АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Алкогольные психозы: формы, основные проявления заболевания. Судебно-психиатрическая оценка.

Алкогольные психозы - это различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности с острым, затяжным и хроническим течением, возникающие на 2-й и 3-й стадии алкоголизма, сопровождающиеся личностными изменениями и нарушениями деятельности внутренних органов.

Частота алкогольных психозов по данным ВОЗ составляет 10% общего числа лиц, страдающих алкоголизмом. Максимальная заболеваемость алкогольными психозами приходится на возраст 40-45 лет у мужчин и 45-50 лет у женщин. У мужчин психозы возникают значительно чаще по сравнению с женщинами (соотношение 4:1). Последние годы заболеваемость алкогольными психозами катастрофически растет.

Связь алкогольных психозов с систематическим и массивным злоупотреблением алкоголем не вызывает сомнений, вместе с тем алкогольные психозы нельзя считать прямым следствием алкогольной интоксикации. При концентрации алкоголя в крови 3-5% у лиц без признаков алкогольной зависимости наступает алкогольная кома и может наступить смерть, а присущих алкогольному психозу психических нарушений не развивается. Более того алкогольные психозы обычно развиваются не в период максимальной алкоголизации, а спустя несколько часов или дней после прекращения употребления спиртных напитков. Развитию алкогольных психозов часто предшествуют дополнительные соматические и психические вредности. Все это позволяет считать, что основным патогенетическим фактором алкогольных психозов являются метаболические нарушения и поражение центральной нервной системы в результате хронической алкогольной интоксикации.

Выделяют следующие формы алкогольных психозов: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, алкогольные бредовые психозы, алкогольные энцефалопатии.

Алкогольный делирий (белая горячка) - типичный пример острого алкогольного психоза в виде галлюцинаторного помрачения сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций, иллюзий и парейдолий, образного бреда, изменчивого аффекта, сопровождаемого страхом, двигательным возбуждением и сохранностью самосознания (аутопсихическая ориентировка). На долю делирия приходится более 70% всех случаев алкогольных психозов. С возрастом частота его увеличивается. Делирий может развиться уже через один-два года после формирования алкоголизма, но чаще он развивается на 7-10-м году алкогольной зависимости. Установлено, что чем в более позднем возрасте формируется алкоголизм, тем скорее при прочих равных условиях развивается делирий.

Развивается делирий после многодневного запоя или длящегося месяцы непрерывного ежедневного пьянства обычно спустя несколько часов или дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств. В отдельных случаях делирий может начаться у больных алкоголизмом и на фоне длительного непрерывного пьянства. Развитие алкогольного делирия часто совпадает по времени с каким-либо соматическим неблагополучием - простудные и инфекционные заболевания, хирургические вмешательства, обострение хронических соматических заболеваний и т.д.

В типичных случаях началу психоза предшествует продромальный период, который длится от нескольких дней до нескольких недель. У больных нарушается сон, появляются кошмарные сновидения, частые пробуждения, выраженные вегетативные нарушения (потливость, покраснение кожных покровов, слабость, дрожание). Настроение постоянно меняется, больные то непоседливы, многоречивы, то подавлены и тревожны. В вечерне-ночное время тревога и страх усиливаются.

Психоз начинается с иллюзий и гипнагогических галлюцинаций. Ночью больные слышат чьи-то шаги в комнате, звонки в дверь, пение, музыку. При закрытых глазах видят устрашающие образы, лица умерших родственников, которые при открытых глазах пропадают. Сон поверхностный с пугающими или кошмарными сновидениями. Во время пробуждения больные не могут сразу отличить сон от реальности, не сразу осознают, где они находятся. Появление гипнагогических галлюцинаций сопровождается страхом, появляются бредовые идеи преследования, уверенность в существовании реальной угрозы для жизни. Больные в страхе убегают из дома, прячутся у родственников или ищут защиты у сотрудников милиции.

На высоте развития психоза наступает полная бессонница, наряду с иллюзиями появляются зрительные галлюцинации. Они могут быть единичными и множественными, чаще бесцветными и однотипными. Преобладают уменьшенные (микропсические), в основном зооптические галлюцинации (насекомые и мелкие животные, рыбы, змеи), реже - галлюцинации в виде крупных (коровы, лошади), в том числе и фантастических животных. Характерны зрительные галлюцинации в виде паутины, нитей, спиралей, струй воды и т.д. Зрительные галлюцинации подвижны, меняются в размерах, трансформируются на глазах. Особенностью зрительных галлюцинаций является то, что они всегда остаются «немыми». Появление галлюцинаций других органов чувств (слуховых, обонятельных, тактильных) говорит об углублении делириозного помрачения сознания. Часты нарушения схемы тела, изменение чувства времени, которое то удлиняется, то укорачивается.

