АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ

При кровопотере происходит существенное и разнонанравленное изменение кровотока в ряде органов и тканей, меняющееся во времени и зависящее не только от самой кровопотери, но и проводившихся лечебных мероприятий.

Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:

· компенсирует гиповолемию,

· улучшает реологические свойства крови,

· способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови.

Временная остановка кровотечения. Методы временной остановки кровотечения предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка. Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружном кровотечении и нередко приводит к окончательной остановке благодаря образованию тромба в поврежденном сосуде. Приемы остановки кровотечения различны, а их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, размеров и локализации раны и ряда других причин. Во всех случаях важным моментом является иммобилизация поврежденной части тела, больному запрещаются активные движения. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.

К основным способам временной остановки кровотечений относятся следующие:

Наложение давящей повязки при кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий, что вызывает механическое сдавление окружающих тканей и кровеносных сосудов, способствуя образованию в них тромбов. Давящей повязкой останавливается любое кровотечение конечностей без явных признаков повреждения крупных сосудов. Метод является простым и часто применяется в клинической практике. Его желательно комбинировать с другим — приданием поврежденной конечности возвышенного положения, что особенно эффективно при ранениях ее дистальных вен.

При ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий нередко используют максимальное сгибание конечности в суставах. В подмышечную, локтевую, паховую, подколенную области подкладывают валик из ваты, бинта или одежды и над ним сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем конечность в согнутом положении.

Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его пальцевым прижатием артерии к кости проксимальнее раны.

При кровотечении из мягких тканей височной области или над ухом прижимают a. temporalis superficialis спереди от наружного слухового прохода. В случае ранения щеки пережимают a. facialis, которая пересекает нижнюю челюсть в горизонтальной ее части. Сонная артерия (a. carotis communis) прижимается пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка кнутри от средней части грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Подключичную артерию (a. subclavia) сдавливают прижатием ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей и кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы.

A. axillaris прижимают в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Рука в этот момент должна быть повернута кнаружи. A. brachialis прижимают с внутренней стороны плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Эту артерию легче прижать к верхней или средней трети плеча. A. radialis и a. ulnaris прижимают к соответствующим костям в дистальных отделах.

Бедренную артерию (a. femoralis) легче всего прижать к горизонтальной части лобковой кости несколько кнутри от средней части паховой связки. Ее сдавливают или большим пальцем, или кулаком. Кроме того, бедренную артерию можно пережать и в верхней или средней трети, прижимая к бедренной кости, но добиться при этом хорошего эффекта труднее, так как здесь артерия залегает под массивными мышцами.

A. poplitea прижимается к дистальной части бедренной кости в подколен­ной области сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе. A. tibialis posterior прижимают сразу же за внутренней лодыжкой, a a. dorsalis pedis — на передней поверхности стопы кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца.

Наложение жгута является наиболее эффективным, но и более травматичным способом временной остановки кровотечения, который применяется, главным образом, при ранениях магистральных артерий. Жгут накладывается проксимальнее и как можно ближе к месту ранения. Чаще всего используют резиновые жгуты (Эсмарха, Вира и др.), которые при наложении растягивают.

При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил. Перед его наложением раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекла кровь из вен, а в это время, при необходимости, артерию можно прижать к кости пальцами.

Жгут накладывается на одежду или специально подложенный материал (полотенце, валик из белья и т. д.), обводят несколько раз вокруг конечности и надежно закрепляют. Конечность сдавливается до прекращения кровотечения и исчезновения пульса на периферии, сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Так, при слабо наложенном жгуте кровотечение не останавливается, а, наоборот, усиливается, так как сдавливаются вены, находящиеся поверхностнее, а при чрезмерном сдавлении страдают мягкие ткани с образованием гематом и поверхностных некрозов, а также нервы, увеличивающие вероятность пареза и паралича конечности. Под жгутом, а также в сопроводительном листе, необходимо указать время наложения жгута, так как держать его более 2 часов летом и 1 — 1,5 часов зимой недопустимо. За это время жгут целесообразно расслаблять 1—2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральной артерии. Нельзя закрывать жгут повязкой, чтобы он не был просмотрен. Конечность должна быть иммобилизирована. Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь, а на этапах хирургической помощи оперируются по неотложным показаниям.

В отдельных случаях при кровотечении из глубокой раны производят тугую тампонаду стерильным материалом или наложение зажима на кровоточащий сосуд. Возможно также проведение временного шунтирования сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубочками, которые фиксируются в месте соединения лигатурами, а реконструкция кровеносных сосудов выполняется в специализированных клиниках.

При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используется пищеводный зонд Блэкмора с двумя надувными баллонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.

Окончательная остановка кровотечения. Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на механические, физические (термические), химические, биологические и комбинированные. Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метода зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.

Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и. надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосудов в ране. Для этого сосуд захватывают кровоостонавливающим зажимом, а затем лигируют шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязывать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которое используется при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.

Перевязку сосуда на протяжении применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.

В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клиппирование сосудов — пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.

Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3—7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.

Методами окончательной остановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов.

В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.

Физический (термический) метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.

Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45—50° С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении переменных токов высокой частоты, и являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожной жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция, которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет избегать пропускания электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.

Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствует образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют и при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Химические методы остановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (ра­створ перекиси водорода, калия перманганат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12-перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³⁺ и епсилон-аминокапроновую кислоту.

Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналин, норадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситоцин.

Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (ди-цинон). Его гемостатический эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол. Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислота как ингибитор активатора плазминогена.

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местного действия.

К препаратам общего действия относятся:

— свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат;

— витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки;

— фибриноген, который хорошо действует при гипо- и афибриногенемии;

— ингибиторы протеолитических ферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы;

— сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.

Биологические препараты местного действия применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся:

— тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы донорской крови и способствующий быстрому образованию тромба;

— фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином; она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз;

— сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность;

— фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность;

— фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков; используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей;

— гемостатическая губка готовится из плазмы крови человека с добавлением хлорида кальция и аминокапроновой кислоты; ее кладут на кровоточащую поверхность и прижимают тампоном;

— желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается;

— биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы кро­ви с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.

Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и на практике их используют чаще всего.

Дата добавления: 2015-09-27 | Просмотры: 508 | Нарушение авторских прав