АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Меланома обычно представляет собой темного цвета пятно или опухоль округлой формы, эласти­ческой консистенции с гладкой или бугристой поверхностью.

Запомните

1. Меланома обычно представляет собой темного цвета пятно или опухоль округлой формы, эласти­ческой консистенции с гладкой или бугристой поверхностью.

2. Характерными особенностями меланомы являются темная окрас­ка, блестящая поверхность и склонность опухоли к распаду.

Разберитесь

1. У больной на голени пигмент­ное пятно диаметром 1,0 см. Ка­ков предположительный диагноз? Опишите другие особенности, со­ответствующие установленному Вами диагнозу.

2. У больного зуд в области пиг­ментного пятна. Пятно интенсивно черное 0,8 х 0,5 см, возвышается над кожей. На что еще обратить внимание? Ваше заключение? Тактика?

Клиническая характеристика. Меланома вначале представля­ет собой темное пятно, слегка возвышающееся над поверхностью кожи (рис. 10, 11). В процессе роста она приобретает вид экзофитной опухоли (рис. 12), которая в дальнейшем может изъязвиться (рис. 13).

Рис. 10. Меланома кожи шеи. Пигментное пятно небольших размеров на боковой поверхности шеи.

Рис. 11. Та же опухоль при увеличении.

Рис.12. Меланома кожи лица. Небольшое экзофитное образование в области верхней губы.

Рис. 13. Меланома кожи спины. В области лопатки обширный неравномерно пигментированный участок с изъязвлением в центре.

Опухоль, как правило, одиночная; первично-множественные очаги встречаются очень редко. В зависимости от темпа роста и времени обращения к врачу размер меланомы варьирует от еле заметной точки до крупных узлов, в среднем достигая размеров 1,0—2,5 см (рис. 14).

Рис. 14. Меланома кожи ноги. В подколенной ямке экзофитная опухоль насы­щенно темного цвета около 2 см в диаметре.

Консистенция новообразования эластическая, иногда умеренно плотная. Поверхность чаще ровная, но может быть бугристой с папиллярными разрастаниями в виде цветной кап усты. Форма округлая или овальная, при наличии папиллярных разрастаний становится неправильной (рис. 15). Экзофитная опухоль обыч­но располагается на широком основании (рис. 16), реже— на узкой ножке, приобретая в этих случаях грибовидную форму.

Рис. 15. Меланома кожи лица. Бугристое интенсивно пигментированное обра­зование с неровными контурами на правой щеке

Рис. 16. Меланома кожи шеи. Слабо пигментированная опухоль на широком основании с папилляр­ными разрастаниями на поверхно­сти.

Три характерные особенности играют роль распознавании меланомы: темная окраска, блестящая поверх­ность и склонность к распаду. Эти особенности обусловлены процессами, происходящими в опухоли: накопле­нием пигмента, поражением эпидермального слоя, хрупкостью новообразования.

Темная окраска позволяет сравнительно легко отличить меланому от других злокачественных опухолей, но она же приводит к большим затруднениям при дифференциальной диаг­ностике с пигментными невусами.

Интенсивность окраски зависит от количества меланина в опухоли. Обычно меланомы имеют насыщенный темный цвет с различными оттенками от темно-коричневого или синевато-черного до аспидно-черного. Реже встречаются опухоли светло-коричневого или красно-багрового цвета (рис. 17). В отдельных случаях наблюдаются неокрашенные новообразования, так назы­ваемые беспигментные меланомы.

При осмотре невооруженным глазом окраска опухоли кажется равномерной, но иногда пигментация больше выражена в центре или наоборот относительно светлая центральная часть может быть окружена интенсивно пигментированным ободком у основания. Наконец, у некоторых больных пигмент рассеян по всей поверхности в виде изолированных зерен. При осмотре под увеличением почти всегда обнаруживается сетевидный рисунок поверхности и пестрая неоднородная пигментация различной интенсивности с синеватым, коричневым или черным оттен­ком зерен (рис. 8).