Содержание галлюцинаций отражается на поведении, аффекте и высказываниях больных. Обычно они возбуждены, агрессивны, в страхе и ярости обороняются от преследователей, угрожают или умоляют их не мучить. Речь обычно состоит из отрывочных фраз. Внимание сверхотвлекаемо. Самосознание (сознание своего Я) сохранено всегда. Бредовое изменение сознания личности отсутствует. Больные повышенно внушаемы. Их без особого труда удается побудить к совершению тех или иных обыденных действий.

Наряду с психическими расстройствами у больных всегда наблюдаются сомато-неврологические нарушения: повышение температуры тела, резкий гипергидроз, гиперемия и цианоз кожных покровов лица, гиперемия склер, тахикардия, повышение артериального давления, оживление сухожильных рефлексов. Характерен выраженный тремор рук, языка, головы, возможны эпилептические припадки.

В 90% случаев делирий протекает непрерывно, реже - в виде делириозных приступов, разделенных светлыми промежутками. Продолжительность алкогольного делирия от 2 до 8 дней. Чаще всего он длится не более 5 дней. Обычно выздоровление наступает после глубокого сна. Воспоминания больных о бывших психических расстройствах сохранены, в то время как происходившие вокруг реальные события, а также собственное поведение подвергаются частичной или полной амнезии. По выходе из делирия наблюдается астения. При отсутствии интенсивной терапии и реанимационных мероприятий в 10-20% случаев наступает смерть.

Алкогольный галлюциноз - это острое психотическое состояние, развивающееся на фоне сохранного сознания и полной ориентировки в месте, времени и собственной личности и проявляющееся преимущественно слуховыми истинными галлюцинациями. Галлюцинозы занимают второе место после делириев по частоте среди алкогольных психозов. Соотношение между делириями и галлюцинозами составляет примерно 5:1. В большинстве случаев галлюцинозы развиваются в первые дни похмельных расстройств, значительно реже - в последние дни запоев или в период редукции абстинентных проявлений. Начинается алкогольный галлюциноз обычно с элементарных слуховых галлюцинаций в форме акоазмов и фонем (шум, стук, свист, музыка, кашель, шепот, отдельные слова или фразы), которые появляются вечером или ночью на фоне бессонницы и сопровождаются вегетативными нарушениями. Затем на фоне выраженного аффекта недоумения, напряженной тревоги или страха появляются множественные словесные галлюцинации. Обычно больные слышат голоса большого количества людей, реже - одного-двух человек. Голоса принадлежат как неизвестным, так и хорошо знакомым лицам. Громкость словесных галлюцинаций различна: то оглушающие крики, то шепотная речь, то обычная. Голоса всегда находятся в пределах «слуховой досягаемости», в реальном пространстве (соседняя комната, коридор, под окном и т.д.), т.е. там, где говорящих можно слышать, но не видеть. Часто больные стремятся обнаружить местонахождение говорящих. Голоса то говорят и спорят о больном между собой, то обращаются непосредственно к нему. Они могут угрожать, оскорблять больного, комментировать все его действия. Часто голоса имеют императивное содержание, высмеивают больного, дразнят его, издеваются над ним. Могут присоединяться голоса, защищающие или оправдывающие больного. Между ругающими и защищающими голосами завязываются настоящие дискуссии. Содержание словесных галлюцинаций изменчиво, но всегда связано с реальными обстоятельствами из прошлого и настоящего. Обычно оно касается пьянства больного, сексуальных тем. В отличие от слуховых галлюцинаций при делирии у больных с алкогольным галлюцинозом отсутствует повышенная внушаемость, поэтому влиять на содержание голосов невозможно.

На фоне галлюцинаторных расстройств нередко возникают бредовые идеи преследования, физического уничтожения, обвинения и т.д. По своей тематике они тесно связаны с содержанием галлюцинаций, единственным источником бреда являются слуховые обманы восприятия.

