 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
V. ПРОТОКОЛ ПЕРВИЧНОГО СОВМЕСТНОГО ОСМОТРА ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ И НАЧАЛЬНИКОМ ОТДЕЛЕНИЯ Осмотрен в ________ час. __________ мин. "______" ______________ 20____ г.
ЖАЛОБЫ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
место рождения: _________________________________________________________________________________ образование: общее среднее / среднее профессиональное /высшее: ______________________________________ профессия:_____________________________ проф. вредности: нет / есть:_________________________________ условия проживания: казарма / общежитие / гостиница / коммун. квартира / отдельная квартира /загор. дом проживание в районах с небл. климатом:_____________________________________________________________ семейное положение: холост / женат (замужем) / разведен(а) / вдовец (вдова) состав семьи: _________________ ________________________________________________________________________________________________ перенесенные травмы, операции, заболевания (даты, полученное по их поводу лечение): ____________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ имеющиеся сопутствующие заболевания (длительность течения, получаемое по их поводу лечение):__________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ наследственность: благоприятная / неблагоприятная: наличие у родственников первой линии: инсульта или инфаркта в возрасте до 55 лет (м) до 65 лет (ж) ____________________, сахарного диабета ______________ бронхиальной астмы ______________________________ язвенной болезни ________________________________ других болезней: _________________________________________________________________________________ Группа крови:___________ Rh фактор_______________________________________________________________ гинекологический анамнез: возраст наступления месячных ______лет; дата начала последних месячных ______ беременности: ________, аборты_________, роды: ____________________________________________________ менопауза с ______ лет, течение постменопаузального периода _________________________________________ аллергические реакции и непереносимость лекарств: не было / имели место_______________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ вредные привычки: нет /курит (курил до_______) _____лет, ______сигарет (папирос) в день; ____ злоупотребляет алкоголем; наркотиками____________________________________________________________________ алкоголь; наркотики ______________________________________________________________________________ эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными _____________________________________ посещение других стран за последние 6 месяцев ______________________________________________________ проведенные прививки ____________________________________________________________________________ гемотрансфузии, посттрансфузионные реакции и осложнения ___________________________________________ операции, инвазивные манипуляции ________________________________________________________________ туберкулез, вирусный гепатит, ВИЧ, венерические болезни отрицает / перенес / болен: _____________________ страховой анамнез: ____ работает (место работы)______________________________________________________ на должности__________________________________________________________________, инвалид __________ факт нетрудоспособности ____ устанавливался, листок(ки) нетрудоспособности ____ был(и) выдан(ы) серия______ №_____________, нетрудоспособен до момента поступления в течение _____ дней с ___________по_____________. Как иногородний находится в г.СПб в связи с _____________________________. Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 374 | Нарушение авторских прав |