АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Стимуляторы роста и регенерации костной, хрящевой ткани и кожных покровов

Средства, стимулирующие регенерацию костной тка­ни. Нарушения обмена костной ткани могут возникать в про­цессе роста скелета (рахит и пр.), в результате резорбции Са и Р из компактного вещества кости (остеопороз) при эндокрин­ных и иных расстройствах, при травматических повреждени­ях кости, длительной иммобилизации и т. п. Обмен веществ костной ткани находится под сложным гормональным конт­ролем и в значительной мере опосредуется через баланс каль­ция и фосфатов — их всасывание, отложение в кости и резорб­цию, выделение почками. Кости являются основным депо и потребителем этих элементов и содержат 98% общего количе­ства Са в организме и 85% фосфора. В форме апатита — Са₃(Р0₄)₂ — они формируют минеральное вещество кости, не­быстрый обмен которого идет непрерывно и в значительной мере связан с необходимостью поддержания постоянной кон­центрации кальция и фосфатов в крови. При падении их со­держания в плазме развиваются тяжелые нарушения функций ЦНС (судороги, кома и др.), миокарда, скелетных мышц и других органов, при гиперкальциемии — кальцификация сте­нок сосудов, почек, сердца. Баланс кальция и фосфора (с уче­том костей) поддерживается гормоном паращитовидных же­лез — паратериоидином, гормоном эпителиальных телец в тка­ни щитовидной железы — кальцитонином (см. «Гормональные препараты») и витамином D.

Обмен веществ в костях, процессы роста и регенерации при повреждениях обеспечивают два типа специализирован­ных клеток — остеокласты и остеобласты. Первые вызывают резорбцию (рассасывание) компактного вещества и пополня­ют кровь кальцием и фосфором, вторые — рост и регенера­цию кости путем синтеза органического вещества. И рост, и регенерация кости начинаются с активации остеокластов и появления очагов резорбции, и именно эти клетки запускают функцию остеобластов. Последние вырабатывают сетчатую коллагеновую структуру будущей кости, затем на ней кристал­лизуется апатит, и она превращается в компактное вещество. Процесс стимулируется соматотропным гормоном, андрогена- ми, эстрогенами и тормозится глюкокортикоидами.

Большую роль в поддержании гомеостаза Са и Р играет витамин D, особенно в растущем организме. Он имеет сте­роидную структуру и может синтезироваться в коже из холе­стерина под влиянием УФ облучения, причем в количествах, достаточных для взрослого человека с завершившимся фор­мированием скелета. У детей с активно растущими костями УФ облучение солнцем или кварцем необходимо и полезно, но полностью не покрывает потребности в витамине D. До­полнительно он поступает с пищей (в лечебных целях — в ви­де препарата витамина D вводится извне); женское молоко при обычном питании витамина D практически не содержит. В коже образуется и поступает с животной пищей (жир и пе­чень морской рыбы, животных, желтки яиц, масло, молоко) витамин D₃ — холекальциферол, с растительной пищей — эр- гокальциферол. Оба они и несколько близких веществ обозначаются индексом «D», но по существу являются про­витаминами. В печени (первый этап), но главным образом в почках, провитамин гидроксилируется и превращается в не­сколько активных метаболитов — собственно в витамин. Между ними имеются определенные функциональные разли­чия, которые предполагается использовать для получения парциальных эффектов путем применения синтетических ко­нечных витаминов. Образование активных метаболитов в почках активируется паратиреоидином, тормозится при по­вышении концентрации Са и Р в крови и нарушается при за­болеваниях почек. В крови поступивший с пищей витамин D и его метаболиты прочно связываются белками, Т₀₅ составляет в среднем 23 дня. Как жирорастворимый витамин он нуждает­ся для всасывания в эмульгировании жиров, т. е. нормальной секреции желчи.

