АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Плазмозаменители и растворы солей электролитов (кристаллоидов)

Плазмозаменители используются для выполнения лишь од­ной функции плазмы — создания необходимого объема циркули­рующей крови; выполнить другие функции они не могут (это не­реально в принципе). Растворы кристаллоидов вводят для устранения дегидратации, нарушений баланса электролитов.

Плазмозаменители должны обладать следующими свойст­вами: размеры молекул не должны позволять им преодоле­вать гистогематический барьер и выходить из сосудистого рус­ла в ткани; стабильным и достаточным осмотическим давлени­ем раствора; отсутствием антигенных свойств и пирогенности; медленной биотрансформацией с образованием либо нейтраль­ных конечных продуктов, либо вступающих в нормальный об­мен, либо хорошо фильтрующихся с мочой; стойкостью при хранении и дешевизной. Далеко не все потенциальные плаз­мозаменители удовлетворяют этим требованиям.

Плазма донорской крови (нативная, замороженная, су­хая) является естественным плазмозаменителем. Она содер­жит все составляющие жидкой части крови здорового челове­ка: белки, липиды, гормоны, факторы свертывания и их анта­гонисты, электролиты и т.п. Замороженная плазма может храниться в морозильнике до 6 мес, сухая — несколько лет. Однако препараты плазмы дороги, не могут обеспечить в нуж­ном объеме потребности травматологии, требуют особых спо­собов хранения и могут быть небезразличными в антигенном отношении. Поэтому создание искусственных плазмозамени- телей исключительно актуально, хотя они не воспроизводят все свойства нативной плазмы. Тем не менее различные плаз­мозаменители выполняют главную функцию: возмещают де­фицит объема циркулирующей крови (ОЦК) при массивной кровопотере, плазмопотере, дегидратации. Кроме того, они обычно улучшают текучесть крови (реологические свойства) при ее сгущении и уменьшают опасность тромбообразования.

Декстракы. К ним относят растворы полисахаридов (на изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозы), получаемых из культур определенных бактерий и лишенных антигенных свойств (у некоторых больных аллергические ре­акции все же возникают). Фармацевтически готовые к приме­нению препараты декстранов представляют собой смеси поли­сахаридов с разной молекулярной массой: полиглюшт (м. м. 40 000—100 000, средняя 60 000) и реополиглюкин (м. м. 10 000 и более, средняя 35 000). Благодаря меньшей м. м. рео­полиглюкин («низкомолекулярный полиглюкин») благопри­ятно сказывается на реологических свойствах крови, сущест­венно снижает агрегацию тромбоцитов, риск возникновения или прогрессирования тромбозов. Поэтому вливания ограни­ченных объемов реополиглюкина (порядка 400 мл) произво­дят при ишемическом инсульте, инфаркте миокарда (кардио- генный шок), а также в послеоперационном периоде, когда ожидаются тромбозы (пластические и реконструктивные опе­рации, значительная кровопотеря в ходе вмешательства, пе­ритонит и пр.). В последних случаях вливание декстранов (предпочтительнее реополиглюкина) производят по ходу опе­рации, затем в том же объеме на 1—2—4—7—10-е сутки после­операционного периода, что позволяет предупредить гиперкоа­гуляцию и уменьшить вероятность тромботического процесса и эмболий. В зависимости от показаний общее количество вве­денного раствора декстрана может составлять до 2,5 л (мас­сивная кровопотеря, травматический и ожоговый шок и т. п.) в сутки, чаще же вводят по 400—1200 мл. В начале вливания обязательно проводят пробу на переносимость (аллергию). Декстраны подвергаются частичному гидролизу в организме, но в основном выводятся почками (до 70% за сутки реополи­глюкина), в связи с чем почечная недостаточность является относительным противопоказанием к их применению: можно вводить лишь в ограниченных объемах по жизненным пока­заниям и на протяжении одних суток. Применение декстранов противопоказано при черепно-мозговых травмах с повыше­нием внутричерепного давления, при кровоизлияниях в мозг (геморрагический инсульт).

Поливидон (гемодез). Представляет собой раствор син­тетического низкомолекулярного поливинилпирролидона с набором фракций разного молекулярного веса (м. м. 12 000—27 ООО, в среднем порядка 15 ООО). Растворителем яв­ляется сбалансированный полиэлектролитный раствор, со­держащий катионы натрия, кальция, магния, калия, анионы хлора и бикарбоната. Препарат уменьшает дефицит ОЦК, улучшает реологические свойства крови, отчасти мобилизует в сосудистое русло интерстициальную жидкость, увеличивает диурез. Предполагается, что гемодез способен сорбировать различные токсины, циркулирующие в крови, и стимулиро­вать их выведение почками. В этой связи его рассматривают скорее как средство детоксикации, нежели как плазмозамени- тель. Соответственно, основными показаниями к примене­нию являются: интоксикация при ожоговой болезни, тяже­лых дизентерийных, амебных и других энтероколитах, сеп­сисе, перитоните; посттравматические и послеоперационные интоксикации, тяжелая диспепсия у детей и т. п. Поскольку низкомолекулярный поливинилпирролидон быстро покидает организм (до 80% введенной дозы экскретируется почками в течение 4 ч), он увлекает и сорбированные токсины, оказыва­ет дегидратирующее действие при черепно-мозговых травмах с симптомами отека мозга. Гемодез обычно хорошо перено­сится, но иногда отмечают снижение АД (необходим конт­роль), тахикардию, затруднение дыхания, что требует коррек­ции. Противопоказан при бронхиальной астме, остром нефри­те, кровоизлиянии в мозг.

