АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

вопрос Органы пищеварения человека

Пищеварение происходит в пищеварительной системе – это комплекс органов, осуществляющих механическую и химическую обработку пищи, всасывание ее составных частей и выделение неусвоенных остатков. Пищеварительная система выполняет специализированные пищеварительные функции – секреторную, всасывательную, моторную. Органы пищеварительного аппарата объединяются в три отдела: передний, средний и задний.

Передний отдел включает полость рта, глотку, пищевод.

Средний отдел состоит из желудка, тонкой и толстой кишки, печени с желчным пузырем и поджелудочной железы.

Задний отдел представлен конечной частью прямой кишки. Пищевод, желудок, тонкая и толстая кишка, имеющие трубчатое строение, образуют пищеварительный тракт. На всем протяжении стенка желудочно-кишечного тракта состоит из слизистой, подслизистой и мышечной оболочек, а в пределах брюшной полости еще из серозной оболочки.

Ротовая полость подразделяется на преддверие и собственно ротовую полость. Границей между ними являются десна и зубы. В ротовую полость открываются протоки трех пар слюнных желез: околоушной, подчелюстной и подъязычной. Полость рта сообщается с полостью глотки, границей между ними служит зев, образованный мягким небом, небными складками и корнем языка.

Глотка – часть пищеварительного тракта, длиной 11-12 см. Верхний конец глотки более широкий, прикреплен к основанию черепа. На границе между VI и VII шейными позвонками глотка переходит в пищевод. У глотки выделяют три части: верхнюю – носовую (носоглотка), среднюю – ротовую (ротоглотка) и нижнюю гортанную. Спереди носоглотка сообщается с носовой полостью через хоаны. На боковых стенках носоглотки на уровне хоан расположено парное глоточное отверстие слуховых труб, которые соединяют глотку с каждой полостью среднего уха и способствуют сохранению в ней атмосферного давления. Ротоглотка сообщается с полостью рта через зев. Гортанная часть глотки сообщается с гортанью через ее верхнее отверстие. Вход в глотку окружен миндалинами (глоточное лимфоидное кольцо Пирогова), выполняющими защитную и кроветворную функции. В глотке пищеварительный путь пересекается с дыхательным. У новорожденного глотка имеет длину 3 см. Нижний край глотки находится на уровне между телами III и IV шейных позвонков. К 11-12 годам – на уровне V–VI шейных позвонков, а в подростковом возрасте - на уровне VI –VII шейных позвонков.

Пищевод – трубчатый орган, расположенный позади гортани и трахеи между глоткой и желудком. Начинается на уровне между V и VII шейными позвонками и оканчивается на уровне XI грудного позвонка. Пищевод служит для проведения пищи в желудок. У новорожденного длина пищевода составляет 10-12 см, у дошкольников его длина составляет 16 см, у старших школьников 19 см, у взрослых – 25 см. Из грудной полости пищевод через диафрагму проходит в брюшную полость и открывается в желудок.

Желудок – полый мышечный орган, находится между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой в левом подреберье, обеспечивает накопление пищи, частичное ее переваривание и всасывание. У желудка выделяют следующие отделы: верхняя часть – располагается сразу у диафрагмы – называется кардиальным отделом, который соединен с пищеводом кардиальным отверстием (входом в желудок). Кардиальное отверстие – вход в желудок – располагается на уровне тел X – XI грудных позвонков (у новорожденного на уровне – VIII – IX грудного позвонка). Слева от входа в желудок находится дно, или свод желудка. Книзу от свода располагается тело желудка. Нижний выпуклый край желудка образует большую кривизну желудка, а вогнутый верхний край – малую кривизну желудка. Нижняя часть желудка называется пилорическим отделом, или привратником, который заканчивается пилорическим сфинктером. Здесь желудок переходит в двенадцатиперстную кишку. Привратник располагается на уровне XII грудного – I поясничного позвонков (у новорожденного на уровне XI – XII грудного).

Тонкая кишка – один из отделов кишечника, в который входят двенадцатиперстная, тощая, и подвздошная кишка. Начальная часть тонкой кишки – двенадцатиперстная кишка начинается от желудка и переходит в тощую кишку. Тощая кишка расположена преимущественно в верхней левой части брюшной полости, между двенадцатиперстной и подвздошной кишкой. Подвздошная кишка – это нижний отдел тонкой кишки. Она является продолжением тощей кишки и располагается в нижнеправом квадранте брюшной полости и в полости таза и затем переходит в слепую. Основной функцией тонкой кишки является расщепление белков, жиров и углеводов и всасывание продуктов расщепления в кровь и лимфу. Стенка тонкого кишечника состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек. Слизистая оболочка образует многочисленные складки и огромное количество ворсинок. Благодаря этому поверхность всасывания тонкой кишки увеличивается многократно. Интенсивный рост всех структур тонкой кишки отмечается до трех лет, затем рост замедляется, а в 10-15 вновь усиливается.

Толстая кишка включает слепую, ободочную и прямую кишку. Начинается в правой подвздошной ямке слепой кишкой и заканчивается заднепроходным отверстием в малом тазе. Ободочная кишка делится на восходящую ободочную, поперечную и нисходящую ободочную кишку. Прямая кишка – конечный отдел кишечника. Она целиком находится в малом тазе, начинается на уровне III крестцового позвонка и заканчивается заднепроходным (анальным) отверстием.

С пищеварительным трактом связаны печень и поджелудочная железа, выводные протоки которых открываются общим устьем в просвет двенадцатиперстной кишки.