Основные проявления действия витамина D на обмен Са и Р состоят в следующем: а) усиление транспорта ионов Са и фосфатов из просвета кишечника в кровь; б) торможение выведения этих элементов почками за счет повышения их ре­абсорбции в канальцах; в) усиление функции остеобластов (кальцитриол). Результирующим всех этих эффектов являет­ся повышение уровня Са и Р в крови и поддержание этого уровня на физиологических значениях в основном за счет уси­ления поступления элементов и уменьшения их потери. Бла­годаря этому растущая и регенерирующая кость обеспечива­ется основным материалом для ее минерализации. Увеличе­ние концентрации элементов в крови сверх физиологической нормы ведет к торможению механизмов их всасывания в ки­шечнике и реабсорбции в почках.

Дефицит витамина D в детском возрасте сопровождается задержкой роста и минерализации костей, которые остаются мягкими и деформируются (рахит), задерживается и общее развитие ребенка. Назначение витамина и УФ облучение устраняют эти нарушения, в связи с чем витамин получил на­звание антирахитического. Вторичное размягчение костей (остеомаляция) и разрежение костной ткани в результате уси­ленной резорбции костного Са и Р (остеопороз с патологиче­ской ломкостью кости) может возникать и у взрослых вслед-: ствие нарушений сложной регуляции обмена в костной ткани. У взрослых гиповитаминоз D, тем более авитаминоз, редок и лечение витамином малоэффективно, не дает оно видимых результатов и при задержке регенерации кости при перело­мах. Однако с профилактической целью в малых дозах (в со­ставе поливитаминных препаратов) витамин D может назна­чаться; применение его с лечебной целью должно быть хоро­шо обосновано и проводиться под лабораторным контролем, так как обычные торговые препараты витамина D легко дают осложнения, вплоть до острого отравления.

Длительная передозировка витамина D сопровождается кальцификацией сосудов, сердца, почек, легких и других орга­нов. Острое отравление (в том числе и чаще у детей) в резуль­тате явной передозировки препаратов D ведет к угнетению ЦНС до комы (возможен летальный исход), тошноте, рвоте, потере аппетита, поносу, общей слабости, нарушениям функ­ции почек. Поэтому назначение витамина D детям должно производиться в индивидуальном режиме врачом-педиатром. Важно уловить первые симптомы передозировки и принять меры (отмена витамина, бедная Са пища, обильное питье, глюкокортикоиды курсом несколько дней, панангин; изучает­ся возможность применения бифосфонатов — см. ниже). Та­ким образом, основной областью применения обычных пре­паратов витамина D (масляный, спиртовый растворы, рыбий жир) является профилактика и лечение рахита в детском воз­расте. Применяют препараты внутрь, дозируют в ME.

В медицинской практике очень актуальны проблемы со­хранения нормальной кальцификации костей, профилактики и лечения гормональных нарушений регуляции баланса Са и Р, стимуляция роста и минерализации кости при переломах (вялотекущая консолидация), остеопорозе и нарушениях фи­зиологической регенерации при терапии глюкокортикоидами, длительной иммобилизации, вынужденной гиподинамии, в климактерической фазе и старческом возрасте. До недавнего времени успехи медицины были сомнительными. Сейчас по­ложение изменилось благодаря возможности применять (строго целенаправленно) основные гормоны, причастные к регулированию обмена костной ткани и уровня Са в крови (препараты паратиреидина и кальцитонина), одного из актив­ных метаболитов провитамина D — калъцитриола, препара­тов группы бифосфонатов, оссеин-гидроксиапатита и др. Пол­ностью сохранили значение и анаболические стероиды. При­менение паратиреоидина (терипаратид и др.) и кальцитонина (миакальцик и др.) проводится только в клинических услови­ях по достаточно узким показаниям, в основном, для коррек­ции опасных отклонений концентрации Са в крови (см. «Гор­мональные средства»). Все другие препараты назначаются после лабораторных и рентгенологических исследований (исключая профилактику и лечение рахита), причем установ­ки терапии — выбор препарата, определение доз и режима ле­чения, диеты — проводят в больничных условиях, но дальше лечение часто продолжают амбулаторно и длительно при эпи­зодическом лабораторном контроле и под наблюдением меди­ков по месту жительства.

