостаток кислорода в организме (эритроцитоз у жителей высокогорных районов, альпинистов, у больных хроническими заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы). Важная роль в его развитии принадлежит эритропоэтинам – гормонам почек гликопротеидной природы, стимулирующим эритропоэз. Повышение синтеза и высвобождения эритропоэтинов происходит при снижении содержания кислорода в ткани почек. Гиперпродукция эритропоэтина, наблюдаемая в некоторых случаях почечно-клеточной карциномы и гепатомы, ведет к развитию эритроцитоза. Предполагается, что ряд гормонов (тироксин, кортикотропин, глюкокортикоиды) стимулируют эритропоэз через эритропоэтины.

Абсолютный эритроцитоз наблюдается при истинной полицитемии (эритремия, болезнь Вакеза), когда злокачественному перерождению и гиперплазии подвергается миелопоэз. Количество эритроцитов при этом заболевании может увеличиться до 10 ´ 10¹² /л, а количество гемоглобина - до 180-200 г/л. Цветовой показатель при этом низкий, так как образование эритроцитов ускорено, и количество гемоглобина в них не успевает достигнуть нормальных значений. Объем циркулирующей крови возрастает, повышается показатель гематокрита (полицитемическая гиперволемия), увеличивается количество лейкоцитов и тромбоцитов, артериальное давление повышается, развивается гипертрофия левого желудочка. Отмечается гепато-спленомегалия за счет увеличенного кровенаполнения внутренних органов и миелоидной метаплазии. Вследствие тромбоцитоза и ухудшения реологических свойств крови наблюдается склонность к образованию тромбов.

Относительный эритроцитоз может быть следствием потери жидкости организмом при ожогах, лихорадке, рвоте, поносах, усилении потоотделения и недостатке поступающей жидкости, т.е. при обезвоживании.

Эритроцитозы приводят к ухудшению реологических свойств крови (повышается вязкость крови, усиливается агрегация форменных элементов), что нарушает микроциркуляцию в тканях организма и возникновению дистрофических изменений в них.

П р а к т и ч е с к а я р а б о т а.

Работа 1. Определение гематокритного показателя у животного с экспериментальной кровопотерей.

Ход работы: у кролика на 2-е сутки после 20% кровопотери берём из краевой вены уха в градуированные пробирки, смоченные гепарином (50 ED/мл), 2 мл крови. Взятую кровь центрифугируем в течение 5 мин при 3000 об/мин. Рассчитываем гематокритный показатель, т.е. отношение объёма форменных элементов (осадок) к объёму исследуемой крови (2 мл), по формуле:

, где

Hct – гематокритный показатель в %;

V_осадка – объём осадка (мл);

V_{иссл крови} – объём исследуемой крови (2 мл).

Анализируем полученные результаты и делаем выводы.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 444 | Нарушение авторских прав