Печень располагается в брюшной полости справа под диафрагмой, в правом подреберье. Лишь небольшая ее часть (левая доля) заходит влево в надчревную область. Печень участвует в обмене белков (альбумина, глобулинов, протромбина), липидов (инактивирует альдостерон, андрогены, эстрогены), углеводов (глюконеогенез – образование глюкозы, синтез гликогена), витаминов (А, С, К, В1, В6, Е, D), воды, солей. В печени вырабатывается большое количество лимфы, богатой белками. Роль печени в пищеварении заключается в желчеобразовании и желчевыделении, а также в инактивации токсичных продуктов метаболизма, поступающих из кишечника по воротной вене (поглотительно-выделительная, биотрансформирующая, барьерная функции). Желчь из печени по общему желчному протоку поступает в двенадцатиперстную кишку. Излишки желчи собираются в желчном пузыре.

Поджелудочная железа расположена позади брюшины, на уровне I – II поясничных позвонков за желудком. Железа имеет головку, тела и хвост. Поджелудочная железа является смешанной железой. У нее имеется экзокринная часть, которая вырабатывает пищеварительный панкреатический сок, и эндокринная часть, которая образует и выделяет в кровь гормоны (инсулин и глюкагон). Панкреатический сок по протокам поступает в просвет двенадцатиперстной кишки.

Пищеварение в ротовой полости

Пищеварение в ротовой полости играет существенную роль.

Пища раздражает находящиеся в ротовой полости рецепторы. Это рефлекторно возбуждает секрецию слюны, желудочного и поджелудочного соков, что чрезвычайно важно для нормального пищеварения. Раздражение рецепторов ротовой полости позволяет также производить отбор поступающих в нее веществ. При этом непищевые или вредоносные вещества рефлекторными движениями выбрасываются из ротовой полости. При поступлении нищи в ротовую полость происходят: секреторный акт — слюноотделение и сложные двигательные акты — жевание и сосание. Пища находится в ротовой полости человека 15-18 (до 30) сек, подвергается здесь химической и механической обработке, имеющей существенное значение для дальнейшего пищеварения, после чего наступает заключительный двигательный акт — глотание.

Слюнные железы и их функции

Все железы полости рта по моему положению делятся на две группы: 1) мелкие слюнные железы слизистой оболочки или подслизистого слоя — губные, небные, щечные, зубные, язычные, 2) крупные слюнные железы — околоушные, подъязычные и подчелюстные.

Слюнные железы участвуют не только в пищеварении, но и в удалении из организма остаточных продуктов обмена веществ (выделительная функция), а также выделяют гормон, который действует на углеводный обмен подобно гормону поджелудочных желез (внутрисекреторная функция). У некоторых животных, как, например, у собак, слюнные железы принимают также участие в теплорегуляции. Деятельность слюнных желез различна у животных и человека.

Существует закономерная секреция слюнных желез на разные пищевые вещества. У лошадей количество слюны при кормлении сеном или соломой в 4-5 раз превосходит но весу съеденную пищу, при кормлении овсом или кукурузой — в 2 раза, а при кормлении свежей травой количество слюны равно по весу съеденной траве или даже вдвое меньше.

При действии условных раздражителей, при дразнений сеном также отделяется в 2 раза больше слюны, чем при дразнений овсом. Основная роль слюны у лошадей состоит в смачивании грубых кормов. Слюна отделяется только при кормлении и преимущественно на стороне жевания. Суточное количество слюны — около 40 дм³.

У жвачных, например у коров, на отруби, жмыхи и свеклу околоушная железа отделяет в 2 раза больше слюны, чем подчелюстная, а на сено — в 5 раз больше.

Слюна жвачных отличается очень высокой щелочностью. Ее роль состоит в размачивании пищи, а главное — в нейтрализации кислот, образующихся в рубце при брожении кормов при помощи микроорганизмов. Чем грубее корм, тем больше щелочность слюны. Околоушные железы жвачных непрерывно отделяют слюну независимо от кормления, которое усиливает слюноотделение. Подчелюстные и подъязычные железы отделяют слюну только во время кормления. Суточное количество слюны у коровы около 60 дм³.

У свиней слюноотделение на грубый и сухой корм также больше, чем на сочный. Суточное количество слюны около 15 дм³.

Предполагается, что у людей околоушные, подчелюстные И подъязычные железы функционируют непрерывно, в покое отделяется 0,25 см³/мин. Это отделение рефлекторное, так как оно вызывается прикреплением воронки Лешли — Красногорского (Т. Хаяши и др., 1963). Количество слюны, выделяемое из одноименных желез, приблизительно одинаково. У разных людей и у одного и того же лица величина этой основной секреции колеблется в течение суток. Слюноотделение усиливается во время устной речи и письма.

Днем отделяется наибольшее количество слюны. Ночью величина основной секреции колеблется сильнее. Потребление пищи увеличивает основную секрецию, а голодание уменьшает ее.

У человека сухость пищи не имеет такого значения для слюноотделения, как у животных. Разница в количестве слюны на пищевые вещества, содержащие воду, и на сухие — незначительна.

Нет также закономерного приспособления околоушных и смешанных желез к пищевым и непищевым веществам как по количеству слюны, так и по содержанию в ней органических плотных веществ. Это, вероятно, зависит от кулинарной обработки пищи человека.

Секрецию слюны у человека сильно возбуждают только кислоты. Молоко слабее возбуждает слюноотделение у человека, чем у собак. Для детей грудного возраста примесь слюны к молоку может иметь большее значение, чем для взрослых, гак как слюна способствует образованию более рыхлого сгустка при створаживании молока в желудке и тем облегчает его переваривание.

Секрецию слюны у человека сильно возбуждает вода. Питье воды не только увеличивает секрецию слюны, но и резко увеличивает вязкость слюны подчелюстных и подъязычных желез.

Рефлекторное слюноотделение уменьшается при лишении человека воды. Нагревание и охлаждение воды увеличивают слюноотделение. Холодная вода и лед усиливают секрецию по сравнению с теплой водой.