Назначение названных и других препаратов, влияющих на регенерацию (физиологическую и репаративную) костной ткани, преследует цели:

а) воспрепятствовать деминерализации компактного ве­щества кости вследствие нарушений фосфорно-кальциевого обмена, избыточной активности остеокластов (например, при кортизонотерапии);

б) усилить функцию остеобластов, направленную на син­тез органического вещества кости с последующей его минера­лизацией.

Для направленного решения этих задач в согласии с пато­генезом применяется несколько групп лекарственных средств.

Анаболигеские стероиды (были описаны выше). Глав­ное в регенераторном действии этих средств — стимуляция костеобразующей функции остеобластов; через активацию ге­нов этих клеток усиливается синтез коллагеновой основы, тормозится деятельность остеокластов и резорбция Са и Р, потенцируется влияние витамина D и паратиреоидного гор­мона на всасывание Са и Р в кишечнике.

Бифосфонаты. Группа довольно простых производных сдвоенной молекулы фосфорной кислоты (дипирофосфорно- го эфира). К настоящему времени их создано до десятка, при­чем на смену препаратам I поколения: клодронат (бонефос)_ш этиксидифон пришли препараты II—III поколений, которые в основном сейчас и применяются: алендронат (фосамсисс), памидронат (аредиа) и др. Препараты эти довольно плохо всасываются в ЖКТ (2—10%) и при этом раздражают слизи­стые. Механизм действия бифосфонатов неизвестен. Они об­ладают особым сродством к костной ткани, в которой и на­капливаются после всасывания и, очень прочно связываясь с гидроксиапатитом резорбируемой кости, образуют своего рода «заплатки» в очагах резорбции. Образовавшиеся крис­таллы бифосфонат-гидроксиапатита фиксируются в кости, по меньшей мере, на несколько недель. Основное в действии пре­паратов — подавление активности остеокластов, вследствие чего резорбция кости останавливается. Бифосфонаты снижа­ют концентрацию Са и Р в крови, в связи с чем могут приме­няться для устранения опасной гиперкальциемии (примене­ние в клинических условиях). Они довольно хорошо перено­сятся и для профилактики и лечения остеопороза могут приниматься длительными курсами от нескольких месяцев до года и более. Побочные эффекты связаны в основном с раздражающим действием — различные диспептические яв­ления, возможна повышенная чувствительность. Противопо­казаниями являются: гипокальциемия и гипофосфатемия, яз­венная болезнь, почечная недостаточность, беременность и кормление, аллергические реакции на препарат.

Кальцмтриол (рокалътрол). Один из активных метабо­литов провитамина D, отличается меньшим влиянием (по сравнению с другими метаболитами) на всасывание Са и Р в кишечнике, не активирует остеокласты и не приводит к резор­бции кости. Напротив, он улучшает формирование и рост кос­тей и, по-видимому, в основном выполняет функцию антира­хитического витамина, стимулируя остеобласты и минерали­зацию костей. Повышает уровень Са и Р в крови, но не столь быстро и значительно, как торговые препараты витамина D (т. е. провитамины) и другие их активные метаболиты. Назна­чается внутрь, избыток депонируется в жировой ткани; Т₀₅ порядка 3 недель.