Аффект на высоте галлюцинаций определяется тревогой, выраженным страхом или отчаянием. Поведение больных обычно соответствует галлюцинациям и бреду. Но в ряде случаев, несмотря на выраженные симптомы психоза, у больных сохраняется относительно правильное поведение. Достаточная сохранность аллопсихической ориентировки, подробное воспроизведение больными по окончании психоза своих психопатологических переживаний и окружающей реальной обстановки и событий свидетельствует о том, что алкогольный галлюциноз протекает при непомраченном сознании.

Длительность алкогольного галлюциноза обычно от нескольких дней до месяца. Заканчивается он критически после глубокого сна. Возможно более длительное, хроническое течение заболевания. Описаны случаи длительностью 10-30 лет.

Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) - алкогольный психоз с преобладанием образного бреда, аффекта страха, двигательного возбуждения и отдельных сенсорных расстройств. Подобно делирию и галлюцинозу развивается в похмелье, реже в конце запоя. После короткого (несколько часов, суток) периода недомогания, тревоги, двигательного беспокойства у больных внезапно появляется аффект страха, бред преследования, воздействия. Больные напряженно следят за поведением, мимикой и жестами окружающих, за произносимыми ими фразами. Всю окружающую их действительность они воспринимают только в рамках развившейся у них бредовой фабулы. Бредовое толкование окружающего сопровождается его иллюзорным восприятием. Больные слышат в разговорах окружающих реплики в свой адрес, видят в руках окружающих лиц, которых считают преследователями, конкретные орудия убийства (нож, пистолет, веревку). Преобладает аффект страха, порой достигающий степени панического ужаса или отчаяния. Однако больной не цепенеет от ужаса. Во всех случаях характерно двигательное возбуждение оборонительного характера. Поступки больных импульсивные. Они внезапно бросаются бежать, выбивают стекла и зовут на помощь, могут с реальной опасностью для своей жизни выпрыгнуть из окна высокого этажа, спрыгнуть с поезда, прячутся, полураздетые несмотря на погоду выбегают из дома, могут в отчаянии нанести себе тяжелые увечья либо наоборот прибегают к самообороне и сами внезапно совершают нападение на окружающих. Многие обращаются в отделение милиции или другие официальные учреждения за помощью. Но все же агрессивные поступки в отношении мнимых преследователей сравнительно редки. Постоянно существует аффект недоумения, касающийся происходящего. Вечером и ночью появляются элементарные зрительные иллюзии и галлюцинации, слуховые галлюцинации (стуки, шорохи, шаги, отдельные слова и т.д.). Такое состояние длится несколько дней, недель. После прекращения психоза критическое отношение к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается не сразу, часто остается резидуальный бред.

Течение алкогольного параноида обычно острое. Однако возможно затяжное течение. Это проявляется в первую очередь в изменении клинической картины психоза. Уменьшается интенсивность страха, наступает некоторая систематизация бреда, возникают конкретные представления о мотивах преследования, нормализуются внешние формы поведения, однако остается недоступность и недоверчивость больных.

Алкогольный бред ревности - это хроническая форма алкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда. Встречается исключительно у мужчин с психопатическими чертами характера в виде эгоцентризма, стеничности, недоверчивости, чрезмерной требовательности. Развитию психоза обычно предшествует многолетнее непрерывное пьянство с явлениями деградации личности. Монотематический бред ревности развивается исподволь. Сначала отдельные бредовые высказывания появляются лишь в период опьянения или на фоне похмельных явлений. В последующем они становятся постоянными. На начальных этапах содержание бредовых патологических переживаний отражает особенности взаимоотношений и конфликтов между супругами и сохраняет определенную правдоподобность. В последующем эта связь бредовых интерпретаций с реальными фактами исчезает. Одновременно происходит систематизация нарастающих бредовых интерпретаций и постепенная кристаллизация бреда. Поведение больного начинает определяться бредовой концепцией и направлено на доказательство измены со стороны жены, ее разоблачение с целью возмездия. Возможно появление ретроспективного бреда, когда в бредовом плане толкуются все события прошлого, приводятся реальные события из прошлой жизни, доказывающие неверность жены (бредовые конфабуляции). В ряде случаев монотематические бредовые идеи ревности усложняются бредовыми идеями отравления, колдовства, ущерба. Аффект обычно подавленно-злобный.

Алкогольные энцефалопатии - это группа алкогольных психозов, при которых психические нарушения сочетаются с системными соматическими и неврологическими расстройствами. Все алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне алкоголизма продолжительностью от 5-7 до 20 лет и более. Заболевают преимущественно мужчины 30- 50 лет, употребляющие крепкие вина и суррогаты (краски, лаки, политура).