Слюноотделение увеличивается при жевании. Чем больше измельчается пища, тем энергичнее слюноотделение.

На стороне, где происходит жевание, отделяется больше слюны. При мышечной работе непрерывная секреция слюны уменьшается, а вязкость слюны увеличивается.

Слюноотделение тормозится также при напряженной умственной работе, при эмоциях.

Колебания слюноотделения вызываются рефлекторно слабыми механическими и химическими раздражениями рецепторов желудка и двенадцатиперстной кишки при поступлении в них воды и жидкой пищи (С. И. Гальперин, 1934).

Суточное количество слюны у человека около 1,5 дм³. Почти вся слюна проглатывается, только некоторая ее часть теряется при выплевывании и отчасти испарении с поверхности ротовой полости.

Слюна, ее состав и пищеварительное действие

Слюна — бесцветная, слегка опалесцирующая, легко пенящаяся, тянущаяся в нити жидкость без запаха и вкуса, щелочной реакции. Щелочность ее колеблется у разных людей и у одного и того же человека в течение дня (рН 5,25-7,54). Слюна может быть и кислой, особенно после приема пищи.

Реакция слюны и ее состав у животных отличаются от слюны человека.

Плотность слюны человека колеблется от 1,002 до 1,017.

В составе слюны воды от 98,5 до 99,5% и плотных веществ от 0,5 до 1,5%, из которых около 2/3 — органические вещества и около 1/3 — минеральные соли.

В слюне содержатся: а) неорганические соединения — хлориды, фосфаты, следы сульфатов, бикарбонаты натрия, калия и кальция, азотнокислые соли, аммиак, а в слюне человека, кроме того, соединения сульфоциановой кислоты — роданиды; б) органические соединения — муцин, глобулин, а также аминокислоты, креатинин, мочевая кислота и мочевина.

В слюне содержится ферментоподобное вещество — лизоцим, быстро растворяющее микробов, в незначительных количествах протеолитические и липолитические ферменты, а также оксидазы и нероксидазы. В слюне имеется значительное количество газов: O₂, N и в особенности СO₂.

Слюна, как первая жидкость, встречающая все поступающее в пищеварительный канал, смачивает сухие вещества, растворяет растворимые и смазывает твердые вещества, что облегчает их проскальзывание в полость желудка при глотании. Она нейтрализует вредные жидкости и разбавляет их концентрацию, а также смывает вредные вещества, приставшие к слизистой оболочке ротовой полости.

В слюне человека содержится амилолитический фермент птиалин, гидролизующий вареный крахмал, который через ряд декстринов расщепляется до мальтозы, превращающейся в глюкозу при действии фермента мальтазы. Птиалин действует в щелочной, нейтральной и слабокислой среде. Наиболее благоприятна для его действия рН 6,7. Кислый желудочный сок тормозbт действие фермента, но не разрушает его. На сырой крахмал птиалин действует очень слабо и очень медленно. С 20 лет содержание птиалина в слюне людей уменьшается.

Так как в составе слюны содержатся щелочи, то их выделение из крови при слюнообразовании способствует сохранению относительного постоянства реакции крови. Щелочи, содержащиеся в слюне, снижают избыточную кислотность желудочного сока.

38 вопрос Роль сфинктеров в моторно-эвакуаторной функции пищевари­тельного тракта

Благодаря наличию сфинктеров весь пищевари­тельный тракт разделен на отдельные полости (ротовая, желудок) или части одного органа (кишечник), которые характеризуются свой­ственными для них осмотическим давлением, постоянным составом содержимого, его рН, внутриполостным давлением, микрофлорой и т.д. Каждая полость или части кишечника ограничены с двух сторон циркулярными скоплениями мышечных элементов, которые не везде одинаково хорошо выражены. Кроме анатомических сфинктеров (пилорического, анального и т.д.) в желудочно-кишечном тракте существуют и функциональные, которые характеризуются непосто­янством и выявляются лишь при специальных исследованиях (на­пример, кардиальный, бульбодуоденальный и др.). Все сфинктеры пищеварительного тракта позволяют содержимому совершать посту­пательное движение и препятствуют его рефлюксу (обратному дви­жению). На протяжении пищеварительной трубки у человека таких сфинктеров насчитывается около 35. Большинство из них состоит из гладкой мускулатуры и только некоторые сфинктеры (круговая мыш­ца рта, сфинктер протока околоушной железы, наружный анальный сфинктер) представлены поперечно-полосатой.

Поступательное движение содержимого пищеварительного тракта обеспечивается синхронной работой всех сфинктеров: их сокращени­ем и расслаблением. Раскрытие просвета кишки на месте сфинктера происходит не только в результате расслабления его мышц, но является и следствием активного процесса растяжения его за счет сокращения продольных мышечных волокон.

Продольный слой мышц кишечника, как правило, имеет косую или спиралевидную ориентацию, большая часть продольных волокон впле­тается в его подслизистую основу. В некоторых местах продольные мышечные волокна частично проходят транзитом над сфинктером. Имеются участки пищеварительного тракта, в которых продольные мышечные волокна находятся внутри от циркуляторного слоя мышц (например, илеоцекальный сфинктер, анальный сфинктер).

Большая часть гладко мышечных сфинктеров иннервируется энтеральной нервной системой, а сфинктеры, состоящие из поперечно­полосатых мышц — соматическими нервами ствола мозга или сак­рального отдела спинного мозга.

