АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

Ортопедическая стоматология (до 1936 года — зубопротезирование), как медицинская наука, начала формироваться в первые годы советской власти, тогда же наметилось несколько научных направлений исследований: анатомо-физиологическое, клинико-экспериментальное и техническое, которые тесно связаны между собой.

4.4.4.1. Диагностика и показания к зубному протезированию

В первые годы после революции, во время гражданской войны основной задачей, стоящей перед зубопротезированием, было удовлетворение минимальных запросов населения в зубных протезах при ограниченных возможностях лечебных учреждений и огромном числе нуждающихся в этом виде помощи. С расширением зубоврачебной сети, улучшением ее технического оснащения и совершенствованием медицинских знаний, показания к зубному протезированию расширялись и начали соответствовать научно-обоснованному лечению.

В 20‑е годы XX столетия проблемами массового протезирования челюстей занимались: И. Г. Лукомский, Е. М. Гофунг, Д. А. Энтин, Г. Г. Беркович, А. М. Гузиков и др.

«Разработка основ патофизиологии ротового пищеварения должна лечь в основу выработки показаний к массовому протезированию. Вместо научно-обоснованных показаний и противопоказаний к протезированию мы имеем домашние рассуждения о том, что вставить зубы всегда лучше, чем не вставить», — так писал И. Г. Лукомский в работе «Вопросы массового протезирования» (1932).

Научные показания к протезированию зубов и челюстей основываются на данных о степени функциональных нарушений в зубочелюстной системе.

В 1927 году, впервые в стране, для определения функциональной недостаточности зубных рядов при патологии жевательного аппарата, Н. И. Агапов применил статический метод исследования зубочелюстного аппарата. Ученый, учитывая количество и мощность корней отдельных зубов, величину их режущего края и жевательной поверхности, расположение зуба в зубном ряду, предложил функциональную способность интактного жевательного аппарата брать за 100 %. Функциональная ценность каждого зуба оценивалась соответствующим коэффициентом в процентах, в зависимости от величины его жевательной поверхности.

Степень поражения зубочелюстной системы устанавливалась путем вычитания коэффициентов отсутствующих зубов и их антагонистов из общей суммы коэффициентов жевательной эффективности. Несмотря на некоторые недостатки, этот метод применялся в зубопротезировании для расчета степени поражения зубочелюстной системы при восстановлении жевательной функции.

Свою схему учета степени поражения жевательного аппарата и определения нуждаемости в протезировании предложил Б. Б. Брандсбург (1933). Взяв цифровую систему Дюшанса, основанную на принципе сравнения всех зубов с малым резцом, который был принят за единицу жевательной выносливости зуба, автор рассчитал коэффициенты работы каждого зуба.

Ученый выделил три степени поражения зубных рядов, в зависимости от потери их рабочей силы.

I степень — потеря рабочей силы больше, чем наполовину- абсолютное показание к протезированию.

II степень — потеря рабочей силы менее, чем наполовину- протезирование показано.

III степень — предполагает утрату 0,25 % или менее рабочей силы зубных рядов, срочное протезирование не показано.

Утрата двух и более резцов, по профессиональным и косметическим признакам, является абсолютным показанием к протезированию.

С накоплением знаний по физиологии и патологии полости рта, при изучении влияния пережевывания пищи на функцию желудочно-кишечного тракта, появилась необходимость в разработке функциональных методов исследования патологии зубочелюстной системы.

С. Е. Гельман в 30‑х годах XX столетия, впервые в нашей стране, исследовал степень функциональной недостаточности зубочелюстной системы путем применения функциональной жевательной пробы. Изучая физиологию акта жевания в норме и при потере зубов, он определил зависимость функции жевания от наличия дефектов зубных рядов. В статье «О показаниях и противопоказаниях к зубопротезированию» (1935), ученый подтвердил, что на первом месте стоят показания к зубопротезированию при потере жевательной мощности более чем на 60 %, на втором месте — при потере 20—50 %, при потере 20 % — протезирование не показано, отсутствие передних зубов служит достаточным основанием для протезирования в косметических целях.

Для определения степени расстройства жевательного аппарата, а тем самым выявлении нуждаемости в протезировании, М. С. Тиссенбаум (1936) работу жевательного аппарата оценивал по сократительной способности жевательной мускулатуры, которая определялась и регистрировалась аппаратом, установленным вне полости рта.

Модифицировав жевательную пробу С. Е. Гельмана, И. С. Рубинов при нормальном акте жевания применял различные по физическим свойствам продукты: орех, сухарь, свежий хлеб. Согласно полученным данным, у людей с полноценным жевательным аппаратом, разжевывание одного ядра ореха до акта глотания, проходит, в среднем, за 14 сек. Это время удлиняется с потерей зубов. При разжевывании мягкой пищи патология жевательного аппарата мало отражается на времени.

Изучая функциональную способность жевательного аппарата, И. С. Рубинов предложил разработанный им метод мастикациографии (1938), с помощью которого он отметил роль рефлексов при обработке пищи в полости рта. Этот метод позволил получить данные о функциональном состоянии жевательного аппарата.

Для оценки состояния сохранившихся зубов были применены различные методы исследования: определение подвижности зуба, выявление наличия или отсутствия воспалительных процессов, определение выносливости зуба к нагрузке и т. д. Выносливость к нагрузке зубов устанавливалась с помощью специальных аппаратов — гнатодинамометров (А. Т. Бусыгин, И. С. Рубинов, М. С. Тиссенбаум и др.). Метод жевательной пробы, мастикациография, гнатодинамометрия вошли в широкую поликлиническую практику и применяются в научно-исследовательской работе и в настоящее время.

Важным этапом в разработке показаний к протезированию стала новая концепция, разработанная профессором В. Ю. Курляндским, названная им «функциональной патологией» зубочелюстной системы. Ученый, анализируя состояние зубочелюстной системы, для обоснования выбора конструкции протеза, учитывал состояние пародонта, силовое соотношение зубных рядов. Состояние пародонта, функциональная ценность имеющихся зубов, устанавливаются по степени атрофии костной ткани, которая выявляется как зондированием, так и рентгенологически. Ученый предложил фиксировать результаты клинического обследования состояния пародонта в специально разработанной схеме — пародонтограмме (амфодонтограмме). Заполнение и анализ пародонтограммы дает наглядное представление о состоянии пародонта, степени атрофии лунок зубов, силовом соотношении зубов в единой зубочелюстной системе.

