АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1. Экзофитный рак представляет собой плотный безболезненный инфильтрат, выступающий над красной каймой

Запомните

1. Экзофитный рак представляет собой плотный безболезненный инфильтрат, выступающий над красной каймой, с эрозированной поверхностью или с сосочковыми разрастаниями.

2. Эндофитный рак имеет вид неправильной формы глубокого изъязвления с бугристым дном и валикообразными краями.

Разберитесь

1. У мужчины 45 лет на нижней губе имеется измененный участок 0,5 х 0,5 см, покрытый грубой коркой. Какие признаки позволят отличить рак от гиперкератоза? Нужно ли верифицировать диагноз морфологически? Если да, то как получить материал для исследо­вания?

2. В течение 4 мес у пациента не заживает глубокая трещина нижней губы. Какие признаки могут свидетельствовать о ее малигнизации?

Начальный период. На нижней губе сбоку от средней линии появляется небольшое образование или уплотненный участок, слегка выступающий над поверхностью красной каймы (рис. 1). Консистенция его плотная, напоминающая маленький камешек или зернышко. В центре пораженного участка может быть не­большое плоское вдавление или эрозия, ограниченная уплотнен­ной тканью в виде валика. Эрозивная поверхность покрыта ко­рочкой или спущенным эпителием в виде нескольких чешуек. Образование безболезненно, может напоминать папиллому, но отли­чается плотной консистенцией. Уплотненный участок постепенно увеличивается в размерах.

Рис. 1. Рак нижней губы. Плотное четко контурирующееся образование не­больших размеров, выступающее над поверхностью слизистой оболочки и кожи.

Экзофитный рак. К моменту обращения больного за меди­цинской помощью диаметр пораженного участка обычно превы­шает 1 см и может занимать весь поперечник красной каймы. Опухоль имеет плотную консистенцию, возвышается над слизис­той красной каймы, покрыта слущивающимися чешуйками или плоскими корочками, малоболезненна при пальпации (рис. 2). Иногда в центре экзофитной опухоли видна эрозия или по­верхностное изъязвление с зернистой поверхностью, ограничен­ное плотным краем.

Рис. 2. Рак нижней губы. Небольшой слегка возвышающийся над слизистой оболочкой участок с поверхностным изъязвлением, покрытым коркой.

У других больных поверхность новообразования имеет вид мокнущих или сухих сосочковых разрастаний (папиллярная фор­ма, рис. 3), а иногда обширных сливающихся выростов, напо­минающих цветную капусту (бородавчатый, или фунгозный, рак, рис. 4)

Рис. 3. Экзофитный рак нижней губы. Опухоль имеет вид папиллярного обра­зования небольших размеров.

Рис. 4. Экзофитный рак нижней губы. Обширная опухоль занимает почти всю нижнюю губу.

Эндофитный рак. Под эндофитным раком нижней губы понимают изъязвленные опухоли. Несмотря на хорошее кровоснабжение нижней губы, изъязвление нередко появляется уже в началь­ном периоде. К моменту обращения больного к врачу на нижней губе видна язва неправильной формы, окруженная приподняты­ми в виде валика краями, с неровным зернистым или бугристым дном, покрытым серым налетом или коричневатыми корками (яз­венная форма, рис.5). Дно и края имеют плотную консистен­цию, корки легко снимаются. При снятии их появляется капелька крови. Изъязвление с течением времени переходит на кожу и сли­зистую полости рта, что приводит к образованию дефектов, через которые может изливаться жидкая пища и слюна.

Иногда язва расположена в обширном плотном инфильтрате, постепенно переходящем в здоровую ткань (язвенно-инфильтративная форма, рис. 6).

Рис. 5. Язвенная форма рака нижней губы.

Рис. 6. Язвенно-инфильтративная форма рака нижней губы.

Рак может возникнуть из длительно незаживающей трещины нижней губы. В таких случаях о малигнизации свидетельствуют появление постепенно увеличивающегося плотного инфильтрата в окружности трещины или наличие сосочковых разрастаний на ее поверхности, а также быстрое ороговение по краям и легкая кро­воточивость.

Дифференциальный диагноз. Экзофитную форму рака следу­ет дифференцировать с бородавчатым предраком, очаговым ги­перкератозом, папилломой и другими очаговыми заболеваниями губы.

Отличительной особенностью злокачественной опухоли явля­ется плотная консистенция и по­степенное увеличение размеров инфильтрата, а при изъязвле­нии — наличие возвышенного края.

Кожный рог в отличие от ра­ка представляет собой образова­ние деревянистой плотности, вы­ступающее в виде тонкого выро­ста над поверхностью красной каймы, но не распространяюще­еся в глубину.