Выше и ниже каждого сфинктеров, на некотором протяжении, в слизистой оболочке пищеварительного тракта сконцентрированы ре­цепторы, образующие рефлексогенные зоны. Раздражение рефлексо­генной зоны ниже сфинктера вызывает усиление его тонуса, что исключает рефлюкс. Закрытие сфинктера возникает при раздражении рецепторов соответствующей рефлексогенной зоны с участием энтеральной нервной системы. Раскрытие сфинктера происходит вслед­ствие угнетения центров энтеральной нервной системы при распро­странении возбуждения на расположенные выше центры нервной системы или физиологически активными веществами.

Сфинктерный аппарат обладает своими вспомогательными элемен­тами — складки слизистой оболочки, подслизистые вены. Последние, расположенные выше сфинктеров, формируют венозные сплетения большой емкости, которые являются своеобразными «подушками» при открытии и закрытии сфинктера. Как и всему пищеварительному тракту, сфинктерному аппарату свойственна периодическая деятель­ность, особенно хорошо проявляющаяся при голодании.

Периодическая деятельность пищеварительного тракта Для поддержания трофического гомеостазиса человек потребляет пищу с определенной периодичностью. Этот ритм связан с суточным циклом света и темноты, сна и бодрствования, с собственной ритмической деятельностью желудочно-кишечного тракта.

Собственные ритмы Собственные ритмы могут быть условно разделены на базальные электрические ритмы (3-30 циклов в 1 мин), ритмы с частотой 7-14 циклов за 24 часа, среди которых центральное место занимает 90-минутный ритм периодической деятельности и ритмы потребле­ния пищи, активизирующие деятельность желудочно-кишечного тракта, с частотой 1-14 раз в сутки и более, приуроченные к их темновому или светловому периоду.

Базальные ритмы Базальные ритмы являются собственными ритмами пищеварительной системы и зависят от ее отдела. Частота базального электрического ритма снижается в проксимо-дистальном направлении и зависит от особых зон, называемых водителями ритма, генерирующих электри­ческие ритмы с более высокой частотой, чем смежные отделы.

Околочасовые ритмы Околочасовые ритмы относятся к рабочим ритмам пищеваритель­ной системы, служат механизмом организации и регуляции эвакуаторной деятельности. Среди этих ритмов наиболее выделяется по­стоянством 90-минутный ритм внепищеварительной деятельности, который имеет наиболее упорядоченную организацию и синхрони-зацию компонентов ритма.

У человека эти циклы периодической деятельности состоят из 20-минутных периодов двигательной активности желудка и тонкой кишки, к которым приурочена секреторная активность печени, под­желудочной и кишечной желез, и 70-минутных периодов относи­тельного покоя. Периоды двигательной активности возникают в желудке, постепенно перемещаются по тонкой кишке в аборальном направлении, прекращаясь в проксимальном. Первопричиной пери­одической деятельности, направленной на удовлетворение потреб­ностей организма в питательных веществах за счет собственных ресурсов, является состояние физиологического голода, которое при­водит к сдвигу трофического гомеостазиса.

При низком уровне питательных веществ в крови и клеточных жидкостях гипоталамус оказывает активирующее влияние:

Во-пер­вых, на надгипоталамические структуры мозга, участвующие в фор­мировании и осуществлении реакций пищевого поведения.

Во-вто­рых, на ферментные системы и механизмы обмена, способствующие переходу питательных веществ в кровь и,

В-третьих, на пищевари­тельный аппарат и другие висцеральные системы, обеспечивающие обмен веществ.

Сокращения пустого желудка и проксимальной части тонкой киш­ки обостряют чувство голода. Это приводит к неосознанному дви­гательному беспокойству у животного или осознанному чувству го­лода у человека.

Периодическая деятельность пищеварительного аппарата имеет значение для:

1) Поддержания гомеостазиса в результате выведения из крови ненужных организму веществ (экскреция), а также для под­держания нормальной микрофлоры кишечника, которая играет роль в синтезе витаминов и других веществ.

2) Препят­ствия распространению микрофлоры вверх по тонкой кишке, выполняя, таким образом, защитную функцию. Периодическое выделе­ние секретов пищеварительных желез в полости кишки у голодных индивидуумов необходимо для поддержания нормального состояния ее слизистой оболочки, ворсинчатого аппарата и щеточной каймы.

Периодическая деятельность осуществляется теми же нервными структурами, что и при обычном пищеварении. Периоды покоя желудочно-кишечного тракта возникают в результате тормозных влияний из центральной нервной системы, передающихся по сим­патическим нервам.

Увеличение тонуса парасимпатических нервных центров повышает возбудимость нервно-мышечного аппарата пищеварительного тракта, создает условия для проявления автоматических сокращений желу­дочно-кишечного тракта и их усиления.

Гипоталамус, как высший центр регуляции вегетативных функций, согласует периодическую деятельность пищеварительного тракта с функциями других висцеральных систем, с интенсивностью обмена веществ и выполняет роль «пейсмейкера» функциональной органи­зации всего мотивационного пищевого возбуждения.

39 вопрос Анатомо-физиологические особенности органов пищеварения у детейВо внеутробном периоде желудочно-кишечный тракт является единственным источником получения питательных веществ и воды, необходимых как для поддержания жизни, так и для роста и развития плода.

Анатомо-физиологические особенности. У детей раннего возраста (особенно новорожденных) имеется ряд морфологических особенностей, общих для всех отделов желудочно-кишечного тракта:
1) тонкая, нежная, сухая, легкоранимая слизистая оболочка;
2) богато васкуляризированный подслизистый слой, состоящий преимущественно из рыхлой клетчатки;
3) недостаточно развитые эластическая и мышечная ткани;
4) низкая секреторная функция железистой ткани, отделяющей малое количество пищеварительных соков с низким содержанием ферментов.

Эти особенности затрудняют переваривание пищи, если последняя не соответствует возрасту ребенка, снижают барьерную функцию желудочно-кишечного тракта и приводят к частым заболеваниям, создают предпосылки к общей системной реакции на любое патологическое воздействие и требуют очень внимательного и тщательного ухода за слизистыми оболочками.