Опыт работы кафедры ортопедической стоматологии ММСИ, ряда поликлиник Москвы и других городов страны показал, что клиническое обследование состояния пародонта, фиксируемое в пародонтограмме, дополненное рентгенологическими исследованиями, является основой диагностического процесса.

В работе «Клинические наблюдения о влиянии мостовидных протезов на пародонт опорных зубов» (1967) И. В. Ушаков при обследовании больных, для точной диагностики и правильного выбора конструкции протеза, для сравнения применял метод оценки состояния пародонта Н. И. Агапова и В. Ю. Курляндского с заполнением и анализом данных пародонтограммы. Автор пришел к выводу, что наиболее достоверным при постановке диагноза, выборе конструкции протеза, является метод В. Ю. Курляндского, что позволило в 10 раз снизить количество врачебных ошибок при расчете числа опорных зубов для той или иной конструкции протеза.

Определяя жевательную эффективность зубочелюстного аппарата, И. М. Оксман, в 1955 году, разработал коэффициенты для утерянных зубов верхней и нижней челюстей, которые отличались от коэффициентов, предложенных Н. И. Агаповым.

Ученый обозначил функциональную ценность жевательного аппарата в виде дроби, где числитель — коэффициент утраты жевательной эффективности верхних зубов, знаменатель — утраты нижних зубов. Автор утверждал, что кроме учета функциональной ценности утерянных зубов, следует учитывать и функциональное состояние оставшихся зубов по их подвижности:

зубы с патологической подвижностью I степени, леченные по поводу кариеса — нормальные, —

зубы с патологической подвижностью II степени — сохраняют 50 % жевательной ценности, —

зубы с патологической подвижностью III степени, многокорневые зубы с острым периодонтитом — считать отсутствующими. —

И. М. Оксман учитывал не только потерю зубов, но и состояние оставшихся зубов, а также резервы жевательного аппарата. Предложенный И. М. Оксманом метод был внедрен в поликлиническую практику.

Вопросы разработки показаний и противопоказаний к протезированию отражены в работах А. М. Гузикова, А. Л. Грозовского, А. Я. Катца, М. С. Неменова, а в более поздние годы — в работах А. И. Бетельмана, А. Т. Бусыгина, Е. И. Гаврилова, В. Н. Копейкина, В. А. Пономаревой и др.

В работе «Новые методы изучения состояния пародонта при его функциональной недостаточности» (1966)^[22] Я. М. Збарж и Б. А. Мартинек модифицировали систему регистрации функционального состояния пародонта графическим изображением.

Экспериментальные и клинические исследования стоматологов позволили разработать показания и противопоказания к протезированию, установить взаимосвязь функции жевательного аппарата и работы пищеварительного тракта, оценить эффективность различных видов протезов.

4.4.4.2. Анатомо-физиологические исследования в ортопедической стоматологии

В работах отечественных стоматологов значительное место отводится изучению роли акта жевания в регуляции функций желудочно-кишечного тракта и влиянию его на общее состояние организма.

Эти исследования, основанные на работах И. П. Павлова, подтвердили рефлекторную деятельность пищеварения, усиление сокообразовательной функции желудка и поджелудочной железы.

Исследования, проведенные Б. А. Торчинским в 1935—1937 гг., показали, что недостаточность жевательного аппарата до 9—15 % замедляет эвакуацию пищевых веществ из желудка на 2—2 ¹/₂ часа. Восстановление жевательной функции путем протезирования восстанавливает и эвакуаторную способность желудка до 42—46 %.

Значительный вклад в изучение взаимосвязи между физиологическими процессами в желудочно-кишечном тракте и состоянием жевательного аппарата внесли Б. Н. Бынин, С. Е. Гельман, Б. А. Торчинский, Д. А. Энтин. По их мнению, нарушение деятельности одних процессов неизбежно отражается на состоянии других.

Развивая физиологическое направление в ортопедической стоматологии, А. И. Бетельман установил взаимосвязь между деятельностью органов полости рта с деятельностью всего организма в целом, взаимосвязь между формой и функцией жевательного аппарата. Исследования А. И. Бетельмана нашли отражение в его многочисленных работах: «Взаимосвязь между состоянием зубочелюстной системы и секреторной деятельностью слюнных желез» (1938), «Значение акта жевания в пищеварительном процессе» (1940) и др. Анализируя результаты экспериментов по влиянию различных питательных веществ на слюноотделение, А. И. Бетельман отметил, что во время акта жевания пища подвергается воздействию двух факторов: механического и секреторной деятельности слюнных желез.

Продолжением исследований отечественных стоматологов по изучению взаимосвязи функции жевательного аппарата и желудочно-кишечного тракта явились работы И. С. Рубинова, который изучал функцию глотания и жевания, а также нервнорефлекторную координацию жевательной системы, применив для этого новые, специальные методы исследования. Основные положения своего учения он изложил в работе «Влияние еды различных пищевых веществ на жевание, глотание и двигательную функцию желудка» (1944), в докторской диссертации «Клинико-физиологические исследования актов жевания и глотания в норме и патологии» (1952) и в монографии на тему «Физиология и патофизиология жевания и глотания» (1958). И. С. Рубинов отметил, что использование физиологических методов исследования (мастикациография, электромиомастикациография, миотонометрия) позволяет выяснить нейродинамические связи между отдельными элементами зубочелюстной системы в норме и при патологии.

Вопросами нейрофизиологии жевания, слюноотделения, механизмов болевых синдромов занимался В. А. Мечиташвили. Он и его ученики изучали вопросы функционального состояния, тонуса жевательной и мимической мускулатуры при дефектах и деформациях зубочелюстной системы и влияния на него ортопедического лечения. В 50‑е годы XX века В. А. Мечиташвили впервые ввел осциллографический метод исследования функционального состояния зубочелюстной системы, который позволил учитывать функциональное состояние не только жевательных мышц, но и их центральных иннервационных механизмов. Исследования ученого по нейрофизиологии жевания, решением XVII Международного стоматологического конгресса (Париж, 1961), были отмечены «Свидетельством признательности за вклад в стоматологию».

