 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Методическая разработка учебного занятия(для студентов) Тема: Осложненные пневмонии у детей. Продолжительность занятия: 5 часов Место проведения занятия: ОДКБ, педиатрическое отделение Учебная цель: Студенты должны овладеть навыками современной диагностики осложненных пневмоний, методам лечения токсикоза, реабилитации больных с осложненными пневмониями. Задачи. Закончив изучение данной темы, студенты должны знать: § Основные осложнения острой пневмонии § Причины и патогенетические механизмы развития токсического синдрома § Клинические проявления токсикоза § Диагностические критерии осложненной острой пневмонии § Лечение токсикоза § Понятия о деструктивной пневмонии, экссудативном плеврите, пневмотораксе. Студенты должны уметь: § Собрать анамнез § Провести осмотр ребенка § Диагностировать осложненное течение острой пневмонии у детей § Поставить развернутый клинический диагноз с учетом современной классификации § Назначить лечение и оказать неотложную помощь при токсическом синдроме, инфекционно-токсическом шоке, сердечно-сосудистой недостаточности, экссудативном плеврите, пневмотораксе § Составить план диспансеризации и реабилитации ребенку, перенесшему осложненную пневмонию § Выявить основные синдромы поражения органов дыхания у детей § Обосновать диагноз Вопросы для самоподготовки: 1. Понятие об инфекционном токсикозе. 2. Этиология, предрасполагающие факторы токсического синдрома. 3. Патогенез острого токсикоза: нарушение гемодинамики, поражение нервной системы, нарушение метаболизма. 4. Клиника токсикоза в зависимости от стадии. 5. Принципы терапии острой пневмонии, осложненной токсическим синдромом: антибактериальная терапия, борьба с нарушениями гемодинамики, инфузионная терапия. 6. Нейроксический синдром: патогенез, клиника, лечение. Борьба с гипертермией, судорогами, отеком мозга. 7. Понятие о деструктивной пневмонии, её клинико-рентгенологические проявления. 8. Диагностика и принципы терапии экссудативного плеврита, пневмоторакса. План проведения занятия: 1. Введение: знакомство с целями и задачами занятия – 10 мин. 2. Проверка исходного уровня знаний с помощью тестового контроля – 30 мин. 3. Самостоятельная курация больных с осложненной пневмонией –60 мин. (или решение ситуационных задач) 4. Разбор больных с осложненными пневмониями – 90 мин. 5. Итоговый контроль – решение ситуационных задач – 30 мин. 6. Заключение по занятию, задание на дом – 5 мин. Краткое изложение материала: Осложнения: токсический синдром (токсикоз) – инфекционно-токсический шок.. В результате внедрения возбудителя у ребенка могут развиться 2 реакции: - интоксикация - токсикоз. Какие же вещества обуславливают развитие токсикоза: 1. Бактериальные токсины и вирусы, имеющие тропность к эндотелию сосудов и рецепторам нейронов. 2. Медиаторы воспаления (биологически-активные амины- гистамин, брадикинин, серотонин). 3. «Патологические метаболиты» – среднемолекулярные токсины (среднецепочечные жирные кислоты, аммиак, олтгопептиды). 4. «Физиологические метаболиты» – мочевина, молочная кислота, чрезмерное накопление которых приводит к эндотоксемии. Все перечисленные вещества имеют тропность к ЦНС и к периферическому сосудистому руслу. Поэтому при развитии токсикоза у ребенка развивается поражение ЦНС (нейротоксикоз) и поражение с.с.