Полость рта. У новорожденного и ребенка первых месяцев жизни полость рта имеет ряд особенностей, обеспечивающих акт сосания. К ним относятся относительно малый объем полости рта и большой язык, хорошее развитие мышц рта и щек, валикообразные дубликатуры слизистой оболочки десен и поперечные складки на слизистой оболочке губ, жировые тела щеки (комочки Биша), отличающиеся значительной упругостью в связи с преобладанием в них твердых жирных кислот. Слюнные железы недостаточно развиты. Однако недостаточное слюноотделение объясняется в основном незрелостью регулирующих его нервных центров. По мере их созревания количество слюны увеличивается, в связи с чем в 3—4-месячном возрасте у ребенка нередко появляется так называемое физиологическое слюнотечение вследствие не выработанного еще автоматизма ее проглатывания.

Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года — 12 см, 10 лет — 18 см, диаметр — соответственно 7—8, 10 и 12—15 мм, что приходится учитывать при проведении ряда лечебных и диагностических процедур.
Желудок. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, при этом пилорическая часть находится вблизи срединной линии, а малая кривизна обращена кзади. Когда ребенок начинает ходить, ось желудка становится более вертикальной. К 7—11 годам он расположен так же, как у взрослых (рис. 9, 10,11). Емкость желудка у новорожденных составляет 30—35 мл, к году увеличивается до 250—300 мл, к 8 годам достигает 1000 мл. Кардиальный сфинктер у грудных детей развит очень слабо, а пилорический функционирует удовлетворительно. Это способствует срыгиванию, часто наблюдаемому в этом возрасте, особенно при растяжении желудка вследствие заглатывания воздуха во время сосания («физиологическая аэрофагия»). Во избежание срыгивания и возможной аспирации пищи после кормления детей первых месяцев жизни рекомендуется некоторое время держать в вертикальном положении. В слизистой оболочке желудка детей раннего возраста меньше желез, чем у взрослых. И хотя некоторые из них начинают функционировать еще внутриутробно, в целом секреторный аппарат желудка у детей первого года жизни развит недостаточно и функциональные способности его низкие.

Состав желудочного сока у детей такой же, как у взрослых (соляная кислота, молочная кислота, пепсин, сычужный фермент, липаза, хлорид натрия), но кислотность и ферментная активность значительно более низкие (табл. 3), что не только сказывается на пищеварении, но и определяет низкую барьерную функцию желудка. Это делает абсолютно необходимым выполнение диетических требований в соответствии с возрастом ребенка и тщательное соблюдение санитарно-гигиенического режима во время кормления детей (туалет груди, чистота рук, правильное сцеживание молока, стерильность сосок и бутылочек). В последние годы установлено, что бактерицидные свойства желудочного сока обеспечивает лизоцим, вырабатываемый клетками поверхностного эпителия желудка.

У детей первых месяцев жизни интрагастральный рН отражает нейтральную среду или близок к этому и только к концу первого года жизни снижается до 2,0, обеспечивая максимальную активность пепсина.

Определение кислотности проводится фракционным методом с использованием в качестве раздражителя 7% капустного отвара, мясного бульона, 0,1% раствора гистамина или пентагастрина, кроме того, применяется интрагастральная рН-метрия с помощью зонда и специальных датчиков или радиокапсулы.
Основным действующим ферментом желудочного сока является химозин (сычужный фермент, лабфермент), обеспечивающий первую фазу пищеварения — створаживание молока. Пепсин (в присутствии соляной кислоты) и липаза продолжают гидролиз белков и жиров створоженного молока. Однако значение липазы желудочного сока в переваривании жиров невелико из-за крайне низкого ее содержания в нем и малой активности. Тем не менее, особенности ее у детей первого года жизни, которые заключаются в том, что свою активность она может проявлять и в нейтральной среде, при отсутствии желчных кислот, способствуют гидролизу определенной части жиров женского молока в желудке.

Созревание секреторного аппарата желудка происходит раньше и интенсивнее у детей, находящихся на искусственном вскармливании, что связано с адаптацией организма к более трудно перевариваемой пище. Функциональное состояние и ферментная активность зависят от многих факторов: состава ингредиентов и их количества, эмоционального тонуса ребенка, физической его активности, общего состояния.

Известно, что жиры подавляют желудочную секрецию, белки стимулируют ее. Угнетенное настроение, лихорадка, интоксикация сопровождаются резким снижением аппетита, т. е. уменьшением выделения желудочного сока. Всасывание в желудке незначительно и в основном касается таких веществ, как соли, вода, глюкоза, и лишь частично — продуктов расщепления белка. Моторика желудка у детей первых месяцев жизни замедлена, перистальтика вялая, газовый пузырь увеличен. Сроки эвакуации пищи из желудка зависят от характера вскармливания.

Так, женское молоко задерживается в желудке 2—3 ч, коровье — более длительное время (3—4 ч и даже до 5 ч в зависимости от буферных свойств молока), что свидетельствует о трудностях переваривания последнего и необходимости перехода на более редкие кормления.

Поджелудочная железа. У новорожденного имеет небольшие размеры (длина 5—6 см, к 10 годам — втрое больше), располагается глубоко в брюшной полости, на уровне X грудного позвонка, в последующие возрастные периоды — на уровне I поясничного позвонка. Она хорошо обеспечена кровеносными сосудами, интенсивный рост д дифференцировка ее структуры продолжаются до 14 лет.