Препараты коллагена и другие средства. Поскольку рост и регенерация кости начинаются с синтеза остеобластами коллагена, фармпрепараты последнего оказываются полезны­ми для стимуляции заживления переломов, профилактики и лечения остеопороза разного генеза (остеогенон или оссеин- гидроксиапатит). Содержит коллагеновые белки кости — оссе­ин, пептиды, гидроксиапатит. Назначается он внутрь, и что и в каком виде всасывается — остается неясным. Тем не менее, препарат оказывает отчетливое стимулирующее влияние на ос­теобласты; предполагается, что в его составе имеются регу­лирующие остеогенез белки костной ткани. Гидроксиапатит тормозит функцию остеокластов и резорбцию, способству­ет минерализации органического вещества. Противопоказан при гиперкальциемии и высоком содержании Са в моче, по­чечнокаменной болезни. Переносится хорошо и применяется длительными курсами, не противопоказан беременным (!). С теми же целями предложен препарат высокомолекулярного мукополисахарида хондроитин-сульфата (шруктум). Этот полисахарид участвует в формировании основного (межкле­точного) вещества костной и хрящевой ткани, замедляет ре­зорбцию костной ткани и ее деминерализацию. Препарат на­значается внутрь длительными курсами, хорошо переносится, лишь изредка вызывает нетяжелые аллергические реакции.

Показания к применению регуляторов роста и регенерации костной ткани многочисленны:

1) профилактика и лечение рахита в педиатрической практике, остеомаляции (размягчения кости) у взрослых (ви­тамин D, кальцитриол);

2) профилактика остеопороза в климактерическом пери­оде и старческом возрасте, при длительной иммобилиза­ции, лечении глюкокортикоидами или гепарином, при ревма­тоидном артрите (стероидные анаболики, бифосфонаты, ос- теогенон);

3) лечение остеопороза в тех же случаях, при эндокрин­ных заболеваниях (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз) — те же средства, остеопороз у беременных (остеогенон);

4) трудное и медленное заживление переломов костей (стероидные анаболики, остеогенон; при пониженной концен­трации Са в крови — препараты кальция);

5) злокачественные образования костей, метастазы рака в кости с разрушением костной ткани (остеолиз), гиперкальцие- мией (бифосфонаты);

6) передозировка витамина D с явлениями острой инток­сикации и гиперкальциемией; гиперкальциемии иного проис­хождения (бифосфонаты, кальцитонин).

Средства лечения дистрофических изменений хря­щевой ткани (так называемых остеохондрозов или артрозов) составляют самостоятельную проблему. Распространены эти заболевания чрезвычайно широко, в той или иной степени, форме и локализации ими страдают не менее трети людей старше 50 лет, но поражают они и более молодых. Хрящевое покрытие трущихся поверхностей костей сустава обеспечива­ет их гладкость и продукцию внутрисуставной «смазки». Хря­щевая ткань не имеет собственных сосудов и снабжается всем необходимым за счет диффузии из эпифизов костей. Наруше­ние кровоснабжения последних приводит к дистрофическим повреждениям хрящевых клеток; если на этот процесс наслаи­вается воспаление, повреждения возникают легко, протекают тяжелее, особенно когда в патологию вовлекаются крупные суставы. Высокоспециализированная хрящевая ткань может замещаться соединительнотканной с тугоподвижностью в сус­таве и болевыми ощущениями. Большое значение в повреж­дении хрящевой ткани придают агрессивным свободным ра­дикалам, необратимо окисляющим фосфолипиды мембран хрящевых клеток и продуцируемые ими мукополисахариды. Причин возникновения остеохондроза очень много, в том чис­ле и закрытые механические повреждения суставов при чрез­мерных и систематических перегрузках, системных нарушениях обмена типа подагры и т. п.

При острых и обострениях хронических воспалительных и иных тяжелых процессах в суставах в лечение включают противовоспалительные средства — ненаркотические (нео­пиоидные) аналгетики (см. «Аналгетики»), а при тяжелом те­чении — глюкокортикоиды. Они облегчают боли, возвращают подвижность суставов, улучшают качество жизни. Однако симптоматический эффект, как правило, оказывается времен­ным и требует параллельного назначения препаратов, стиму­лирующих регенерацию и функции хрящевой ткани. Возмож­ности фармакотерапии здесь весьма ограничены.