Изъязвленные формы диффе­ренцируют с посттравматически­ми и трофическими язвами, специфическими поражениями (ту­беркулез, сифилис), язвами на почве лейкоплакии, хейлита Манганотти, при красном плос­ком лишае и хронических воспалительных процессах.

Для туберкулезной язвы характерны подрытые ровные края, гладкое дно с желтоватым оттенком, некоторая болезненность при пальпации.

Распадающаяся гумма имеет хрящевидную поверхность, ров­ные края, гладкое дно. Исследование крови дает положительную реакцию Вассермана. При небольших размерах поражения могут наблюдаться множественные увеличенные лимфатические узлы на шее.

От других изъязвлений рак отличается плотной консистен­цией, постепенным переходом на окружающую ткань, наличием валика по краям, неровным бугристым дном и малой болез­ненностью

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. Постепенное увеличение размеров, эрозирование или изъязвление образования на нижней губе подозрительны на рак.

2. Рак нижней губы всегда имеет плотную консистенцию.

Разберитесь

1. У больного в течение 3 мес на нижней губе имеется плотный учас­ток, покрытый коричневой коркой. Какие вопросы следует задать больному в процессе опроса?

2. Какие пальпаторные данные при изъязвлении нижней губы наи­более подозрительны на рак?

Клинический минимум обследования на рак нижней губы со­стоит из опроса, объективного обследования, клинического анализа крови, рентгенологического исследования легких, биопсии подозрительного участка.

Опрос. Больной раком нижней губы предъявляет жалобы на наличие опухоли или язвы на губе. В процессе опроса выясняют, при каких обстоятельствах возникли изменения на губе, просят больного описать первоначальную картину и уточняют, как и в какие сроки изменилось образование. На основании ответов оценивают динамику заболевания.

Основанием для предположения о наличии рака служит ука­зание, что плотное образование, возникающее на здоровой или измененной губе, постепенно увеличивается в размерах или изъ­язвляется.

Следующим этапом является выявление факторов, способст­вующих заболеванию. Необходимо выяснить, не связана ли ра­бота больного с длительным пребыванием на солнце и обветри­ванием, имеется ли контакт с профессиональными вредностями,: не курит ли больной, не страдает ли желудочно-кишечными за­болеваниями.

Объективное обследование. При осмотре обращают внимание на конфигурацию губы, ее внешний вид, характер поверхности и краев пораженного участка. Пальпируя опухоль, оценивают консистенцию, размеры, протяженность язвы и инфильтрата, болезненность и связь с окружающими тканями. Если поражен­ный участок покрыт корками, их пытаются осторожно снять, обращая внимание на дно изъязвления, его глубину и характер краев.

Осматривают полость рта для выявления кариозных зубов сострыми краями, металлических коронок и протезов, воспалительных процессов десен и т. д.

Пальпируют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфатические узлы, обращая внимание на их консистенцию, подвижность и размеры.

Методы исследования. Клинические и биохимические лабора­торные исследования крови для диагностики рака нижней губы значения не имеют, тем не менее общий анализ крови входит в обязательный клинический минимум обследования.

В клинический минимум обследования включается также рентгенологическое исследование грудной клетки, при котором могут быть обнаружены очень редко встречающиеся метастазы в легкие.

Редко используется, но бесспорно полезна хейласкопия. Она заключается в осмотре очага поражения на нижней губе с по­мощью приборов, дающих 10—15-кратное увеличение. При отсут­ствии хейлоскопа можно воспользоваться увеличительным стеклом. Хейлоскопия позволяет обнаружить тонкие плохо различи­мые глазом особенности строения опухоли и повышает надеж­ность клинического заключения.

Морфологическое исследование. Несмотря на то, что очаг поражения на нижней губе удается детально рассмотреть и пропальпировать, ошибки в диагностике встречаются довольно час­то, обычно в сторону гипердиагностики. Для больного это менее опасно, но может повлечь за собой неадекватное лечение. В свя­зи с этим до начала лечения диагноз должен быть подтвержден путем цитологического или гистологического исследования.

Материал для цитологического исследования получают раз­личными способами. При наличии изъязвления после снятия корки и остановки кровотечения делают мазок-отпечаток на предметном стекле. При скудном отделяемом исследуют соскоб с по­верхности язвы. При экзофитном росте иногда пунктируют но­вообразование.

Забор материала для гистологического исследования изводят при сомнительном или отрицательном цитологическом заключении. Оправдано параллельное проведение того и другого исследования.

Биопсию производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина, который вводят в здоровые ткани под основание и по краям инфильтрата. Техника забора материала зависит от размеров очага поражения. Новообразования небольших разме­ров иссекают полностью в пределах здоровой ткани. Для умень­шения кровотечения хирург пальцами левой руки сжимает губу под иссекаемым участком, что дает возможность почти бескров­ного оперирования. На края раны накладывают 1—2 шва, кото­рые снимают через 5—6 дней.