Растворы солей электролитов (кристаллоидов). Не­сколько вариантов таких растворов стандартного состава предназначены для внутривенного вливания с целью устране­ния явлений дегидратации. Интенсивная потеря жидкости имеет место при многих патологических состояниях; особен­но легко она возникает у детей, а также у пожилых людей с возрастным уменьшением общего объема жидкости в орга­низме. Дегидратация может быть следствием упорной диареи (холера, дизентерия, пищевые токсикоинфекции), неукроти­мой рвоты (чаще у детей), усиленного испарения с легких при длительных операциях, в послеоперационном периоде, с ото­жженной поверхности, массивной кровопотери и т. п. Для предупреждения опасных для жизни последствий дегидрата­ции и кровопотери необходима срочная и адекватная (без пе­регрузки жидкостью) компенсация их, в том числе раствора­ми кристаллоидов. Переливание крови и плазмозаменителей отнюдь не исключает необходимости последующего вливания таких растворов с целью восполнения потери жидкости и улучшения реологии крови. Если же ни крови, ни плазмозаме- нителей на руках нет, то своевременное вливание растворов кристаллоидов (даже простейшего из них — раствора натрия хлорида) может спасти жизнь. В тех же случаях, где кровопо- тери нет, а налицо «чистая» дегидратация, применение рас­творов кристаллоидов является необходимым и достаточным.

Фармпромышленность выпускает готовые к примене­нию растворы кристаллоидов разной сложности, а некоторые соли в таблетках и стерильных порошках (во флаконах или специальных упаковках) для приготовления стерильных рас­творов во внутрибольничных аптеках. Некоторые из раство­ров имеют и более узкое назначение (коррекция ацидоза или определенного электролитного дисбаланса и др.). Перечень основных растворов кристаллоидов приведен в табл. 92). В тех случаях, когда условий для внутривенных вливаний на месте происшествия и при эвакуации нет, при отсутствии противопо­казаний (проникающие ранения живота, перфорация или раз­рывы кишечника, желудка, бессознательное состояние, рвота) показано пероральное введение через катетер или питье (не форсировать, чтобы не вызвать рвоту) солевого раствора с до­статочным объемом жидкости (1—1,5 л). Для этого выпускается в пакетргках «оральная регидратационная соль» (натрия хлорид и гидрокарбонат, калия хлорид, глюкоза); содержимое пакетика перед приемом растворяют в 1 л воды; по возможности в рас­твор для улучшения вкуса и профилактики рвоты можно перед приемом добавить 0,3—0,5 г лимонной кислоты.

Для вливаний растворов, не содержащих калия, противо­показаниями являются гипернатриемия, гипокалиемия.а для растворов, обогащенных ионами калия, — гиперкали­ем и я, недостаточность почек. Напротив, гипокалиемия и признаки передозировки сердечных гликозидов являются по­казаниями для применения таких растворов. Наличие в рас­творах натрия бикарбоната и натрия лактата (лактосол) по­зволяет уменьшить явления метаболического ацидоза, обыч­но сопровождающего тяжелые повреждения и интоксикации, но не купирует выраженные нарушения кислотно-основного состояния (КОС).

Общими противопоказаниями являются недостаточность сердца, угроза возникновения или признаки отека легких и мозга, кровоизлияние в мозг, острые заболевания почек.

Специально для коррекции дефицита ионов калия в серд­це, стенке кишечника применяют реполяризующий раствор и ампулированные растворы «аспаркам» («панангин»). По­следний используется очень широко внутривенно капельно в острых случаях (ампульный раствор разводят в 3 раза рас­твором 5% глюкозы или изотоническим растворов натрия хлорида), в менее неотложных ситуациях — внутрь в драже. Показаниями являются нарушения сердечного ритма, в том числе при инфаркте миокарда, передозировке сердечных гликозидов, их профилактика, послеоперационный парез ки­шечника, паралитическая непроходимость. При этой патоло­гии имеет место обеднение мышечных волокон ионами ка­лия и магния. «Аспаркам» представляет собой комбинацию аспарагинатов этих катионов. Последние трудно проникают внутрь мышечных волокон (цель терапии), но в форме соли с аминокислотой аспарагином их вхождение существенно улучшается. В реполяризующем растворе той же цели служат глюкоза с инсулином. Противопоказанием к применению слу­жит острая недостаточность почек. Применение раствора калия хлорида для купирования явлений острой гипокалиемии тре­бует большой осторожности и высокой профессиональной ква­лификации (возможна остановка сердца!).

Важной задачей реаниматологии и интенсивной терапии является коррекция нарушений КОС — в основном мета­болического ацидоза при тяжелых травмах, интоксика­циях, в послеоперационном и постреанимационном периодах.

Нормальное течение биохимических реакций и функций органов требует поддержания КОС и рН крови в весьма узких границах — 7,34—7,40. Снижение рН уже до 7,3—7,25 ведет к расстройствам обмена и функций органов: множественному микротромбозу в мелких сосудах, усугубляющему гипоксию и провоцирующему дальнейший сдвиг реакции в кислую сторо­ну, повышению проницаемости сосудистой стенки, потере клетками ионов калия и магния, железа, нарушению энерго­продукции, прогрессирующим расстройствам функции ЦНС, сердца, печени, почек, легких. Совместимые с жизнью патоло­гические отклонения рН также невелики: 6,8—7,8.

Для компенсации ацидоза используются растворы буфер­ных веществ, которые либо связывают ионы водорода и затем выводятся почками (гттрисамин, трометамол), либо образуют с ними слабо диссоциирующие кислоты (натрия гидрокарбонат, натрия лактсия). Вводят их внутривенно капельно (см. табл. 92).

Таблица 92

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 919 | Нарушение авторских прав