Исчезновение кожного рисунка и блестящий характер поверхности являются второй отличи­тельной чертой меланомы. Эпидермис над опухолью истончен, как бы натянут, в отличие от невусов кожный рисунок отсут­ствует, за счет этого поверхность меланомы представляется глад­кой, зеркальной. Указанная особенность наблюдается и при беспигментных новообразованиях, что иногда облегчает их распознавание.

Деструкция опухоли наступает в поздних стадиях. Рых­лая и не очень плотная ткань меланомы легко травмируется и распадается. Незначительные травмы ведут к нарушению целости опухоли и сопровождаются кровоточивостью. Достаточно неосторожного движения, трения одежды, случайного, не очень грубого прикосновения, чтобы повредить опухоль и вызвать кровотечение. На месте повреждения образуется корка. Иногда больные снимают ее. Корка снимается легко, но при этом вновь возникает кровотечение.

В результате травмы или без всякого вмешательства на поверхности меланомы изредка появляется участок распада или изъязвления. Поверхность его покрыта корками, из-под них мо­жет выделяться кровянистое или гнойное отделяемое.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. Подозрение на меланому возни­кает при появлении увеличиваю­щегося пигментного образования или при ускоренном росте ранее существовавшего.

2. Подозрительны на меланому невусы, изменившие окраску, мок­нущие, кровоточащие или вызы­вающие зуд, жжение, боль.

3. Пункцию при подозрении на меланому делают в исключитель­ных случаях, со строгим соблюде­нием технических правил и обяза­тельным срочным гистологическим исследованием.

Разберитесь

1. У больного врожденное, пиг­ментное пятно стало темнеть и слегка увеличилось в размерах. О чем следует думать?

2. После случайной травмы пиг­ментного пятна появилась плотно­ватая кровоточащая трещина. Цвет и размеры невуса не измени­лись. Ваш диагноз? Можно ли сделать краевую биопсию?

3. У больной врожденное пигмент­ное образование, возвышающееся над кожей. За последние 3 мес увеличилось в размерах. Нельзя исключить меланому. В поликли­нике есть цитолог. Как поступить? Можно ли пунктировать образо­вание?

Диагностика меланомы у многих больных представляет зна­чительные трудности. Для постановки диагноза приходится учи­тывать жалобы, динамику развития заболевания и данные объек­тивного исследования. Ценные сведения иногда могут быть по­лучены с помощью специальных методов исследования.

Опрос. Больные меланомой предъявляют жалобы на появле­ние или увеличение пигментного образования, его мокнутие, кровоточивость, легкое жжение, кожный зуд или тупую боль в области опухоли.

При сборе анамнеза перед врачом стоит задача оценить динамику заболевания. Для этого необходимо выяснить:

1) является ли пигментное образование врожденным или при­обретенным;

2) какой вид оно имело вначале, какие изменения и за какой промежуток времени произошли;

3) не связаны ли происшедшие изменения со случайной травмой или длительным пребыванием на солнце;

4) проводилось ли ранее лечение и какой оно имело характер.

Предположение о меланоме возникает при недавно появившемся увеличивающемся в размерах пигментном образовании либо при ускорении роста или изменении окраски длительно существовавшего пигментного невуса.

Физикальное исследование. Решающее значение имеет осмотр пигментного образования. Его следует производить очень тща­тельно, прибегая в необходимых случаях к помощи лупы. Серьез­ные затруднения встречаются при распознавании меланом, воз­никших из врожденных или приобретенных пигментных невусов. В таких случаях важно своевременно уловить малигнизацию невуса.

«Сигналы тревоги» - это признаки, свидетельствующие о возможномозлокачествлении пигментных невусов. Они обычно обусловлены бурной пролиферацией клеток опухоли. К ним относятся:

1) увеличение размеров, уплотнение, выбухание одного из участков или равномерный рост пигментного образования над поверхностью кожи;

2) усиление, а изредка ослабление пигментации невуса;

3) кровотечение, появление трещин или поверхностное изъязвление с образованием корки;

4) краснота, пигментированные или непигментированные тя­жи, инфильтрированные ткани в окружности невуса;

5) появление зуда, жжения;

6) образование сателлитов, увеличение лимфатических узлов.

