АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Средства лечения аллергических реакций немедленного типа

Конкурентные или функциональные антагонисты медиато­ров аллергии, а также вещества, способные тормозить высво­бождение медиаторов аллергии тугнъши клетками; имеют особое знагение в терапии острых аллергигеских реакций не­медленного типа.

Гипериммунные реакции немедленного (анафилактиче­ского) типа вызываются антигенами и представляют собой патологически измененную форму гуморального им­мунного ответа. В качестве антигена могут выступать многие вещества. В результате контакта антигена с сенсибили­зированными лимфоцитами и образования из В-лимфоцитов активных плазматических клеток в крови появляются антите­ла (иммуноглобулины), обезвреживающие антигены. В крови вполне здоровых людей обнаруживаются антитела ко мно­гим антигенам, создающие потенциальную возможность воз­никновения аллергии немедленного типа при встрече с эти­ми или химически близкими антигенами. Причины превра­щения защитной реакции в патологическую неизвестны; определенное значение имеют наследственные факторы. При аллергических состояниях происходит сдвиг спектра антител в пользу преимущественного образования иммуноглобули­нов класса Е, которые обладают особым сродством к тучным клеткам и фиксируются на их мембранах.

Взаимодействие фиксированных на тучных клетках анти­тел с циркулирующими антигенами включает механизм «взрывного» освобождения медиаторов аллергии (рис. 26). Процесс начинается с активации фосфолипазы А₂ и поступле­ния в клетку ионов кальция. Увеличение концентрации каль­ция в тучных клетках приводит: а) к активному выбросу из гранул (дегрануляции) депонированного в них гисгамина, се­ротонина, гепарина и других медиаторов аллергии; б) к отщеп­лению от фосфолипидов мембран вторичных медиаторов — медленно реагирующей субстанции анафилаксии (МРС-А), простагландинов, фактора активации тромбоцитов и др.; в) ак­тивации кининовой системы и образованию брадикинина.

В наибольшем количестве тучные клетки (они называются так из-за большого количества гранул) обнаруживаются в окружающей вены соединительной ткани легких, кожи, мин­далин, в слизистой носоглотки, кишечника. Именно эти орга­ны обычно являются «воротами» для экзогенных антигенов, и в них чаще всего возникают проявления аллергии немедлен­ного типа: бронхоспазм и бронхиальная астма, ринит, конъ­юнктивит, дерматит, крапивница и различные сыпи, отек Квинке, понос, энтерит, колит, спазм желудка и кишечника и др. Наиболее опасное для жизни и стремительно нарастаю­щее, проявление аллергии — анафилактический шок, сопро­вождающийся падением артериального давления, ослаблением сердечной деятельности, затруднением дыхания из-за бронхо- спазма. Все эти патологические состояния обусловлены либо прямым действием медиаторов аллергии на гладкомышечные клетки органов, сосудистую стенку, либо индукцией им и аллер­гического воспаления.

Рис. 26. Схема патогенеза аллергической реакции немедленного типа

Лекарственные средства, предназначенные для лечения и профилактики аллергий немедленного типа, могут оказывать действие несколькими путями: а) вступать в конкуренцию с од­ним из основных медиаторов аллергии — гистамином — за его рецепторы на клеточных мембранах (антигистаминные средст­ва); антагонисты к другим медиаторам аллергии (МРС-А, бра- дикинину и др.) находятся в стадии разработки; б) тормозить высвобождение медиаторов аллергии тучными клетками; в) активировать физиологические реакции организма, проти­воположные тем, которые вызываются медиаторами аплергии (функциональные антагонисты медиаторов аллергии).

ГИСТАМИН. АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

Гистамин относится к числу наиболее активных биологи­ческих веществ, и его участие в аллергических реакциях не­медленного типа довольно универсально. По этой причине, а также потому, что на пути создания его антагонистов был до­стигнут наибольший успех, антигистаминные средства нашли широкое применение в практике.

В 1907 г. гистамин был синтезирован, а затем обнаружен в рас­тениях (волоски крапивы, других жгучих растений), тканях живот­ных и человека, в слюне насекомых (комары, клопы). Биосинтез ги- стамина в тканях идет непрерывно, а избыток инактивируется.

В связанном виде гистамин находится во внутриклеточных депо и не проявляет физиологической активности. Депонируется гиста­мин в виде:

а) лабильно связанной формы во многих тканях, включая ЦНС; именно эта форма гистамина обеспечивает его участие в фи­зиологических реакциях (секреция желудочных желез, синтез бел­ков в регенерирующей и растущей ткани, регуляция капиллярного кровотока, передача нервных импульсов в ЦНС, активация рецепто­ров боли и зуда и пр.);

б) относительно прочно связанной формы с гепарин-белко­вым комплексом в тучных клетках Эрлиха и базофилах; по-види- мому, этот гистамин не принимает участия в физиологических ре­акциях и освобождается лишь при аллергии.