Изучение иннервации зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта и жевательных мышц способствовали пониманию физиологических функций и развития патологических процессов. Нейрогистологические исследования иннервации отдельных элементов зубочелюстной системы значительно расширили представления о рецепторном аппарате, микроморфологии и патологической анатомии различных структур зубочелюстной системы.

В докторской диссертаци «Материалы к учению о морфологическом субстрате иннервации слизистой оболочки полости рта и ее дериватов в нормальном и патологическом состоянии» (1944) и в монографии «Материалы к учению об иннервации зуба и слизистой оболочки полости рта» (1947) И. М. Оксман показал, что «сравнительное морфологическое изучение иннервации слизистой оболочки полости рта в норме и патологии, а также в эксперименте имеет важное значение для понимания патогенеза и течения патологических процессов, возникающих в жевательном аппарате». В трудах И. М. Оксмана и его учеников: А. И. Яшиной, Я. С. Кнубовца и др., было выдвинуто положение о нервной регуляции жевательного давления при помощи рецепторов периодонта и его афферентной системы, с одной стороны, и двигательных нервов жевательных мышц, как эфферентной части рефлекторной дуги — с другой.

Исследования А. Т. Бусыгина, А. И. Дойникова, В. А. Пономаревой, К. Л. Хайт и др. значительно расширили представления о строении челюстей и суставов, изменений их морфологической структуры в зависимости от возраста, потери зубов, различных функциональных нарушений.

В работе «Возрастные особенности строения восходящей ветви нижней челюсти» (1953, 1961), а также в монографии «Строение челюстных костей» (1962) А. Т. Бусыгин описал новые данные о возрастных особенностях и нормальной структуре челюстных костей. Он разработал методику изготовления препаратов челюстных костей для изучения структур последних на границе макро- и микроскопической видимости. В докторской диссертации «Структуры челюстных костей взрослого человека в норме и при некоторых патологических состояниях» (1963) А. Т. Бусыгин выявил патологоанатомические различия между функциональной травмой и пародонтозом, обобщив свои исследования на основе болевой чувствительности пародонта к восприятию жевательного давления в норме, при пародонтозе и деформациях зубных рядов. Дальнейшие работы А. Т. Бусыгина и его учеников (В. Н. Гинали, Т. Д. Еганова, К. В. Ружковский) выявили новые данные о деформации височно-нижнечелюстного сустава при потере зубов, о строении слизистой оболочки протезного ложа, о восстановлении речи при протезировании беззубых челюстей.

Изучение различных факторов, приводящих к перестройке челюстных костей, в ММСИ проводил А. И. Дойников. В работе «Изменение структуры кости нижней челюсти в связи с потерей зубов» (1966) он отметил, что с потерей зубов происходит значительная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти и уменьшение площади кости в ее поперечном сечении. Внутри кости возникают склеротические изменения: балочки губчатого вещества уплотняются и уменьшаются по площади. В докторской диссертации «Изменение макроскопического и микроскопического строения челюстных костей в связи с возрастом и потерей зубов. Влияние зубного протезирования» (1967). А. И. Дойников, проанализировав значительный клинический и секционный материал, изучив макро — и микроскопическое строение челюстей, проведя экспериментальные исследования на животных, пришел к выводу, что костная ткань, несмотря на физическую прочность и относительную сложность строения, реагирует на физиологические и патологические процессы всего организма перестройкой и изменениями многих биологических структур. Макроскопическое и микроскопическое строение челюстных костей значительно меняется, в зависимости от частичной и, особенно, полной потери зубов. Ученый экспериментально доказал, что протезирование задерживает возникновение изменений в строении челюстных костей.

В. А. Пономарева, на основе клинических наблюдений и экспериментов на животных, сделала важный для практической и теоретической стоматологии вывод: полноценная функция зубов — одно из основных условий сохранения нормального уровня минерального обмена и структуры челюстной кости. Постоянное механическое давление на подлежащую костную ткань, по ее мнению, создает физиологическое раздражение, необходимое для поддержания обмена веществ в тканях пародонта. В докторской диссертации «Перестройка зубочелюстной системы при образовании зубочелюстных деформаций после частичной потери зубов и подготовка полости рта к протезированию (клинико-экспериментальное исследование)» (1968) В. А. Пономарева разработала диагностику выделенных ею клинических форм феномена Попова и дифференциальную диагностику сходных с ним форм, специальные методы подготовки полости рта к протезированию.

Физиологическое направление в ортопедической стоматологии успешно разрабатывалось на кафедрах Рижского, Краснодарского, Тбилисского и других медицинских институтов.

Д. А. Калвелис, И. X. Пинский, И. М. Гагуа и др. продолжили клинико-экспериментальные исследования регуляции функции органов жевательного аппарата.

На кафедре ортопедической стоматологии Рижского медицинского института, под руководством профессора Д. А. Калвелиса, основателя биоморфологического направления в стоматологии, были продолжены физиологические исследования челюстно-лицевой области.

Ученый показал, что функциональная способность зубов зависит от ряда внутренних и внешних причин.

Д. А. Калвелис пришел к выводу, что рациональность и целесообразность определенного вида ортопедического лечения зависят не только от характера заболевания, но и от ответной реакции организма на лечебные мероприятия.

Физиологические и патологические процессы, происходящие в полости рта, качественные и количественные сдвиги в слюноотделении и секреции желудочного сока, при интактных зубных рядах, нарушении их целостности, пародонтозе и аномалиях прикуса были изучены И. X. Пинским и его учениками. В докторской диссертации «Слюноотделительные рефлексы до и после укрытия различных рецепторных зон слизистой оболочки полости рта съемными протезами различных конструкций и материалов» (1967), в монографии «Изменения слизистой оболочки полости рта при ношении съемных протезов» (1968) И. X. Пинский дал оценку реакции слюнных желез на локальные воздействия различных раздражителей, дозируя силу раздражителя и т. д. Ученым был сконструирован специальный аппарат для электрозаписи движения нижней челюсти, количества выделившейся слюны в каплях, времени подачи раздражителя в точные интервалы времени.