Следует взять за правило: всякий невус, выступающий над по­верхностью, изменивший окраску, мокнущий, кровоточащий или вызывающий неприятные субъективные ощущения, подозрителен на меланому. Больные с такими невусами нуждаются в кон­сультации специалиста — онколога.

Методы специального обследования. Обследование больных с подозрением на меланому обычно выполняют в амбулаторных условиях. Из общеклинических исследований производят общий анализ крови, в котором иногда обнаруживают повышение СОЭ, и обзорную рентгенографию грудной клетки, которая необходима для выявления возможных метастазов в легкие.

Специальными методами исследования, применяющимися для диагностики меланомы, являются радиоизотопная диагности­ка, термография, реакция Якша, цитологическое и гистологи­ческое исследование.

Радиоизотопная диагностика. В качестве изотопа используют радиоактивный фосфор (³²Р), который является источником излучения. Меченный радиоактивным фосфором двузамещенный фосфат натрия растворяют в 30 мл воды и дают больному через рот. С помощью специальных зондов исследуют уровень накопления изотопа в пигментном образовании и симметричной точке противоположной стороны через 2, 24 и 48 ч после приёма препарата.

Фосфор легче включается в ткани, клетки которых на­ходятся в состоянии активного деления. Поэтому меланомы на­капливают его в количестве, в 3—4 раза большем, чем здоровая кожа. Избыточное накопление изотопа наблюдается также при гематомах, пигментных невусах и других доброкачественных ново­образованиях. Это снижает диагностическую ценность техни­чески простого и безопасного метода.

Термография находит широкое применение при распознава­нии меланомы. Усиление метаболических процессов в меланоме сопровождается повышением местной температуры и появлением так называемого горячего очага, имеющего на термограмме вид светлого пятна.

Реакция Якша. При меланомах повышается содержание бес­цветных промежуточных продуктов синтеза меланина — меланогенов, которые выделяются с мочой (меланурия). Под влиянием кислорода они окисляются, превращаясь в меланин, и моча приобретает темную окраску.

«Спонтанная» меланурия редко встречается в ранних ста­диях. Она обычно наблюдается при диссеминированных далеко зашедших опухолях. Еще чаще встречается «лучевая» мелану­рия — выделение меланогенов с мочой в процессе лучевого ле­чения.

При производстве реакции в качестве окислителя используют 5 % раствор хлорида железа. Раствор в количестве 0,5 мл до­бавляют каплями в пробирку, заполненную на ³/₄ теплой све­жесобранной мочой. При положительной реакции в моче появ­ляется серое или темно-серое облачко, медленно оседающее на дно пробирки.

Успех реакции зависит от скрупулезного выполнения техни­ческих правил. В течение 3 дней до исследования запрещается прием салицилатов, танина и их производных, из диеты исклю­чаются консервы (содержат салициловую кислоту) и вино (со­держит танин). Пробирка должна быть тщательно очищена, рассматривать ее следует на белом фоне при естественном ос­вещении в первые минуты после введения реактива.

Морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, однако в клинической практике применяется редко из-за опасности диссеминации опухоли. Материал для цитологического исследования легко получить только при распадающихся изъязв­ленных новообразованиях. Достаточно приложить к мокнуще­му участку предметное стекло или очень осторожно сделать соскоб с поверхности.

Пункция опухоли, подозрительной на меланому, допустима только при экзофитном образовании, если все другие возмож­ности диагностики исчерпаны. Обязательным условием является срочное цитологическое исследование пунктата. Пункция проти­вопоказана при быстром росте пигментного новообразования и выраженной воспалительной инфильтрации. Ее не делают при отсутствии экзофитного компонента и маленьких размерах опухоли.

Пункцию производят после тщательного обследования боль­ного на предмет возможности операции под наркозом.

Техника пункции при подозрении на меланому имеет свои особенности. Кожу обрабатывают спиртом. Тонкую иглу направ­ляют параллельно поверхности так, чтобы конец ее вошел в эпидермальный слой, не повредив дерму. Никаких дополнительных движений иглой делать нельзя.