Румалон. Представляет собой экстракт из хрящей и кост­ного мозга телят в виде раствора для внутримышечного введе­ния. Стимулирует синтез мукополисахаридов — вязкой сустав­ной «смазки» и наполнителя (наряду с коллагеном и гиалуро- новой кислотой) межклеточных пустот. Румалон ослабляет активность лизирующих ткань ферментов и ускоряет процесс регенерации хрящевой ткани. Его нередко именуют хондро- протектором. Назначается курсами по 20—25 дней, несколько курсов в год. Возможны аллергические реакции (первые дозы препарата пробные). В целом препарат задерживает прогресси- рование остеохондроза (артроза), способствует сохранению и восстановлению высокоспециализированной хрящевой ткани.

Структум. Является высокомолекулярным мукополиса- харидом, участвующим в построении межуточного вещества хрящевой и костной ткани, тормозит замещение ее клеток сое­динительнотканными, сжатие последних при рубцевании. На­значают внутрь в капсулах повторными курсами (не менее трех месяцев). Редко вызывает аллергические реакции.

Витамины. Как и всякие восстановительные процессы, регенерация хрящевой ткани требует обеспечения всем комп­лексом витаминов, но некоторые из них имеют особое значе­ние и должны назначаться в повышенных дозах. Аскорбиновая кислота (витамин С) здесь играет особую роль: а) обеспечи­вает включение серы в мукополисахариды (сульфатирование) с образованием хондроитин-сульфатов хрящей и полимериза­цию гиалуроновой кислоты, т. е. образование основного ме­жуточного вещества и суставной «смазки»; б) участвует в син­тезе проколлагена и коллагена, особенно богатых аминокис­лотой оксипролином (витамин С специфически осуществляет гидроксилирование пролина пищи, т. е. перевод его в окси- пролин). Вторая функция витамина имеет отношение не толь­ко к образованию каркаса межклеточного вещества хрящей, но и оссеина кости, заживлению кожных дефектов. Наконец, витамину С присуща, хотя и не сильная, противорадикальная (антиоксидантная) активность. Последняя гораздо более вы­ражена у токоферола (витамина Е).

Поскольку агрессивному влиянию свободных радикалов отводят важную роль в патогенезе дистрофии хряща, токофе­рол считается одним из обязательных компонентов фарма­котерапии. Назначают его длительными курсами и в высо­ких дозах внутрь в форме масляного раствора или (в острой фазе артроза) внутримышечно. Наряду с общим лечением вне обострения процесса широко используются различного рода растирания, включающие различные сосудорасширяю­щие, раздражающие и противовоспалительные вещества (см. «Раздражающие средства»). Основная цель — улучшить кро­воснабжение больного сустава и за счет этого — трофику тка­ней. По специальным показаниям применяются также химио­терапевтические, противоподагрические и другие средства.

Стимуляторы регенерации кожных покровов. Поводов для их применения много: труднозаживающие раны, ожоги, трофические незаживающие язвы, пролежни и т. п. Основная за­дача — стимуляция регенерации дермальной и соединительной ткани в области поражения. Поврежденная кожа всегда стано­вится объектом атаки микробов, в полимикробной флоре доми­нируют те или иные наиболее вирулентные микроорганизмы (стафилококки, стрептококки, анаэробы, синегнойная палочка и др.). Поэтому в комбинированные препараты для лечения по­вреждений покровных тканей практически всегда включают хи­миотерапевтические препараты (чаще левомицетин, неомицин, гентамицин, сульфаниламиды), а в схему лечения — промыва­ния растворами антисептиков. Сильно поврежденные и нежиз­неспособные ткани являются не только питательной средой для микробов, но и препятствуют заживлению. Для очищения от них в гнойно-воспалительной фазе процесса используют в форме примочек растворы протеолитических и нуклеолитиче- ских ферментов {трипсин, химотрипсин, папаш, рибонуклеа- за). В начале оказания помощи при ожогах, ранениях поверх­ность может покрываться защитной пленкой, которая при вы­сыхании полимеризуется и прилипает к поврежденной по­верхности, защищая ее от проникновения бактерий, потери жидкости и дальнейшего травмирования. Пленка обычно со­держит и антисептики. Наиболее удобны, особенно при ожо­гах, аэрозольные лекформы (лифузоль, омезоль и др.).