Исследования слюноотделительной функции способствовали рациональному ортопедическому лечению больных с различной патологией зубочелюстной системы.

Врач-стоматолог Грузинской ССР И. М. Гагуа в кандидатской диссертации «Влияние материалов, применяемых в зубопротезировании, на некоторые составные части слюны» (1937), а в 1951 году — в докторской диссертации «Влияние механической обработки зубов различных видов на количество и состав слюны», изучил секрецию и состав слюны при заболеваниях зубочелюстной системы, ортопедическом лечении.

4.4.4.3. Протезирование челюстей при полном отсутствии зубов

Протезирование при полном отсутствии зубов представляет собой одну из сложнейших проблем ортопедической стоматологии. Решение этой проблемы возможно только при комплексном изучении причин нарушения функции и анатомии жевательного аппарата, которые приводят к полной утрате зубов.

Учеными были изучены закономерности строения зубочелюстного аппарата, которые легли в основу методов ортопедического лечения при потере всех зубов и формирования учения о протезировании беззубых челюстей.

Протезирование челюстей при полном отсутствии зубов, по мнению В. Ю. Курляндского (1955), состоит из трех взаимозависимых положений:

фиксация и стабилизация протезов на беззубых челюстях; —

определение необходимой, строго индивидуальной величины и формы протезов для восстановления внешнего вида лица; —

конструирование — зубных рядов в протезах для синхронной работы всех органов челюстно-лицевой области, участвующих в обработке пищи, речи, дыхании.

Поиск способов фиксации протеза имеет свою историю:

использование отталкивающих пружин, магнитов, присосов; —

применение выдвижных захватов на уровне 1-ого и 2-ого моляров протезов (А. Я. Катц). —

Однако, эти методы не нашли широкого применения в клинике ортопедической стоматологии.

В 60‑е годы XX cтолетия была предпринята попытка применить хирургические методы для улучшения условий протезирования беззубых челюстей. В 1958 году В. Ю. Курляндский и М. В. Мухин провели операции по имплантации металлического каркаса в нижнюю челюсть. Б. К. Мироненко, под руководством В. Ю. Курляндского, в кандидатской диссертации «Хирургические методы формирования ложа для протеза на беззубой нижней челюсти при значительной или полной атрофии альвеолярного отростка фронтального участка» (1964) описал формирование ложа протеза хирургическим методом. Однако, широкого практического применения эти методы не нашли.

Известны случаи вживления в тело альвеолярного отростка челюсти инородных тел (имплантация), которые частично выступают над его поверхностью и служат для фиксации протезов кламмерами или другими приспособлениями (Э. Я. Варес и др.).

Ученые пытались увеличить объем атрофированного альвеолярного отростка путем ауто-, гомо-, гетеро- и аллопластики.

Г. Б. Брахман подсаживала под надкостницу кусочки трупного хряща или имплантатов из пластмассы АКР-9 или ЭГмасс-12 для формирования альвеолярного отростка в местах наибольшей атрофии тела нижней челюсти.

Б. Н. Бынин и А. И. Бетельман придавали большое значение физическим методам фиксации протеза, к которым они относили адгезивность и функциональную присасываемость. Для достижения адгезивности поверхность зубного протеза должна точно отражать макро- и микрорельеф слизистой оболочки протезного поля, а между соприкасающимися поверхностями должен быть тонкий слой слюны, который обеспечивает максимальное прилипание протеза к слизистой.

Разработка методов фиксации и стабилизации при полном отсутствии зубов неразрывно связана с тщательным исследованием анатомо-топографических особенностей беззубых челюстей.

Б. Н. Бынин, Г. Б. Брахман, А. И. Бетельман, В. Ю. Курляндский, И. М. Оксман, А. Т. Бусыгин, Е. И. Гаврилов и др. считали, что степень и характер атрофии при полной потере зубов прямо влияют на фиксацию протезов на челюстях.

Г. Б. Брахман в работе «Условия фиксации полного протеза на беззубой нижней челюсти» (1940), проанализировав анатомо-физиологические условия нижней челюсти, пришла к выводу, что хорошая фиксация протеза обеспечивается активной мускулатурой и слизистой оболочкой полости рта.

Изучая топографические особенности мест прикрепления мышц на беззубых челюстях, В. Ю. Курляндский разработал классификацию беззубых челюстей и описал ее в монографии «Протезирование беззубых челюстей» (1955). В основу классификации им были положены изменения топографии мест прикрепления мышц из-за отсутствия зубов и атрофии альвеолярных отростков.

На верхней челюсти В. Ю. Курляндский выделил три типа, на нижней — пять типов атрофии челюстей.

Свою классификацию беззубых челюстей в 1962 году предложил И. М. Оксман. Беззубые челюсти (верхнюю и нижнюю) ученый разделил на 4 типа, по степени и равномерности их атрофии и конфигурации альвеолярного отростка, обобщив данные в монографии «Клинические основы протезирования при полном отсутствии зубов» (1962).

Для повышения качества протезирования беззубых челюстей, большое значение имеют исследования мягких тканей протезного поля: анатомическая и физиологическая структура слизистой оболочки, ее податливость и степень подвижности. Степень податливости при заданном давлении изучал М. А. Соломонов, применяя различные конструкции аппаратов.

В. И. Кулаженко, при изучении податливости неподвижной слизистой оболочки полости рта, учитывая разницу в податливости на сдавливание и растяжение, определял ее амплитуду.

Е. И. Гаврилов считал, что различная степень вертикальной податливости слизистой оболочки полости рта зависит от густоты сосудистой сети подслизистого слоя. Он ввел понятие буферных зон и описал их расположение в работе «Топография буферных зон верхней беззубой челюсти» (1963). Буферными зонами Е. И. Гаврилов называл участки слизистой оболочки твердого неба с обширными сосудистыми полями, обладающими рессорными свойствами. Для определения топографии буферных зон, автор провел гистологическое исследование тканей протезного поля верхней челюсти, что позволило ему «нанести на проекцию твердого неба примерную схему расположения буферных зон протезного поля верхней челюсти». Е. И. Гаврилов выявил, что изменение слизистой оболочки и атрофия альвеолярного отростка связаны с нарушением трофики тканей.