Капсула органа менее плотная, чем у взрослых, состоит из тонковолокнистых структур, в связи с чем у детей при воспалительном отеке поджелудочной железы редко наблюдается ее сдавление. Выводные протоки железы широкие, что обеспечивает хороший дренаж. Тесный контакт с желудком, корнем брыжейки, солнечным сплетением и общим желчным протоком, с которым поджелудочная железа в большинстве случаев имеет общий выход в двенадцатиперстную кишку, приводит нередко к содружественной реакции органов этой зоны с широкой иррадиацией болевых ощущений.

Поджелудочная железа у детей, как и у взрослых, выполняет внешне- и внутрисекреторные функции. Внешнесекреторная функция заключается в выработке панкреатического сока. В его состав входят альбумины, глобулины, микроэлементы и электролиты, а также большой набор ферментов, необходимых для переваривания пищи, в том числе протеолитических (трипсин, химопсин, эла-стаза и др.), липолитических (липаза, фосфолипаза А и В и др.) и амилолитичес-ких (а- и р-амилаза, мальтаза, лактаза и др.). Ритм секреции поджелудочной железы регулируется нервно-рефлекторными и гуморальными механизмами. Гуморальную регуляцию осуществляют секретин, стимулирующий отделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов, и панкреозимин, усиливающий секрецию ферментов наряду с другими гормонами (холецистокинин, гепатоки-нин и др.), вырабатываемыми слизистой оболочкой двенадцатиперстной и тощей кишки под воздействием соляной кислоты. Секреторная активность железы достигает уровня секреции взрослых к 5-летнему возрасту. Общий объем отделяемого сока и его состав зависят от количества и характера съеденной пищи. Внутрисекреторная функция поджелудочной железы осуществляется путем синтеза гормонов (инсулин, глюкагон, липокаин), участвующих в регуляции углеводного и жирового обмена.

Печень. У детей имеет относительно большие размеры, масса ее у новорожденных составляет 4—6 % от массы тела (у взрослых — 3 %). Паренхима печени малодифференцирована, дольчатость строения выявляется только к концу первого года жизни, она полнокровна, вследствие чего быстро увеличивается при различной патологии, особенно при инфекционных заболеваниях и интоксикациях.

К 8-летнему возрасту морфологическое и гистологическое строение печени такое же, как и у взрослых.

Печень выполняет разнообразные и очень важные функции: 1) вырабатывает желчь, которая участвует в кишечном пищеварении, стимулирует моторную деятельность кишечника и санирует его содержимое; 2) депонирует питательные вещества, в основном избыток гликогена; 3) осуществляет барьерную функцию, ограждая организм от экзо- и эндогенных патогенных веществ, токсинов, ядов, и принимает участие в метаболизме лекарственных препаратов; 4) участвует в обмене веществ и преобразовании витаминов A, D, С, В2, К; 5) в период внутриутробного развития является кроветворным органом.
Функциональные возможности печени у маленьких детей сравнительно низкие. Особенно несостоятельна ее ферментативная система у новорожденных. В частности, метаболизм непрямого билирубина, высвобождающегося при гемолизе эритроцитов, осуществляется не полностью, результатом чего является физиологическая желтуха.

Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6—7 мес и достигает края печени к 2 годам.

Желчь детей по своему составу отличается от желчи взрослых. Она бедна желчными кислотами, холестерином и солями, но богата водой, муцином, пигментами, а в период новорожденности, кроме того, и мочевиной. Характерной и благоприятной особенностью желчи ребенка является преобладание Taypoxoлевой кислоты над гликохолевой, так как таурохолевая кислота усиливает бактерицидный эффект желчи и ускоряет отделение панкреатического сока. Желчь эмульгирует жиры, растворяет жирные кислоты, улучшает перистальтику.

Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых — в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, ч: способствует развитию привычных запоров. С возрастом эти анатомические особенности исчезают. В связи со слабой фиксацией слизистой и подслизистой o6олочек прямой кишки возможно ее выпадение при упорных запорах и тенезмах ослабленных детей. Брыжейка более длинная и легкорастяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д. Сальник детей до 5 лет короткий, поэтому возможность локализации перитонита на ограниченном участке брюшной полости почти исключается. Из гистологических особенностей следует отметить хорошую выраженность ворсинок и обилие мелки лимфатических фолликулов.

Все функции кишечника (пищеварительная, всасывательная, барьерная и двигательная) у детей отличаются от таковых у взрослых. Процесс пищеварения начинающийся в полости рта и желудке, продолжается в тонком кишечнике по влиянием сока поджелудочной железы и желчи, выделяющихся в двенадцатиперстную кишку, а также кишечного сока. Секреторный аппарат кишечника к моменту рождения ребенка в целом сформирован, и даже у самых маленьких: кишечном соке определяются те же ферменты, что и у взрослых (энтерокиназа щелочная фосфатаза, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, нуклеаза), незначительно менее активные. В толстом кишечнике секретируется только слизь. Под влиянием кишечных ферментов, главным образом поджелудочной железы происходит расщепление белков, жиров и углеводов. Особенно напряженно идет процесс переваривания жиров из-за малой активности липолитических ферментов.

У детей, находящихся на грудном вскармливании, эмульгированные желчью липиды на 50% расщепляются под влиянием липазы материнского молока. Переваривание углеводов происходит в тонком кишечнике пристеночно под влиянием амилазы панкреатического сока и локализованных в щеточной кайме энтероцитов 6 дисахаридаз. У здоровых детей только небольшая часть углеводов не подвергается ферментативному расщеплению и превращается в толстом кишечнике в молочную кислоту путем бактериального разложения (брожения). Процессы гниения в кишечнике здоровых грудных детей не происходят. Продукты гидролиза, образовавшиеся в результате полостного и пристеночного пищеварения, всасываются в основном в тонком кишечнике: глюкоза и аминокислоты в кровь, глицерин и жирные кислоты в лимфу. При этом играют роль как пассивные механизмы (диффузия, осмос), так и активный транспорт с помощью веществ-переносчиков. В тонком кишечнике, особенно в проксимальных его отделах, абсорбируются витамины A, D, С, группы В.