Лишь при самых поверхностных ожогах, неглубоких тро­фических язвах и пролежнях достигается заживление с эпите- лизацией кожных покровов. Если же в повреждения вовлече­ны глубокие слои кожи, заживление происходит с формирова­нием соединительнотканного рубца. Стимуляция регенерации предполагает в первом случае активировать процессы эпите- лизации, во втором — образование рубца, по возможности не грубого, деформирующего.

Балъзаммгеские средства. Целью их применения являет­ся защита ткани после того, как острая гнойно-некротическая фаза процесса перешла в фазу заживления, смягчить поверх­ность раны, предупредить высыхание, прилипание повязки и т.п. В качестве бальзамических и одновременно лечебных эмульсий, линиментов, гелей используют полимерную основу (поливинокс, полиэтиленгликоль и др.), в которую вводят противомикробные средства, витамины, универсальные сти­муляторы регенерации (обычно метилурацил) — левовини- золь, левомеколь, левосин.

В качестве основы эмульсий и линиментов широко исполь­зуют жидкие масла (оливковое, подсолнечное, хлопковое и др.). С их помощью из лекарственных растений извлекают ве­щества, обладающие антисептическим и эпителизирующим действием (зверобойное, облепиховое масла и др.); хороший ан­тимикробный и ранозаживляющий эффект оказывают приго­товленные в форме жидких мазей или (лучше) гелей препара­ты прополиса (пчелиный клей) — 5% раствор в кипящем масле с добавкой в соотношении 2:1 или 5:1 мумие, неплохое анти­септическое и эпителизирующее действие оказывают бальза­мы, приготовленные с включением чистой смолы пихты или лиственницы. Традиционная медицина содержит много других полезных рекомендаций (см. руководства по фитотерапии).

Солкосерил (актовегин) — безбелковый гидролизат крови телят, содержащий сумму биологически активных веществ (фосфолипидов, пептидов и др.). При местном применении (гель, мазь) оказывает выраженное эпителизирующее дейст­вие, улучшает трофику кожи и стимулирует регенерацию.

Средства, влияющие на свертываемость крови

Свертывание крови (гемокоагуляция) при повреждении сосудистой стенки и образование тромба, останавливающего кровотечение, обеспечивается очень сложной многоступенча­той коагулянтной системой, в которой задействованы десятки факторов. Эта система функционирует по типу каскада с уси­лением на каждом этапе. Потенциальная мощность коагуля- ционной системы такова, что если бы не было ограничиваю­щих механизмов (антикоагулянтная система), то, будучи запу­щен по самому малому поводу, этот механизм в течение немногих секунд привел бы к диссеминированному внутрисо- судистому свертыванию всей крови. Поэтому жизненно важ­ный процесс тромбообразования и остановки кровотечения удерживается в «разумных» границах по времени и протяжен­ности столь же сложной антикоагулянтной системой, имею­щей свои блокирующие антифакторы и механизм растворения фибринной основы тромба — фибринолиза. Далеко не все де­тали и «действующие лица» этих процессов изучены, но то, что уже известно, позволяет регулировать свертываемость крови с помощью лекарственных средств как в сторону восстановления или усиления тромбообразования, так и (чаще) в сторону пре­дупреждения тромбоза и активации механизма лизиса тромба. Эти воздействия могут быть профилактическими или лечеб­ными и нередко носят неотложный и спасительный характер.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1998 | Нарушение авторских прав