АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Миотоническая дистрофия

Заболевание впервые описано Г.И. Россолимо в 1901 г. и относится к числу распространенных наследственных болезней человека. В различных популяциях его частота колеблется от 1 до 8 случаев на 40 тысяч населения.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. В основе его этиологии лежит экспансия тринуклеотидных CTG-повторов в З'-нетранслируемой области гена. Ген, обозначаемый как DMPK, картирован на хромосоме 19ql3.2-ql3.3 и содержит 15 экзонов. В норме количество CTG-повторов в регуляторной части гена колеблется от 5 до 37. Число повторов у больных миотонической дистрофией варьирует от 50 до 2000. Отмечена корреляция между количеством CTG-повторов и тяжестью клинической картины. Так при мягких формах болезни количество повторов колеблется от 50 до 80, при формах с поздним началом - от 100 до 500, при врожденных вариантах болезни - от 500 до 2000. Такие различия в количестве тринуклеотидных повторов свидетельствуют о значительной нестабильности этого участка. Показано, что увеличение количества повторов возникает главным образом в процессе мейоза в женских гаметах. Таким образом, для этого заболевания характерен геномный импринтинг, который проявляется различиями в тяжести течения заболевания в зависимости оттого, от кого из родителей унаследовано заболевание. При передаче мутантного гена через матерей отмечается более тяжелое течение болезни и возникновение врожденных форм.

Экспрессируемый геном белок — миотонин-протеинкиназа — относится к семейству серин/треонин-протеинкиназ и состоит из 624 аминокислот. Считается, что этот белок ифает важную роль в регуляции клеточной дифференцировки и репликации ДНК. Существует три изоформы миотонин-протеинкиназы в скелетных мышцах, образующихся в результате альтернативного сплайсинга.

В качестве одного из наиболее вероятных патогенетических механизмов миотонической дистрофии рассматривается влияние CTG-повторов на посттранскрипци- онную модификацию м PH К гена. Возможно, происходит нарушение различных этапов процессинга мутантного РНК продукта или транспорта мРНК из ядра в цитоплазму. Другим патогенетическим механизмом может быть нарушение укладки нук-

леосом из-за наличия участков экспансии тринуклеотидных повторов, изменяющих локальную структуру хромосомы.

Заболевание встречается в двух клинических вариантах: классическом с поздним началом и врожденном. В основе клинических особенностей этих вариантов заболевания лежат различия в количестве тринуклеотидных повторов в гене.

Классическая форма. Заболевание манифестирует в широком возрастном диапазоне — от 5 до 35 лет, и характеризуется сочетанием симптомов ми- опатии, миотонии, сердечно-сосудистых, эндок- ринно-вегететивных нарушений и катаракгы.

Миотонические признаки проявляются в виде миотонических спазмов и миотонических механических реакций, возникающих, например, при ударе неврологическим молоточком. Миотонические спазмы возникают преимущественно в сгибателях пальцев кистей и жевательной мускулатуре. По мере развития заболевания симптомы миотонии уменьшаются и в поздних стадиях заболевания могут полностью исчезнуть.

Симптомы миопатии характеризуются слабостью и атрофиями различных мышечных групп. Наиболее часто процесс локализуется в мышцах лица, грудино-ключично-сосцевидной мышце, надостных, подостных и височных мышцах (рис. 22.9). В ряде случаев в процесс вовлекаются глазодвигательные мышцы. Кожные покровы лица обычно имеют сероватый оттенок. Лицо больного приобретает маскообразное, печальное выражение. По мере прогрессирования заболевания отмечается поражение бульбарных мышц, что клинически проявляется возникновением дисфонии, затруднением глотания. Атрофические процессы в скелетной мускулатуре наиболее выражены в дистальных отдела конечностей. Атрофические процессы и миотонические спазмы могут возникать в дыхательной мускулатуре, что приводит к ограничению движения фудной клетки и снижению вентиляции легких, артериальной гипоксии, возникновению аспирационной пневмонии, а также приступов апноэ во сне.

У 50% больных возникают сердечно-сосудистые нарушения, главным образом в виде симптомов нарушения проводимости и гипертрофии желудочков.

Эндокринные нарушения характеризуются гипогонадизмом, азооспермией и снижением либидо у мужчин и нарушением менструального цикла, гирсугизмом и ранним климаксом у женщин.

Характерным симптомом является облысение, сопровождающееся изменением структуры волос. У мужчин наибольшее выпадение волос отмечается в области лба и висков, для женщин характерно гнездное или диффузное облысение.

У значительного числа больных возникают поражения глаз в виде катаракты, блефарита, конъюнктивита, помутнения роговицы.

Часто у больных выявляется дисморфия в строении скелета и лицевого черепа, а также изменения дерматоглифики. У 30% больных отмечается незначительное нарушение интеллекта в виде снижения IQ.

Врожденная форма. Эта форма заболевания возникает исключительно у потомков пораженных матерей и обусловлена увеличением количества тринуклеотидных повторов в гене в процессе женского мейоза.

Первые признаки заболевания заметны еще во внутриутробном периоде, они выражаются в резком снижении двигательной активности плода. С рождения у детей отмечается диффузная мышечная гипотония с преимущественным поражением жевательной, мимической и глазодвигательной мускулатуры и дистальных отделов конечностей. Характерными проявлениями заболевания являются расстройства дыхания и трудности вскармливания ребенка. В период новорожденное™ в клинической картине преобладает миопатический синдром, особенностью которого является сохранность или даже повышение сухожильных рефлексов. Признаки миотонии, как правило, присоединяются позднее. Характерна задержка моторного развития и оли-гофрения. Заболевание достаточно быстро прогрессирует, часто приводит к внезапной смерти больных в раннем возрасте. Типичным морфологическим дефектом в мышцах является выраженное уменьшение размеров мышечных волокон первого типа и значительное увеличение размеров волокон второго типа. В центре мышеч-ных волокон определяются саркоплазматические включения, имеющие вакуолизи- рованные ядра, а под сарколеммой обнаруживаются специфические агрегаты тубул в виде пчелиных сот.

Диагностика заболевания осуществляется на основании анализа клинической картины, наличия специфических признаков на электронейромиограмме и ДНК- анализа. В настоящее время успешно осуществляется профилактика этого заболевания в отягощенных семьях, направленная как на выявление носителей мутации на доклинической стадии среди родственников больных, так и на дородовую диагностику.

Дата добавления: 2015-10-20 | Просмотры: 503 | Нарушение авторских прав