Особенности строения кишечной стенки и большая ее площадь определяют у детей младшего возраста более высокую, чем у взрослых, всасывательную способность и вместе с тем недостаточную барьерную функцию из-за высокой проницаемости слизистой оболочки для токсинов, микроорганизмов и других патогенных факторов. Легче всего усваиваются составные компоненты женского молока, белок и жиры которого у новорожденных частично всасываются нерасщепленными.

Двигательная (моторная) функция кишечника осуществляется у детей очень энергично за счет маятникообразных движений, перемешивающих пищу, и перистальтических, продвигающих пишу к выходу. Активная моторика отражается на частоте опорожнения кишечника. У грудных детей дефекация происходит рефлекторно, в первые 2 нед жизни до 3—6 раз в сутки, затем реже, к концу первого года жизни она становится произвольным актом. В первые 2—3 дня после рождения ребенок выделяет меконий (первородный кал) зеленовато-черного цвета. Он состоит из желчи, эпителиальных клеток, слизи, энзимов, проглоченных околоплодных вод. Испражнения здоровых новорожденных, находящихся на естественном вскармливании, имеют кашицеобразную консистенцию, золотисто-желтую окраску, кисловатый запах.

У более старших детей стул бывает оформленным, 1—2 раза в сутки.

Микрофлора. В период внутриутробного развития кишечник плода стерилен. Заселение его микроорганизмами происходит сначала при прохождении родовых путей матери, затем через рот при контакте детей с окружающими предметами. Желудок и двенадцатиперстная кишка содержат скудную бактериальную флору. В тонком и особенно толстом кишечнике она становится разнообразнее, количество микроорганизмов увеличивается; микробная флора зависит в основном от вида вскармливания ребенка. При вскармливании материнским молоком основной флорой является В. bifidum, росту которой способствует р-лактоза женского молока. При введении в питание прикорма или переводе ребенка на вскармливание коровьим молоком в кишечнике преобладает грамотрицательная кишечная палочка, представляющая собой условно-патогенный микроорганизм.

В связи с этим у детей, находящихся на искусственном вскармливании, чаще наблюдаются диспепсии. По современным представлениям, нормальная кишечная флора выполняет три основные функции: 1) создание иммунологического барьера; 2) окончательное переваривание остатков пищи и пищеварительных ферментов; 3) синтез витаминов и ферментов. Нормальный состав микрофлоры кишечника (эубиоз) легко нарушается под влиянием инфицирования, неправильного режима питания, а также нерационального использования антибактериальных средств и других препаратов, приводящих к состоянию кишечного дисбактериоза.

Методика исследования. О состоянии органов пищеварения судят по жалобам, результатам расспроса матери и данным объективных методов обследования: 1) осмотра и наблюдения в динамике; 2) пальпации; 3) перкуссии; 4) лабораторно-инструментальным показателям.
Жалобы. Наиболее частыми являются жалобы на боли в животе, снижение аппетита, срыгивания или рвоту и дисфункцию кишечника (понос и запор).
Расспрос. Целенаправленный расспрос матери позволяет уточнить время начала заболевания, связь его с особенностями питания и режима, перенесенными заболеваниями, семейно-наследственный характер. Большое значение имеет детальное выяснение особенностей вскармливания.
Осмотр. При осмотре живота обращают внимание на его размеры и форму.

У здоровых детей разного возраста он слегка выступает над уровнем грудной клетки, а в последующем несколько уплощается. Увеличение размеров живота может объясняться рядом причин: 1) гипотонией мышц брюшной стенки и кишечника, что особенно часто наблюдается при рахите и дистрофиях; 2) метеоризмом, развивающимся при поносах разной этиологии, упорных запорах, кишечном дисбактериозе, панкреатите, кистофиброзе поджелудочной железы; 3) увеличением размеров печени и селезенки при хроническом гепатите, системных заболеваниях крови, недостаточности кровообращения и другой патологии; 4) наличием жидкости в брюшной полости вследствие перитонита, асцита; 5) новообразованием органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Форма живота также имеет диагностическое значение: равномерное его увеличение наблюдается при метеоризме, гипотонии мышц передней брюшной стенки и кишечника («лягушачий» живот — при рахите, целиакии), локальное выбухание при гепатолиенальном синдроме различной этиологии, опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства. Западение живота можно наблюдать при голодании ребенка, пило-ростенозе, менингите, дифтерии. При осмотре можно определить состояние пупка у новорожденных, расширение венозной сети при циррозе печени, желтуху, расхождение мышц белой линии и грыжевые выпячивания, а у истощенных детей первых месяцев жизни — кишечную перистальтику, усиливающуюся при пилоростенозе, инвагинации и других патологических процессах.

Осмотр полости рта и зева ребенка проводят в последнюю очередь (после пальпации и перкуссии живота). При этом обращают внимание на запах изо рта, состояние слизистых оболочек губ, щек и десен (наличие афт, язвочек, кровоточивости, грибковых наложений, желтушное окрашивание слизистых, пятен Вельского — Филатова — Коплика), зубов, языка (макроглоссия при микседеме, сосочковый малиновый — при скарлатине, обложенный — при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, «географический» — при экссудативно-катаральном диатезе, «лакированный» — при гиповитаминозе В12).
Область анального отверстия осматривают у младших детей в положении на боку, у остальных — в коленно-локтевом положении. При осмотре выявляются: трещины заднего прохода, снижение тонуса сфинктера и его зияние при дизентерии, выпадение прямой кишки при упорных запорах или после кишечной инфекции, раздражение слизистой оболочки при инвазии остриц. Пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоколоноскопия позволяют обнаружить полипы, опухоли, стриктуры, каловые камни, изъязвления слизистой оболочки и т. д.