Различная степень податливости слизистой оболочки протезного ложа служит основанием для использования так называемых компрессионных и разгружающих слепков. Стремление создать замыкающий клапан по краю протеза для лучшей его фиксации, стимулировало разработку методов получения индивидуальных ложек и функциональных слепков. Учет функционального состояния слизистой оболочки переходной складки, клапанной зоны и других анатомических образований, меняющих свое положение при работе жевательной и мимической мускулатуры, языка, движениях нижней челюсти, является основой всех функциональных методов получения слепков.

М. С. Неменов в работе «К технике функционального оттиска» (1929) отмечал, что для получения функционального слепка необходимо изготовление предварительной модели, затем индивидуальной ложки и снятие с ее помощью компрессионного слепка в центральном соотношении челюстей. В 1929 году А. Г. Лебит в статье «Проблема функциональных слепков и постановка зубов в анатомическом артикуляторе» указал на необходимость перехода от простых гипсовых слепков к функциональным. Под функциональным слепком Б. Н. Бынин подразумевал оттиск, точно отражающий рельеф мягких тканей челюстей во время их деятельности. Анатомический слепок, по Б. Н. Бынину, это отпечаток челюсти в покое.

Разногласия во взглядах по поводу границ протезов и методики снятия слепков нашли отражение в классификации слепков при протезировании беззубых челюстей.

Е. М. Гофунг различал протезный, ортодонтический и ортопедический оттиски. Протезный оттиск он подразделял на анатомический и физиологический, или функциональный.

А. И. Бетельман все слепки для беззубых челюстей разделил по двум признакам: по высоте краев и по степени отжатия слизистой оболочки. По первому признаку слепки подразделяются на анатомические, функциональные и присасывающие, по второму — на разгружающие и компрессорные.

В. Ю. Курляндский делил слепки на произвольные и ограниченные. Ограниченный слепок дает копию ткани будущего ложа протеза в различном состоянии, поэтому следует различать статический, компрессионный и функционально-компрессионный слепки.

М. А. Соломонов, положив в основу снятия оттисков анатомо-топографические изменения челюстей, предложил свою классификацию слепков.

Е. И. Гаврилов и И. М. Оксман в учебнике «Ортопедическая стоматология» (1968) за основу классификации взяли:

1. последовательность лабораторных этапов изготовления протезов и клинических приемов обследования больного, разделяя оттиски на предварительные (ориентировочные) и окончательные;

2. способ оформления краев оттиска, различая оттиски на анатомические и функциональные;

3. степень давления, различая оттиски под давлением (компрессионные) и без давления (некомпрессионные).

При протезировании челюстей при полном отсутствии зубов врачи, при снятии функциональных слепков широко применяли компрессионные слепки, считая, что большая или меньшая компрессия слизистой оболочки в момент снятия слепка дает возможность нагрузить или разгрузить слизистую от давления протеза. Это положение небесспорно, так как давление, оказываемое на слизистую оболочку при снятии слепка, трудно рассчитать по силе, характеру и направлению, развиваемому под протезом в момент пережевывания пищи.

Исследования, проведенные Г. Н. Троянским, В. Н. Копейкиным и Я. Б. Ковалевой при контурном наложении рельефа моделей, полученных по компрессионным и разгружающим слепкам, показали, что слизистая оболочка при компрессии не только уплотняется, но и значительно изменяет свои контуры. Искажение рельефа слизистой тем сильнее, чем больше податливость тканей, оно еще более значительно при подвижных участках протезного ложа. Компрессионный метод не позволяет дифференцировать податливость слизистой оболочки, так как любая компрессия слизистой оболочки в момент получения слепка, ведет не только к сдавливанию всех морфологических структур, но и к резкому изменению ее истинного физиологического положения.

Протез, изготовленный по компрессионному слепку, при наложении его на челюсть, фиксирует слизистую в сдавленном состоянии, что ухудшает крово- и лимфообращение, ведет к развитию воспалительных процессов, а впоследствии — катрофическим процессам. Жевательное давление, воспринимаемое слизистой оболочкой, фиксируемое протезом вне физиологических условий, усугубляет эти явления.

В ЦИУ врачей Л. В. Ильина-Маркосян применяла различные методы получения оттисков, под давлением и без него. Н. В. Калинина при получении оттисков соблюдала «принцип избирательного давления на отдельные участки протезного поля в зависимости от функциональной выносливости подлежащих тканей»^[23] с функциональным оформлением краев оттиска во всех отделах клапанной зоны с максимальным использованием площади протезного поля.

В 30‑е годы XX столетия широкое распространение получил метод снятия функционального слепка (метод ЦИТО), предложенный Г. Б. Брахман и З. В. Коппом. Этот метод был описан в первом отечественном учебнике «Ортопедическая стоматология» (Н. А. Астахов, Е. М. Гофунг, А. Я. Катц, 1940), суть которого заключена в изготовлении восковой индивидуальной ложки. Восковая ложка обжимается на челюсти в полости рта больного, без предварительного получения гипсовой модели.

А. Я. Катц утверждал, что гипсовые слепки, снятые с помощью индивидуальных ложек, не являются «функциональными», и должны быть отнесены к категории «анатомических», в которых края имеют более правильную высоту и форму. Отпечатки подвижной слизистой оболочки во всех фазах ее функционального перемещения, не могут быть получены с помощью жидкого гипса, так как с момента схватывания гипса, заканчивается его формирование.

Метод создания клапана вокруг протеза для его лучшей фиксации на беззубых челюстях (особенно на нижней челюсти) был предложен в 50‑х годах XX столетия венским врачом Гербстом.

В Московском и Казанском институтах проводилась работа по проверке этого метода: в ММСИ — Я. Б. Ковалевой и Н. И. Лариным (1958), в КГМИ — К. И. Кутуевой (1959) и др. В дальнейшем, при использовании различных оттискных материалов отечественного производства, были разработаны новые модификации этого метода (Я. Б. Ковалева, Г. Г. Насибулин и др.).