При подтверждении диагноза радикальная операция должна быть выполнена как можно быстрее, лучше — через 20—30 мин, но не более 1 сут после пункции. В исключительных случаях, если в этот срок выполнить радикальную операцию невозможно, следует сразу начать лучевое лечение.

Пункцию лимфатических узлов производят редко, если иным путем установить природу пигментного образования невозможно. Бесспорно, что пункция пораженных меланомой лимфатических узлов опасна, однако вред ее не слишком ощутим, поскольку диссеминация процесса уже наступила.

Биопсию пигментных образований выполняют тогда, когда другим способом невозможно установить диагноз. Биопсию про­изводят только путем полного удаления новообразования. Частичное иссечение подозрительной на меланому опухоли недопус­тимо.

Биопсию всегда производят под наркозом. Новообразование иссекают, отступя 1,0—1,5 см от видимых границ. Выполняют срочное гистологическое и цитологическое исследования. При об­наружении меланомы сразу же производят радикальную опера­цию, объем которой зависит от локализации опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Кожные разрезы должны производиться отступя не менее 5 см от меланомы. Удаляемый лоскут включает кожу, клетчатку и фасцию. Дефект закрывают путем кожной пластики.

2. Комбинированное лечение применяют при быстро растущих, больших и изъязвленных опухолях, а также при меланомах лица, подошв и ладоней.

Разберитесь

1. Каков план лечения при меланоме размерами 1,0 х 1,0 см, располагающейся:

а) в поясничной области,

б) в нижней трети голени, если имеются плотные паховые лимфатические узлы?

2. У больного меланома кожи угла рта. В последнее время изменилась окраска, образование стало кровоточить. Наметьте план лечения.

Лечение меланом представляет трудную задачу из-за бурной, рано наступающей диссеминации. Оно должно производиться только в условиях специализированного учреждения.

Лечение первичного очага. Наиболее распространенным ме­тодом является хирургическое иссечение опухоли, несколько ре­же применяют комбинированное лечение, еще реже — лучевое и комплексное. В последние годы изучаются возможности ис­пользования лучей лазера и криогенного воздействия

Хирургическое ле­чение показано при меланоме I и II стадий. Операцию обязательно производят под наркозом. Скальпелем или эле­ктроножом широко иссекают кожу с опухолью. От видимого края следует отступить не ме­нее чем на 5 см, а в направле­нии лимфооттока даже на 7— 8 см и более. По косметиче­ским соображениям это не уда­ется выполнить на лице. Меланому лица обычно приходится иссекать, отступя только 3 см от края опухоли.

Кожный лоскут должен быть удален глубоко. Большин­ство онкологов считают обяза­тельным удаление не только кожи и подкожной клетчатки, но и подлежащей фасции.

Обширный дефект после ис­сечения меланомы не удается закрыть без кожной пластики.

На туловище и в проксимальных отделах конечностей дефект закрывают, перемещая местные ткани. На конечностях должна быть применена свободная кожная пластика. Условно считают, что если дефект после удаления меланомы удалось зашить, не прибегая к кожной пластике, то операция сделана недостаточно радикально (рис. 19).

Рис. 19. Рецидив меланомы плеча после нерадикального хирургического вмешательства без применения кожной пластики. В окружности рубца множе­ство мелких пигментированных образо­ваний.

В случае расположения меланомы на пальцах кистей или стопы производится ампутация или экзартикуляция пальцев. При других локализациях опухоли ампутация нежелательна.

Во время операции необходимо строго соблюдать правила абластики. С этой целью опухоль закрывают салфеткой, пропи­танной йодом, подшивая ее к коже в пределах удаляемого пре­парата. Во избежание диссеминации стараются не травмировать меланому и окружающие ткани, не дотрагиваться до опухоли пальцами и инструментами.