с., что в итоге приводит к выраженным метаболическим нарушениям. Начало токсикоза острое. У ребенка на фоне катарального синдрома резко ухудшается состояние, повышается температура выше 39, развиваются нарушения периферического кровообращения и неврологические расстройства. Выделяют 4 фазы нейротоксического синдрома: 1. Прекоматозная фаза: а) ирритативная – наиболее легкая степень неврологических расстройств. Проявляется: повышенной возбудимостью, беспокойством, гиперкинезами. б) сопорозная фаза: проявляется угнетением сознания, адинамией, ребенок обездвижен, лицо маскообразное, сухожильные рефлексы повышены 2. Средне-мозговая (диэнцифальная) кома. В ее основе лежит развитие отека мозга в результате повышения проницаемости гемато-энцефалического барьера и усиления ликворопродукции – в результате острая внутричерепная гипертензия. Этот синдром проявляется утратой сознания, гиперрефлексией, мышечной гипертонией, тонико-клоническими судорагами. Исследования ликвора выявляет высокое давление. 3. Стволовая (бульбарная) кома развивается в результате набухания головного мозга и проявляется мышечной гипотонией, арефлексией, паралитическим расширением зрачков. 4. Терминальная кома сопровождается нарушением витальных функций (брадипное, патологические типы дыхания, артериальная гипотония, брадикардия). Характерным симптомом нейротоксикоза является лихорадка, которая обусловлена следующими причинами: пирогенное действие вирусов и бактерий на центр терморегуляции; метаболиты и продукты тканевого распада повышают теплообразование; низкая теплоотдача за счет спазма периферических сосудов. Лихорадка при нейротоксикозе проявляется повышением температуры выше 40, длительно сохраняется и не купируется от антипиретической терапии. Вторым компонентом клиники токсикоза является недостаточность кровообращения. Выделяют 3 степени нарушения периферического кровообращения: 1. Компенсированная: характеризуется адекватным соотношением между периферической и центральной гемодинамикой, возникает увеличение сосудистого тонуса и повышение сосудистой проницаемости. - кожа нормальной окраски или гиперемирована, умеренная тахикардия до 180 в минуту, - артериальная гипертензия, лихорадка до 39-39,5, олигурия (снижение часового диуреза до 5-10 мл/час), - в крови компенсированный метаболический ацидоз (рН в пределах нормы – 7,35-7,45; ВЕ не ниже 7 ммоль/л), - данные коагулограммы свидетельствуют о гиперкоагуляции (1 степень ДВС), - гематокрит увеличен на 5-7 %. 2. Субкомпенсированная стадия – к сосудистым нарушениям присоединяются реологические расстройства в виде внутрисосудистой агрегации эритроцитов и потребления факторов свертывания крови. - кожа бледная с мраморным рисунком, - тахикардия до 180-220 в минуту, - артериальная гипертензия, - гипертермия до 40, - анурия, - некомпенсированный ацидоз (снижение рН до 7,25; ВЕ до 11 ммоль/л), - в коагулограмме – переход гиперкоагуляции в гипокоагуляцию (2 стадия ДВС синдрома), - для этой стадии характерна положительная и стойкая реакция на сосудорасширяющие препараты. 3. Декомпенсированная стадия – спазм сосудов сменяется парезом, усиливается сосудистая проницаемость и происходит патологическое депонирование крови. - кожа серо-цианотичная, мраморная, симптом «белого пятна» (след после надавливания пальцем на коже кисти рук или лба не исчезает в течение нескольких минут), кожа холодная и сухая, - пастозность стоп и кистей, может быть геморрагическая сыпь, «гипостазы» (темноцианотичные пятна, меняющие локализацию с изменением положения больного), - тахикардия более 200-220 в минуту или брадикардия, - артериальная гипотония (за счет патологического депонирования крови), - гипертермия более 40 или гипотермия, - стойкая анурия, - геморрагический синдром (рвота желудочным содержимым цвета кофейной гущи, гематурия), - метаболический или смешанный ацидоз с рН 7,08-7,14, - гипокоагуляция (3 стадия ДВС), - гематокрит уменьшен из-за анемии. Этиотропная