Для успешного протезирования беззубых челюстей большое значение имеет выявление закономерностей строения и функциональных взаимоотношений отдельных органов сформированной зубочелюстной системы, изучение артикуляции и окклюзии, построения зубных рядов.

Е. М. Гофунг, в 1913 году, дал определение окклюзии и артикуляции: «Под окклюзией надо разуметь соотношение зубных рядов между собой в момент покоя, причем обе челюстные головки покоятся на дне суставных ямок. Артикуляция же — это соотношение зубных рядов при естественных движениях нижней челюсти». Термином «артикуляция» А. Я. Катц определил всевозможные положения и перемещения нижней челюсти в отношении верхней при участии жевательной мускулатуры. Термином «окклюзия» он обозначил то положение нижней челюсти, при котором меньшая или большая часть артикулирующих зубов находится в контакте. Окклюзию он рассматривал как частный случай артикуляции^[24].

Б. Н. Бынин назвал артикуляцию как соотношение зубных рядов при любых движениях нижней челюсти, а окклюзию — как соотношение зубных рядов при жевательных движениях.

Разрабатывая вопросы артикуляции и окклюзии, А. М. Гузиков (1930—1931) отметил, что в сложной системе артикуляционного равновесия принимают участие многие компоненты: форма зубных дуг, суставной путь нижней челюсти, жевательная мускулатура, «окклюзионная плоскость», высота бугров зубов. По мнению ученого, для рационального протезирования челюстей при полном отсутствии зубов роль каждого компонента очень велика.

Б. Н. Бынин придавал большое значение артикуляционному равновесию как фактору, определяющему терапевтическую эффективность ортопедического лечения. «Артикуляционное равновесие», по Б. Н. Бынину, это не столько соотношение зубных рядов, сколько их функциональная приспособляемость.

В. Ю. Курляндский утверждал, что выделение окклюзионных состояний в биодинамике зубочелюстной системы, имеет большое теоретическое и практическое значение, так как их изучение позволило установить наличие функциональной взаимосвязи между различными элементами этой системы.

В августе 1936 года на II Украинском стоматологическом съезде в Харькове, А. К. Недергин отметил, что протез, как инородное тело, должен быть точнейшим образом приспособлен к анатомическим условиям беззубых челюстей. Материалы доклада легли в основу работы «Ревизия основных положений учения об артикуляции» (1938).

В нашей стране широкое применение получили анатомические артикуляторы А. Гизи (1924), построенные на основе изучения механики движения нижней челюсти. В докладе на заседании Казанского одонтологического общества (1928) и в работе «Постановка зубов для беззубого рта по Гизи» (1931) И. М. Оксман отметил как положительные стороны, так и недостатки этой постановки.

Отечественные стоматологи-ортопеды, изучая строение и функцию жевательного аппарата, стремились создать аппаратуру, воспроизводящую движение нижней челюсти. В 1930—1931 гг. Я. М. Хайт изготовил первый отечественный анатомический артикулятор СИА-1, Н. П. Сорокин предложил свою конструкцию артикулятора, которая была значительно проще иностранных.

Функциональная ценность протезов зависит от индивидуального строения зубочелюстного аппарата. Выявление этих закономерностей у лиц, утративших все зубы, достигается дополнительными исследованиями:

запись сагиттального суставного пути (внеротовая и внутриротовая); —

запись угла резцового пути; —

запись угла бокового суставного пути; —

формирование окклюзионных кривых. —

Запись всех движений нижней челюсти может быть произведена одновременно. Внутриротовая запись пришлифовыванием окклюзионных поверхностей для анатомической постановки зубов в шарнирном окклюдаторе с использованием феномена Христенсена, впервые была предложена А. Я. Катцем и 3. П. Гельфандом (1937). Недостаток артикуляторов Гизи и Хайта, а иногда и отсутствие опыта обращения с ними, привели к тому, что постановку зубов осуществляли в окклюдаторах, по способу постановки по стеклу (М. Е. Васильев), имитирующему горизонтальную протетическую плоскость.

Антропометрические измерения беззубых челюстей проводились в Полтавском медицинском стоматологическом институте, под руководством М. Р. Марея, результаты этих измерений легли в основу теоретического обоснования создания эталонов (форм и размеров) искусственных зубных рядов для протезирования беззубых челюстей.

При протезировании беззубых челюстей для определения размеров нижнего отдела лица широко применялся анатомо-физиологический метод. При определении центрального соотношения челюстей, для фиксации окклюзионной высоты нижнего отдела лица, были разработаны инструментальные методы.

В 1964 году Г. Г. Насибулин, под руководством И. М. Оксмана, в диссертации «Материалы к вопросу определения высоты прикуса и центральной окклюзии при протезировании беззубых челюстей», проанализировал антропометрический и анатомо-физиологический методы определения высоты прикуса. Ученый предложил свой метод определения центрального соотношения челюстей с помощью рентгенографии височно-челюстного сустава. Сконструированный им прибор «Краниостат», позволял стандартизировать укладку и тем самым получать идентичные снимки.

Одним из ответственных и сложных этапов определения центрального соотношения челюстей является формирование окклюзионной плоскости — важного ориентира при постановке зубов. В нашей стране был широко распространен метод формирования окклюзионной плоскости с помощью двух линеек. Я. М. Хайтом была предложена специальная линейка. Н. И. Ларин в 1960 году разработал новый метод одномоментного формирования окклюзионной плоскости при помощи сконструированного им аппарата, который позволял с помощью лицевой дуги определять высоту протеза на верхней челюсти и направление окклюзионной плоскости по отношению к камперовской горизонтали.

Под руководством Л. П. Гурина, в Ставропольском медицинском институте была проведена большая работа по решению проблемы артикуляции в различных видах зубных протезов.

Для повышения функциональной эффективности зубных протезов, предупреждения воспалительных и атрофических процессов слизистой оболочки и костной ткани полости рта были разработаны и внедрены в практику двухслойные базисы (И. И. Ревзин и др.).

Е. О. Копыт в работе «Значение двухслойного базиса протеза в эффективности протезирования беззубных челюстей» (1967) показал, что при неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезного ложа базис протеза должен быть дифференцированным.