Гистамин участвует в развитии воспалительного процесса лю­бой (не только аллергической) природы, вызывая гиперемию тка­ней, повышение сосудистой проницаемости для воды, белков и ней- трофилов, образование воспалительного отека. Наряду с другими биологически активными веществами (брадикинин, серотонин, про- стагландины и пр.) гистамин в избыточных количествах вызывает расширение мелких артериол, паралич прекапиллярных сфинкте­ров, раскрытие капилляров с «кровопотерей в собственные сосуды», что сопровождается острым падением артериального давления, вы­ходом жидкости из сосудистого русла в ткани и развитием гипово- лемии. Такая картина наблюдается при массивном размозжении тканей, ожогах.

Как медиатор нервной передачи в ЦНС, гистамин принимает участие в осуществлении вестибулярных рефлексов, в работе триг­гер-зоны рвотного центра, в мобилизации симпато-адреналовой и гипофиз-адреналовой систем при стрессе. Значение гистамина как медиатора мозга сейчас усиленно изучается. Исключительно важное значение имеет гистаминовое звено в регуляции секреторной дея­тельности и трофики слизистой желудка..

Клеточные рецепторы для гистамина неоднородны. Раз­личают Н_х- и Н₂-гистаминовые рецепторы, которые контро­лируют различные функции организма (табл. 90). Соответ­ственно выделяют H₂- и Н₂-антигистаминные средства, спо­собные блокировать тот или иной тип рецепторов и выклю­чать соответствующие реакции. Избирательность действия препаратов на гистаминовые рецепторы того или иного типа довольно велика.

Таблица 90

Сам гистамин почти не используется в медицинской практике; его применяют только в диагностических целях при исследовании секреторной функции желудка. Напротив, антагонисты гистамина, блокирующие как Hj-, так и Н₂-ре- цепторы, применяются очень широко (Н₂-антигистаминные средства — гщиетидин, ранитидин и др. — см. «Средства, действующие на функции желудочно-кишечного тракта»).

Hj-антигистаминные средства. Многочисленные пре­параты этой группы различаются по силе и продолжительно­сти противогистаминного действия, способности проникать в ЦНС и оказывать седативный эффект, наличию сопутствую­щей М-холинолитической активности. По этим свойствам они разделяются на препараты I и II поколения. Новые препараты II поколения отличаются от препаратов I поколения большей активностью, более избирательным действием на Н_г-гистамино­вые рецепторы, отсутствием влияния на ЦНС, более длитель­ным действием. Основные представители группы и их сравни­тельная характеристика представлены в таблице 91.

Фармакологигеские эффекты Н^антигистаминных средств многогранны и определяются ролью гистамина в патогенезе расстройств.

1. Н^антигистаминные препараты обладают частичным антагонизмом по отношению к сосудорасширяющему дейст­вию гистамина — полный антагонизм наблюдается лишь при комбинировании и Н₂-антигистаминных средств. Ан­тагонизм проявляется в большей мере к местным сосудистым реакциям на гистамин при аллергии, воспалении, чем сис­темным, т. е. снижению артериального давления. АД, остро снижающееся при анафилактическом шоке, не поддается до­статочно быстрой и надежной коррекции антигистаминными препаратами, так как в развитии гипотонии участвуют и дру­гие сосудорасширяющие факторы аллергии.

2. Препараты стабилизируют проницаемость сосудистой стенки, в частности капиллярной, уменьшают выход жидкой части крови в ткани. Это их свойство более выражено при местном применении (например, в каплях) и при повышенной проницаемости аллергической или воспалительной (меньше) природы.

3. Препараты этой группы предупреждают и снимают бронхоспазм, индуцированный гистамином. Вместе с тем они не проявляют заметного лечебного действия при бронхоспаз- ме аллергической природы, так как в его происхождении ве­дущая роль принадлежит другим медиаторам аллергии (осо­бенно МРС-А).

4. Многим препаратам группы присуща дополнительно местно-анестезирующая и М-холинолитическая активность. Последняя может стать причиной тахикардии, сухости во рту, задержки отделения мокроты, затруднения мочеотделения у больных с гипертрофией простаты, повышения внутриглазно­го давления. Способность антигистаминов снимать зуд и боль при укусах кровососущих насекомых отмечается как при мест­ном нанесении препаратов в виде мази, так и при перораль- ном приеме. Противозудное действие препаратов обусловлено не местно-анестезирующим эффектом, а антигистаминными свойствами.

5. Центральное действие противогистаминных средств носит (в терапевтических дозах) угнетающий характер. Оно проявляется, особенно сильно у препаратов I поколения (дипразина, димедрола и др.), в виде умеренного седативного и снотворного эффекта. Этот эффект может иметь самостоя­тельное терапевтическое значение: дипразин и димедрол на­значают в качестве «легких» снотворных средств, в успокаи-

Таблица 91

Сравнительная характеристика Н^антигиапаминных препаратов