терапия осложненных пневмоний – антибиотики. Учитывая бурное развитие токсической пневмонии в большинстве случаев врач не может быстро определить возбудителя и его чувствительность. Поэтому стартовая терапия начинается с антибиотиков широкого спектра действия, а также их комбинация. Желательно внутривенное введение антибактериальных препаратов. Диагностика и патогенетическая терапия осложнений ОП. 1. Нарушение водного баланса. Клинические признаки выраженной дегидратации при ОП (повышенной жажды, сухости кожи и слизистых, снижения тургора мягких тканей) наблюдаются редко, однако олигурия, как правило, отмечается, что связано с выбросом АДГ и направлено на сохранение жидкости в организме. Поэтому наиболее безопасным методом гидротации и дезинтоксикации является – оральная регидратация. Она проводится глюкозо-солевыми растворами: оралит (NaCl – 3,5 г, Na2CO3 – 2,5 г, KCL – 1,5 г, глюкоза 20 –40 г на 1 л воды), регидрон до половины необходимого объема, остальная часть восполняется морсом, чаем, компотом, водой. Общее количество жидкости 100 мл/кг в сутки, но не более 2-2,5 л. При отсутствии глотательного рефлекса энтеральная регидратация проводится через зонд. Вторым методом дезинтоксикационной и регидратационной терапии является – инфузионная терапия. Назначается по показаниям, т. к. опасна перегрузкой малого круга и развитием дистресс-синдрома взрослого типа. Показания: - выраженный эксикоз, - снижение ОЦК, - нарушения микроциркуляции, - угроза ДВС, - нейротоксикоз, - гнойная интоксикация. Суточный объем 10-20 мл /кг (¼ от физиологической потребности). Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1: 1. Коллоиды – реополиглюкин 10 – 20 мл/кг (способствует восстановлению ОЦК, улучшает реологические свойства крови, дезагрегация эритроцитов). Рефортан, стабизол - применять эти препараты нужно по строгим показаниям, учитывая их гемодинамический эффект, повышение артериального давления. Кристаллоиды – глюкоза 10 % с препаратами калия (панангин и калия хлорид). Все в/в-ные инфузии проводят под контролем динамики диуреза и массы тела.
· Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей – туалет полости рта, стимуляция кашля, для предупреждения западения языка – введение воздуховода за корень языка Методы удаления мокроты: постуральный дренаж – дренаж положением – эффективное свешивание туловища с кровати; вибрационный массаж – проводится энергичным похлопыванием по грудной клетке ладонью сложенной «лодочкой», у младших – кончиками пальцев. Периодически сжимают грудную клетку на выдохе, чередуя с массажем межреберий; стимуляция кашля нажатием на трахею или раздражение корня языка; эндотрахеальная интубация, санация трахеобронхиального дерева; · Оксигенотерапия: - увлажненный подогретый кислород через носовые катетеры (их вводят на глубину равную расстоянию от козелка уха до ноздри ребенка), маску, эндотрахеальную трубку, ИВЛ с давлением вдоха до 15 – 20 см водного столба при пассивном выдохе, иногда с положительным давлением на выдохе от 3 до 8 см водного столба. Необходимо стремиться достичь эффекта минимальной концентрацией кислорода (40 –50%). При повышенном давлении на выдохе происходит увеличение диффузионной поверхности и расправление легких. Показания: ателектаз, гиперкапния, экссудация в альвеолах. · При лечении бронхообструктивного синдрома используют бронходилятаторы: с целью уменьшения бронхоспазма и улучшения легочного кровотока в/в эуфиллин 2,4 % 3 – 5 мг/кг в сутки, ингаляционные препараты – атровент, беродуал. Начинать можно с ингаляционных препаратов. · Устранение бронхиальной гиперсекреции – комбинированное назначение муколитиков и