В исследованиях ученых значительное место отводится технологии изготовления протезов для беззубых челюстей.

В. Ю. Курляндский в 1955 году предложил бесслепочный метод изготовления протезов.

В. Н. Копейкиным в 1959 году был разработан метод, позволявший получить базис протеза из быстротвердеющей пластмассы, одномоментно, непосредственно в полости рта больного.

Одновременно велись работы по изготовлению протезов с металлическим базисом при полном отсутствии зубов (В. Ю. Курляндский, В. Н. Копейкин, И. С. Падарьян, З. С. Василенко и др.).

Изучение роли нервнорефлекторных механизмов в процессе пользования полными зубными протезами было проведено в Ленинградском медицинском институте на кафедре ортопедической стоматологии под руководством И. С. Рубинова. На основании анализа мастикациограмм, функциональных жевательных проб, данных миотонометрии и гнатодинамометрии было отмечено, что после перестройки рефлексов, ведущих к выработке наиболее рациональных совершенных движений нижней челюсти, жевательной мускулатуры и постановки зубов, обеспечивающей окклюзионный функциональный контакт в области передних зубов, наблюдалось улучшение эффективности жевания.

В настоящее время исследования по улучшению функции жевания при полном отсутствии зубов продолжаются, Последние годы принесли значительные успехи в этих разработках, благодаря внедрению новых слепочных масс, новых видов пластмасс.

4.4.4.4. Протезирование челюстей при заболеваниях пародонта

Проблема заболеваний пародонта является одной из основных проблем стоматологии. Комплексное изучение вопросов клиники, этиологии, патогенеза пародонтоза позволило наметить пути лечения, основой которого является общее лечение организма, причем местной терапии, ортопедическим мероприятиям отводится значительное место.

Решение многих сложных вопросов протезирования при заболеваниях неразрывно связано с изучением патологических процессов в полости рта, которые приводят к потере зубов, а также с вопросами изучения артикуляционного равновесия и различных видов окклюзии.

На ранних стадиях лечения заболеваний пародонта ортопедическими методами основной задачей было укрепление расшатанных зубов путем изготовления различных конструкций протезов (М. С. Неменов, 1939).

Впервые в нашей стране Б. Н. Бынин в ряде своих статей и в учебнике «Ортопедическая стоматология» (1947) проанализировал роль артикуляционного равновесия в этиологии и патогенезе пародонтоза.

Новое, оригинальное направление в ортопедическом лечении пародонтоза было создано в период 1940—1970 гг. В. Ю. Курляндским и его учениками. В 1953 году в монографии «Ортопедическое лечение при амфодонтозе» на основе большого опыта в изучении этиологии заболеваний зубочелюстной системы, установлении различных симптомов и характера морфологических и функциональных нарушений позволило В. Ю. Курляндскому впервые теоретически обосновать новый взгляд на этиологию и патогенез пародонтоза, разработать концепцию, названную им «функциональной патологией зубочелюстной системы». Главный стоматолог Министерства здравоохранения СССР, профессор В. Ф. Рудько, в своем докладе на IV Всесоюзном съезде стоматологов (1962), отметил: «… Профессор В. Ю. Курляндский в Московском стоматологическом институте обосновал новый подход к оценке роли зубного протеза и разработал проблему функциональной патологии зубочелюстной системы, развивая ее сейчас со своими сотрудниками и многочисленными последователями».

Разработке этой проблемы В. Ю. Курляндский посвятил более 30 лет своей научной деятельности. Результаты изучения болезней пародонта он описал в 5 монографиях и большом количестве статей. Основополагающими работами были: «Ортопедическое лечение при амфодонтозе» (1953), «Ортопедическое лечение альвеолярной пиореи (амфодонтоза) и травматической артикуляции» (1953,1956), «Функциональная патология зубочелюстной системы. Диагностика и методы лечения» (1966). Системный подход к объяснению патологии, попытка свести аналитически разрозненные материалы в некое единство, помог создать модель заболеваний зубочелюстной системы в эксперименте и выделить различные нозологические формы ее поражения (прямой и отраженный травматические узлы, травматическая артикуляция, силовая диссоциация, травматическая окклюзия и т. д.) и впервые в истории ортопедической стоматологии говорить о строго научной дифференциальной диагностике этих заболеваний.

В. Ю. Курляндский так определяет функциональную патологию зубочелюстной системы: «Это патологическое состояние, обусловленное влиянием нормальной (при ослабленном морфологическом субстрате), выключенной, ослабленной или чрезмерной функции. Функциональная патология может возникать с момента рождения человека и протекать на протяжении всей жизни. Главными причинами возникновения функциональной патологии зубочелюстной системы являются последствия кариозной болезни, функциональной недостаточности твердых тканей зубов врожденного и приобретенного характера, функциональной недостаточности пародонта, врожденного и приобретенного характера, главным образом, в результате силовой диссоциации зубных рядов, возникающей в связи с первичной или вторичной частичной адентией. Функциональная патология особенно часто появляется в результате вторичной частичной адентии, которая является результатом осложненного кариеса или проявлением болезней пародонта.

Научные исследования по этой проблеме шли по разным направлениям, результаты исследований были весьма важными для развития стоматологической науки и практики, что способствовало дальнейшему научному обоснованию методов профилактики, ранней диагностики болезней пародонта, рациональному лечению и прогнозированию течения болезни.

Выделение им новых форм стоматологических заболеваний способствовало строго научной диагностике, совершенствованию методов ортопедического лечения, в связи с чем, протез стали рассматривать как лечебное средство, которое качественно меняет зубочелюстную систему, что позднее было подтверждено В. Н. Копейкиным в докторской диссертации на тему «Клинико-экспериментальные обоснования ортопедических методов лечения пародонтоза» (1980) и многочисленными работами учеников.

Это направление функциональной патологии зубочелюстной системы в последующие годы развивалось клинико-экспериментальными работами учеников В. Ю. Курляндского.

В диссертации «Вторичная частичная адентия и состояние костной ткани альвеолярных отростков челюстей» (1965) В. Ю. Миликевич доказал, что с помощью радиоактивных индикаторов можно выявить нарушения минерального обмена, которые при функциональной патологии зубочелюстной системы носят генерализованный характер, а изменения обменных процессов в костных тканях предшествуют морфологическим и клиническим.