При острой алкогольной энцефалопатии (энцефалопатия Гаие-Вернике) заболевание начинается с тяжело протекающего делирия с глубоким помрачением сознания, бедными, единичными иллюзорными и галлюцинаторными расстройствами, монотонными, лишенными оттенков и напряженности аффективными нарушениями, хаотическим возбуждением в пределах постели. Больные выкрикивают бессвязные слова, невнятно бормочут, перебирают руками одежду. В неврологическом статусе определяются офтальмоплегия, нистагм, атаксия, разнообразные гиперкинезы, симптомы орального автоматизма.

Если в остром периоде заболевания не наступает гибель больного, то через несколько недель описанные нарушения постепенно угасают. Спутанность сознания, двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, аффект страха появляются лишь в вечерне-ночное время. В дневное время клиническая картина болезни определяется нарастающим оглушением. Больные заторможены, апатичны. Обнаруживаются грубые нарушения памяти.

Хронические алкогольные энцефалопатии (Корсаковский психоз, алкогольный паралич, полиневрический психоз) обычно развиваются после тяжелых делириев и острой энцефалопатии Гайе-Вернике и проявляются психическими, неврологическими и соматическими нарушениями.

Среди психических нарушений преобладают мнестические расстройства с полным или частичным нарушением памяти на текущие события (фиксационная амнезия) и ретроградная амнезия (нарушение памяти на события, предшествующие заболеванию). Наряду с этим отмечаются конфабуляции (ложные воспоминания), когда больные при расспросах рассказывают о якобы происшедших с ними событиях. Чем более выражены расстройства памяти, тем беднее и однообразнее содержание конфабуляции, при незначительном мнестическом снижении конфабуляции множественные, могут быть фантастическими.

Неврологические расстройства проявляются невритами в области конечностей, атрофией мышц, нарушением чувствительности, ослаблением или даже отсутствием сухожильных рефлексов. Параллелизма между тяжестью психических и неврологических расстройств нет.

Судебно-психиатрическая оценка алкогольных психозов. Среди всех экскульпированных больных на долю лиц с алкогольными психозами приходится более 12%. Вследствие наблюдающейся последние годы тенденции к росту числа алкогольных психозов судебно-психиатрическое значение данной формы психической патологии становится еще более актуальным.

Чаще всего больные алкогольными психозами совершают общественно опасные деяния против жизни и здоровья, умышленное причинение тяжкого и средней тяжести вреда, а также правонарушения против общественной безопасности (хулиганские действия). Значительно реже они привлекаются к уголовной ответственности за совершение краж.

Криминогенная опасность больных алкогольными психозами, характер совершаемых ими общественно опасных деяний связан с типом течения заболевания, особенностями его психопатологической структуры. Наибольшую социальную опасность имеют больные с бредовыми формами алкогольных психозов и особенно с бредом ревности. Если больные алкогольным параноидом совершают противоправные действия, то практически в 100% случаев эти общественно опасные действия направлены против жизни и здоровья личности. При этом чем менее выражены аффективные расстройства у этих лиц, тем больше вероятность совершения ими особо тяжких правонарушений. Больные алкогольным галлюцинозом чаще совершают хулиганские действия и кражи. В этих случаях ведущее место по криминогенности занимают слуховые галлюцинации эротического содержания и тесно связанные с ними по содержанию бредовые идеи ревности и лишь затем - аффективно насыщенные слуховые обманы восприятия императивного характера. Социальная опасность больных в состоянии алкогольного делирия незначительна, поскольку эти лица очень редко совершают противоправные деяния.

Есть определенная зависимость характера совершенного общественно опасного деяния от типа течения алкогольного психоза. Больные в состоянии острого алкогольного психоза чаще совершают правонарушения против личности и хулиганские действия. Больные с хроническими алкогольными психозами примерно одинаково часто совершают противоправные действия против личности, общественной безопасности и собственности.

Механизмы совершения общественно опасных деяний больными в состоянии алкогольного психоза бывают различными. В большинстве случаев, особенно при остром развитии психоза, обнаруживается прямая или косвенная связь общественно опасного поведения с имеющимися психотическими расстройствами. В этих случаях общественно опасные действия обусловлены бредовыми идеями преследования и отравления, развившимися как в структуре острого параноида, так и в структуре синдрома вербального галлюциноза (продуктивно-психотический механизм совершения общественно опасных деяний по В.П. Котову и М.М. Мальцевой, 1987). При этом правонарушения совершаются по механизму бредовой защиты либо бредовой мести и направляются на лиц из ближайшего окружения, гораздо реже - на случайных лиц. В других случаях общественно опасные деяния, например хулиганские действия, обусловлены состоянием беспорядочного психомоторного возбуждения и дезорганизацией поведения в результате помрачения сознания.