Лечение метастазов в лимфатические узлы. В прошлом суще­ствовала установка, что регионарные лимфатические узлы при меланоме должны быть удалены независимо от наличия мета­стазов. Обоснованием служило частое (25—30 %) обнаружение клеток злокачественного новообразования в непальпируемых лимфатических узлах. Рандомизированные исследования послед­них лет показали, что профилактическое удаление регионарных лимфатических узлов не улучшает отдаленных результатов ле­чения. В настоящее время лимфаденэктомию производят только при наличии пальпируемых метастазов в лимфатические узлы. С профилактической целью ее, как правило, не выполняют, но некоторые авторы прибегают к лимфаденэктомии при глубоком прорастании меланомы в дерму (4—5-й уровни инвазии).

Лучевое лечение. Несмотря на низкую чувствительность меланом к ионизирующему излучению, лучевая терапия в качестве самостоятельного лечения раньше находила широкое применение. Проводили близкофокусную рентгенотерапию по 3—5 Гр с сум­марной дозой до 120—200 Гр. Облучали широкое поле, захваты­вающее кожу на 4—5 см за пределами опухоли. Под влия­нием облучения в меланоме уже при дозе в 100 Гр наступали более или менее глубокие повреждения клеток. Однако без ги­стологического подтверждения диагноза отсутствовала уверен­ность, что облучению подвергалась меланома, а не пигментный невус. Из-за этого лучевую терапию перестали применять как самостоятельный метод лечения.

Комбинированное лечение. Применяют при наличии большого экзофитного компонента, очень быстром росте или изъязвлении меланомы, появлении сателлитов, а также при расположении опухоли в такой области, где возможность широкого иссечения ограничена (лицо, ладони, подошвы). Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 5 Гр. Облучение про­водят ежедневно 5 раз в неделю. Суммарная доза колеблется от 60 до 120 Гр. Оперативное вмешательство выполняют после стихания воспалительной реакции.

Химиотерапия. Меланома малочувствительна к химиотерапии. Тем не менее лекарственные препараты широко используются при диссеминированных формах, а в сочетании с хирургиче­ским вмешательством их иногда применяют при локализованных опухолях и местных рецидивах, расположенных на конечностях. В таких случаях химиотерапию проводят путем внутриартериальной перфузии, после которой выполняют оперативное вмеша­тельство. Операцию производят непосредственно после перфузии или спустя несколько дней.

При диссеминированных опухолях наиболее эффективен имидазолкарбоксамид (ДТИК), с помощью которого удается полу­чить клиническую ремиссию у 20—30 % больных. Менее эффек­тивны нитрозомочевина, прокарбазин, дактиномицин и др. Эф­фективность лекарственного лечения удается повысить при ис­пользовании комбинации химиопрепаратов. Одна из таких ком­бинаций, содержащая метилнитрозомочевину (МНМ), винкристин и дактиномицин, получила широкое распространение и по эффективности не уступает имидазолкарбоксамиду.

Иммунотерапия в последние годы иногда используется для лечения рецидивов и кожных метастазов меланомы. Ее чаще при­меняют в сочетании с химиотерапевтическим лечением. Обычно используют вакцину БЦЖ, которую вводят непосредственно в опухолевые узлы или в кожу рядом с новообразованием. Та­кое лечение у некоторых больных приводит к рассасыванию узлов, но часто сопровождается общей реакцией, что препят­ствует широкому применению иммунотерапии в клинической практике.

Результаты лечения. 5-Летнее выздоровление наблюдается в среднем у 50—65 % больных. Относительно благоприятные результаты связаны стем, что у большинства (80—85 %) больных опухоль распознается в I стадии. Прогноз значительно хуже при меланоме во II и последующих стадиях, в особенности при поражении лимфатических узлов.

При отсутствии метастазов в лимфатические узлы решающее прогностическое значение имеют толщина опухоли и степень инвазии кожи. Кроме того, имеют значение пол заболевших, наличие изъязвления, а также локализация опухоли. При прочих равных условиях отдаленные результаты лечения у женщин луч­ше, чем у мужчин. Меланомы конечностей (за исключением подногтевых) протекают более благоприятно, чем меланомы ту­ловища.

Диспансеризация излеченных осуществляется по общим пра­вилам. При контрольных осмотрах обследуют кожу, лимфатиче­ские узлы, печень, производят анализ крови и рентгенологическое исследование легких.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 672 | Нарушение авторских прав