Теоретическое и математическое обоснование применения различных конструкций бюгельных и мостовидных протезов дал Г. П. Соснин. Ученый разработал показания к их применению на основании данных интенсивности и распределения нагрузки, силового соотношения и резервных сил пародонта.

В. А. Пономарева, на основании экспериментальных данных, показала, что после потери зубов, под влиянием измененной функции, происходит значительная перестройка в зубочелюстной системе, характеризующаяся изменением костной структуры в виде истончения и фрагментации балочек, а также выраженной остеокластической резорбции. Параллельно атрофии кости в недогруженном участке возникают значительные изменения в нервном аппарате пародонта.

Морфологические исследования и клинические наблюдения, которыми с 1952 года занимался И. М. Оксман, выявили значительные изменения нервного аппарата пародонта и пульпы зубов при пародонтозе.

Для диагностики ранних форм пародонтоза и сходных с ним заболеваний, И. М. Оксман предложил использовать капилляроскопию, электротермометрию и другие методы исследования, а для его лечения рекомендовал свои конструкции шинирующих аппаратов, укрепляющихся с помощью штампованных полукоронок и экваторных коронок в сочетании с литой балочной шиной, обеспечивающей надежную иммобилизацию подвижных зубов и удовлетворяющей клинические и эстетические требования.

А. И. Бетельман и его ученики (А. Д. Мороз, А. Д. Мухина и др.) при лечении пародонтоза опирались на следующие принципы:

правильное распределение и уменьшение жевательного давления на оставшиеся в полости рта зубы; —

возвращение утерянного функционального единства в зубной системе; —

предохранение зубов от травмирующего действия горизонтальных нагрузок. —

Исходя из этого, А. И. Бетельман рекомендовал применять, кроме выравнивания окклюзионной поверхности, ортодонтические и ортопедические мероприятия.

Вопросы патогенеза, клиники и лечения пародонтоза и сходных с ним форм заболеваний зубочелюстной системы разрабатывались в Калининском медицинском институте профессором Е. И. Гавриловым и его учениками. В учебнике «Ортопедическая стоматология» (1968) Е. И. Гаврилова и И. М. Оксмана «Ортопедическая стоматология» (1968) отмечено постепенное развитие травматической окклюзии при пародонтозе, в начальных стадиях болезни пародонт приспосабливается к изменившимся условиям, справляясь с функциональной нагрузкой, которая некоторое время не проявляет своего «губительного» действия. Продолжающаяся дистрофия пародонта приводит к потере устойчивости зубов, что обусловливает развитие вторичного травматического синдрома.

Задачей ортопедического лечения пародонтоза, по мнению Е. И. Гаврилова, является возвращение зубной системе утраченного единства, правильное распределение жевательного давления среди оставшихся зубов, уменьшение нагрузки на зубы, наиболее пораженные пародонтозом, за счет зубов, у которых пародонт лучше сохранен, предохранение зубов от травмирующего действия горизонтальной перегрузки.

В. И. Кулаженко, в своих работах изучал компенсаторную возможность тканей пародонта, пораженного атрофическим процессом. В результате было выявлено, что она или снижена или совсем отсутствует в результате атрофии лунок зубов и потери опоры со стороны соседних зубов. Поэтому ортопедическое лечение должно быть направленно, как на восстановление жевательной функции, так и на укрепление оставшихся зубов. При помощи сконструированного им аппарата, В. И. Кулаженко предложил вакуумный метод лечения пародонтоза (1962).

С 1953 года в Полтавском (бывшем Харьковском) медицинском стоматологическом институте, под руководством М. Р. Марея, разрабатывались методы ортопедического лечения в комплексной терапии пародонтоза. В работе «Применение ортопедических методов в комплексной терапии пародонтоза» (1958) он отметил, что лучшим методом лечения пародонтоза считается комплексный, включающий наряду с другими лечебными мероприятиями и фиксацию подвижных зубов путем шинирования: несъемные шины, шины-протезы, дуговые протезы, съемные капповые шины и капповые шины-протезы (Л. П. Григорьева, В. Л. Устименко, Н. А. Добитко, В. П. Климова, Л. Н. Манзюк и др.).

С 1961 года вопросы диагностики и лечения больных пародонтозом нашли отражение в работах кафедры ортопедической стоматологии Львовского медицинского института под руководством Я. М. Збаржа.

Разработка данной проблемы выявила ряд нозологических форм поражения зубочелюстной системы и открытие возможностей для патогенетической терапии (В. Н. Копейкин,1980). Это дало основание для пересмотра тактики ортопедического лечения, особенно при профилактических мероприятиях. Для изучения функциональной патологии зубочелюстной системы необходимо тщательное клиническое обследование больного, установления этиологии и патогенеза форм поражения зубочелюстной системы и выявления значения эндогенных и экзогенных факторов в их развитии. Огромное количество форм поражения зубочелюстной системы требует специфической профилактики и терапии. Ведущая роль в этих поражениях принадлежит функции, которая по-разному может действовать на зубочелюстную систему с момента рождения и на протяжении всей жизни человека.

Об актуальности изучения вопросов этиологии, патогенеза и лечения пародонтоза и сходных с ним форм свидетельствует также тот факт, что многие ортопеды нашей страны активно включились в разработку этих вопросов.

Ортопедическая стоматология в настоящее время находится на новом этапе развития. Дисциплина занимает равное положение среди других общеклинических специальностей. Развитию клинического направления в ортопедической стоматологии в значительной степени способствовала тесная взаимосвязь с научными достижениями терапевтической, хирургической стоматологии и других медицинских специальностей, целенаправленные исследования в области морфологии, физиологии, патофизиологии зубочелюстной системы.

Ортопеды-стоматологи изучают характерные заболевания зубочелюстной системы, их этиологию и патогенез, устанавливают функционально‑морфологические изменения, разрабатывает основы диагностики и их лечения.

В последние десятилетия возросло число научных коллективов, которые вносят существенный вклад в развитие ортопедической стоматологии (С.-Петербург, Тверь и др.).

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 797 | Нарушение авторских прав