В то же время нередко не выявляется очевидной ни косвенной, ни прямой связи противоправного поведения с имеющимися продуктивными расстройствами. В этих случаях правонарушения совершаются по реально-бытовым мотивам, на формирование которых оказывает влияние комплекс негативно-личностных факторов: преморбидные и морбидные качества личности, имеющийся социальный опыт, особенности микросоциума в сочетании с идеаторными и эмоционально-волевыми нарушениями, обусловленными алкогольным психозом (негативно-личностный механизм совершения общественно опасных деяний М.М. Мальцевой, 1987).

Таким образом, в состоянии алкогольных психозов больные чаще совершают общественно опасные деяния, направленные против личности, и хулиганские действия. Наибольшую общественную опасность в этом плане представляют больные с алкогольными параноидами, а также лица с острым типом динамики психоза. Механизмы совершения общественно опасного поведения чаще всего связаны с продуктивными расстройствами либо, значительно реже, - с негативно-личностными изменениями. При этом продуктивно-психотические механизмы совершения общественно опасных деяний больше свойственны больным острыми формами психозов, а также больным алкогольным параноидом; негативно-личностные механизмы чаще встречаются при хронических формах алкогольных психозов и при вербальных галлюцинозах. Все лица, совершившие общественно-опасные деяния в состоянии алкогольного психоза, должны в отношении содеянного признаваться невменяемыми.

При выборе мер медицинского характера необходимо учитывать степень общественной опасности больного, которая определяется как особенностями его психического состояния, так и характером совершенного общественно опасного деяния.

Больные алкогольными психозами представляют значительную опасность для общества. Прежде всего это связано с аффективной насыщенностью бредовых переживаний, их стойкостью и направленностью на конкретных лиц, возможным повторным обострением при возобновлении пьянства.

У большинства больных отсутствует стойкая установка на трезвость, а значит, возможность возобновления пьянства и связанных с этим рецидивов заболевания остаются весьма вероятными.

Немаловажное значение в формировании социальной опасности больных с алкогольными психозами имеет длительность и тяжесть алкоголизма, а также свойственные этим больным явления алкогольной энцефалопатии.

Все перечисленные факторы не только обусловливают особую социальную опасность данного контингента больных, но и являются основанием для направления их на принудительное лечение в психиатрические стационары специализированного типа с усиленным наблюдением.

К прекращению принудительного лечения в отношении больных, перенесших алкогольные психозы, необходимо подходить с осторожностью. Показанием к отмене принудительного лечения наряду с полной редукцией психотической симптоматики должна быть выработанная в процессе терапии активная и стойкая установка на полное воздержание от приема спиртных напитков. Это является обязательным и необходимым условием прекращения лечения, поскольку при возобновлении пьянства легко возникают рецидивы заболевания. Кроме этого, необходимо помнить, что внешне упорядоченное поведение, интерес больных к выписке с появлением полной или частичной критики не всегда служат показателями выздоровления, так как возможна инкапсуляция бредовых расстройств и явления диссимуляции. По мнению А. Фрезе (1874), многие психически больные знают, по поводу каких именно мыслей или убеждений их считают помешанными, и хорошо умеют скрывать свои слабые стороны. Это особенно актуально в отношении больных с бредом ревности, поскольку эти лица длительное время остаются потенциально опасными для окружающих и особенно для жен, родственников.

При выписке необходимо учитывать специфику микросоциального окружения, в которое возвращается больной, поскольку при неблагоприятном микроклимате также возможны рецидивы болезни. Все это в ряде случаев заставляет использовать принцип ступенчатости с прохождением после стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением дальнейшего принудительного лечения в психиатрическом стационаре специализированного типа и повторными подкрепляющими курсами специфического антиалкогольного лечения и активной трудовой терапии.

Учитывая наличие стойких антисоциальных тенденций в анамнезе большинства больных, их нежелание проходить поддерживающие курсы антиалкогольной терапии, ее недостаточную эффективность, а также с учетом склонности алкогольных психозов к рецидивированию при возобновлении пьянства все эти лица должны быть поставлены на специальный учет в диспансере, как представляющие потенциальную опасность.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 1087 | Нарушение авторских прав