Пальпация. Пальпацию живота и органов брюшной полости лучше всего проводить в положении больного на спине со слегка согнутыми ногами, теплой рукой, начиная с области пупка, причем необходимо стараться отвлечь внимание ребенка от этой процедуры. Поверхностная пальпация проводится легкими касательными движениями. Она дает возможность определить состояние кожи живота, мышечный тонус и напряжение брюшной стенки. При глубокой пальпации выявляют наличие болезненных точек, инфильтратов, определяют размеры, консистенцию, характер поверхности нижнего края печени и селезенки, увеличение мезентериальных лимфатических узлов при туберкулезе, лимфогранулематозе, ретикулезе и других заболеваниях, спастическое или атоническое состояние кишечника, скопления каловых масс.

Возможна также пальпация при вертикальном положении ребенка с полунаклоном вперед и опущенными руками. При этом хорошо прощупываются печень и селезенка, определяется свободная жидкость в брюшной полости. У старших детей используется бимануальная пальпация органов брюшной полости.
Перкуссия. При перкуссии живота выявляется свободная жидкость, уровень стояния верхнего края печени и селезенки, что в сопоставлении с данными пальпации позволяет установить размеры этих органов. У здоровых детей верхний край печени определяется соответственно нижней границей правого легкого (в четвертом-пятом межреберье).

Нижний ее край у детей до 5—7 лет выступает из-под реберной дуги на 1,5—2 см, к 12—14 годам — не более чем на 1 см. Консистенция его мягкая, эластичная, сам край гладкий, безболезненный. Определение размеров печени между верхним и нижним ее краями проводится по переднеаксилярной, срединно-ключичной и срединной линиям. Увеличение печени возникает остро при вирусном гепатите и других инфекциях, интоксикациях, острой сердечной недостаточности. Длительно наблюдавшаяся гепатомегалия с повышением плотности органа может быть при жировом гепатозе, хроническом гепатите, застойных явлениях вследствие сердечной недостаточности, опухолях, абсцессах, паразитарных поражениях, амилоидозе и других патологических состояниях. Размеры селезенки определяются с помощью тихой перкуссии, проводимой по средней аксиллярной линии слева, где она занимает пространство от IX до XI ребер. У здоровых детей она не прощупывается. Увеличение селезенки наблюдается у детей значительно чаще, чем у взрослых.

Большое значение в оценке состояния органов пищеварения имеет визуальный осмотр испражнений. У грудных детей при ферментной дисфункции кишечника (простая диспепсия) нередко наблюдается диспепсический стул, имеющий вид рубленых яиц жидкий, зеленоватый, с примесью белых комочков и слизи, кислой реакции). Очень характерен стул при колитах, дизентерии. Кровавый стул без примеси каловых масс на фоне остро развившегося тяжелого общего состояния может быть у детей с кишечной инвагинацией. Обесцвеченный стул свидетельствует о задержке поступления желчи в кишечник и наблюдается у детей с гепатитом, закупоркой или атрезией желчных ходов. Наряду с определением количества, консистенции, цвета, запаха и патологических примесей, видимых на глаз, характеристика стула дополняется данными микроскопии (копрограммы) о наличии лейкоцитов, эритроцитов, слизи в кале, а также яиц гельминтов, цист лямблий. Кроме того, проводят бактериологические и биохимические исследования фекалий.

Лабораторно-инструментальные исследования. Эти исследования аналогичны проводимым у взрослых. Наибольшее значение имеет широко используемая в настоящее время эндоскопия, позволяющая визуально оценить состояние слизистых оболочек желудка и кишок, сделать прицельную биопсию, обнаружить новообразование, язвы, эрозии, врожденные и приобретенные стриктуры, дивертикулы и т. д. Эндоскопические исследования детей раннего и дошкольного возраста проводятся под общим обезболиванием. Применяются также ультразвуковое исследование паренхиматозных органов, рентгенография желчных путей и желудочно-кишечного тракта (с барием), желудочное и дуоденальное зондирование.

Для оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта и особенно печени большое значение имеют биохимические и иммуноферментные методы исследования с определением альбумина и других белковых фракций и компонентов, отражающих белковосинтетическую функцию печени, холестерина, содержание которого увеличивается при холестазе, трансаминаз (аланиновой и аспарагиновой), повышенный уровень которых свидетельствует о поражении гепатоцитов, других биохимических показателей крови и желчи. Применяется реогепатография, лапароскопия с прицельной биопсией печени и последующим морфологическим изучением биоптата.
О всасывании углеводов в кишечнике судят по D-ксилозному тесту, о гидролизе и всасывании белка, резорбции витаминов, минеральных солей — по радиоизотопным методам исследования.

Особое значение лабораторно-инструментальные методы исследования имеют в диагностике заболеваний поджелудочной железы, которая в силу своего расположения не поддается непосредственным методам физического исследования. Размеры и контуры железы, наличие камней в выводных протоках, аномалии развития выявляются путем релаксационной дуоденографии, а также ретроградной панкреатохолангиографии, эхопанкреатографии.

Нарушения внешнесе-креторной функции, наблюдаемые при кистофиброзе, посттравматических кистах, атрезии желчных путей, панкреатите, сопровождаются изменением уровня основных ферментов, определяющихся в сыворотке крови (амилаза, липаза, трипсин и его ингибиторы), в слюне (изоамилаза), моче и содержимом двенадцатиперстной кишки. Важным показателем недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы является стойкая стеаторея. О внутрисекреторной активности поджелудочной железы можно судить на основании изучения характера гликемической кривой.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 541 | Нарушение авторских прав