отхаркивающих препаратов (бромгексин и мукалтин). В последнее время широко имспользуют ацетилцистеин, амброксол, фервекс, лазольван. Амброксол-фервекс от кашля содержит 30 мг амброксола. Детям 5-12 лет по ½ таблетки, старше 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день. Лазольван детям до 2 лет 15 мг 2 раза в день, от 2 до 5 лет 15 мг 3 раза в день, детям старше 5 лет 30 мг 2 раза в день. Отек легких при ОП обычно относится ко 2-му типу (респираторный дистресс-синдром взрослых) и характеризуется нарастанием дыхательной недостаточности, появлением рассеянных влажных мелкопузырчатых хрипов, гиперкопнией. Обычно развивается при избыточной инфузионной терапии (более 50-80 мл/кг/сутки, преимущественно кристаллоидов). Прекращение инфузий или снижение объема до 15 – 20 мл/кг с добавлением не менее 1/3 коллоидов является обязательным в лечении отека легких. ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе. Сердечно-сосудистая недостаточность требует введения кардиотонических средств: - сердечные гликозиды в/в коргликон 0,06 % или строфантин 0,05 % в дозе 0,02 мл/кг массы. - при длительной терапии дигоксин внутрь в поддерживающей дозе 0,01 мл/кг. - препараты, улучшающие обменные процессы в сердце (ККS, панангин, АТФ). Синдром ДВС. Первой фазой синдрома является гиперкоагуляционный сдвиг системы крови: гиперфибринемия, уменьшение времени свертывания крови. Признаки развития ДВС синдрома: крайне тяжелое состояние, нарушение микроциркуляции (бледность, мраморность кожных покровов, похолодание конечностей при высокой температуре тела, вялость, сонливость или возбуждение). Эти признаки являются показанием для назначения гепарина в/в капельно или подкожно 200 – 400 ед/кг в сутки в 4 приема - коррекция реологических свойств крови – реополиглюкин 15 – 20 мл/кг в сутки, В следующую фазу ДВС-синдрома – развитии геморрагического синдрома – дозу гепарина снижают до 50 – 100 ед/кг. Необходимо проведение заместительной терапии свежезамороженной плазмы 5-10 мл/кг или свежей цитратной кровью 10-15 мл/кг, назначение ингибиторов протеолиза – гордокс в дозе 5000 ед/кг в сутки, контрикал 1000 ед/кг в сутки. Иммунотерапия: - иммуноглобулин человеческий 1-2 дозы в/м (1 мл/кг в сутки) - иммуноглобулины для внутривенного введения (пентаглобин, сандоглобин, октагам) - тималин 1 мг/кг на курс лечения, На всех этапах борьбы с токсикозом проводится симптоматическая терапия: · Ликвидация гипертермии: Средства, уменьшающие теплообразование: - парацетамол - разовая доза 10-15 мг/кг per os - ибопруфен - разовая доза 5-10 мг/кг per os - анальгин внутрь или внутримышечно 5-10 мг /кг per os Сосудорасширяющие средства, с целью увеличения теплоотдачи: - папаверин 2 % 0,1 мл/год - дибазол 0,5 % 0,2 мл/год · Противосудорожная терапия – необходимо быстрое купирование судорог для устранения гипоксии мозга и нарушения дыхания - диазепам (седуксен), реланиум 0,1-0,2мл/год жизни - оксибутират натрия 100 мг/кг -если эти препараты неэффективны примкеняют барбитураты (гексенал, тиопентал 10мг/кг) Оснащение занятия: - таблицы - анализы крови - набор рентгенограмм - спирограммы - набор медикаментов Рекомендуемая литература: 1. Учебник детских болезней. Н.П. Шабалов – С.Петербург – 2001 г., стр. 257 – 265, 271 – 277. 2. С.В. Рачинский, В.К. Таточенко. Болезни органов дыхания у детей. Практические навыки: 1. Проведение осмотра больного. 2. Оказание неотложной помощи при остром инфекционном токсикозе: токсико-инфекционном шоке, судорогах, гипертермии, сердечно-сосудистой недостаточности, отеке головного мозга.
Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 583 | Нарушение авторских прав |