Опухоли значительных размеров полностью не удаляют. Биопсию производят из края опухоли. Иссекают небольшой учас­ток клиновидной формы вместе со здоровой тканью на расстоя­нии 3 мм от опухоли.

В некоторых клиниках биопсию производят без предвари­тельного облучения, в других — из-за опасения диссеминации опухоли биопсию делают после 2—3 сеансов близкофокусной рентгенотерапии разовой дозой 4—5 Гр.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Основным методом лечения рака нижней губы является лучевая терапия. Эффективно криогенное воздействие.

2. Эпителиит после облучения или криогенного воздействия исчезает через 2—4 нед.

Разберитесь

1. У больного рак нижней губы IIа стадии. В лечебном учреждении нет аппаратуры для лучевого и криогенного лечения. Вы — хирург общего профиля, владеющий техникой челюстно-лицевых операций. Как Вы поступите?

2. Больной закончил курс близкофокусной рентгенотерапии по поводу рака нижней губы I стадии. Имеется слабо выраженный рентгеноэпителиит. Продлите ли Вы ему больничный лист? Какие дадите ре­комендации?

Лучевая терапия. Основным методом радикального лечения рака нижней губы является лучевая терапия. Выбор вида луче­вой терапии зависит от размеров опухоли. При опухолях неболь­ших размеров применяют близкофокусную рентгенотерапию или введение радиоактивных игл. Учитывая простоту, хорошие от­даленные результаты и косметический эффект, методом выбора является близкофокусная рентгенотерапия. Ее проводят после предварительной санации полости рта и удаления металличе­ских протезов.

Облучение проводят 5 раз в неделю, разовая доза 3—5 Гр. Суммарная доза в 60 Гр достаточна для разрушения опухоли у большинства больных. Курс лечения занимает 2—3 нед.

В процессе лечения опухоль удается разрушить, а на ниж­ней губе развивается лучевой эпителиит. Ткани становятся отеч­ными, а опухоль мягкой. Постатейно она перестает прощупы­ваться. На красной кайме появляется эрозированная поверх­ность, покрытая корками, из-под которых выделяется гной. Кар­тина выраженного рентгенэпителиита развивается к концу курса лечения и сохраняется на протяжении 2—4 нед, после чего корки отпадают и губа постепенно приобретает обычный вид.

Наличие покрытой корками гноящейся поверхности, возник­шей в процессе лечения, пугает больного. Врач должен успокоить его, объяснив, что это естественный и обратимый процесс.

Рентгенэпителиит исчезает самостоятельно, в специальном лечении больные не нуждаются. До ликвидации лучевой реакции больные находятся на больничном листе. Следует избегать дли­тельного пребывания на ветре, ограничить употребление горячей и раздражающей пищи.

Контактное облучение проводят путем введения радиоактивных игл в толщу опухоли. Необходимое количество радиоактивных игл подбирают в зависимости от размера опухоли.

При опухолях значительных размеров ведущим методом ле­чения является сочетанно-лучевая терапия. Лечение проводят на гамма-терапевтических установках радиоактивным кобальтом (⁶⁰Со). Разовые дозы составляют 2—3 Гр, суммарная — 40 Гр. В результате облучения основная масса опухоли распадается, остатки ее ликвидируют с помощью близкофокусной рентгеноте­рапии.

Криогенное воздействие при раке нижней губы дает хоро­шие результаты. Метод технически прост. Лечение проводится без анестезии. Температура губы понижается быстро, некоторые приборы работают со скоростью охлаждения 100 °С в 1 мин.

Под влиянием низкой температуры клетки опухоли подверга­ются некрозу, одновременно гибнут нервные окончания, поэтому боль ощущается только в течение 2—5 мин после оттаивания.

Процедура продолжается в течение 10—25 мин. Через 6—10 ч после нее возникает отек тканей, который нарастает на протя­жении 2—3 сут, ткань глубоко некротизируется, на ней появля­ются грануляции, частично покрытые струпом. Отек исчезает к 6—8-му дню, а через 3—5 нед наступает эпителизация и красная кайма приобретает бледно-розовый цвет, становится гладкой и эластичной.

Хирургическое лечение в настоящее время применяется в исключительных случаях из-за косметических дефектов, требующих пластического закрытия раны. Клиновидное иссечение как лечебная мера недопустимо из-за опасности рецидива. Произво­дят квадратное иссечение нижней губы. Разрезы выполняют, от­ступив от опухоли в сторону и вниз на 1,0—1,5 см. Дефект закрывают путем пластики местными тканями. На лице оста­ются обширные уродующие рубцы.

Лечение метастазов в лимфатические узлы производят опе­ративным путем. В прежние годы удаление подчелюстных и под­бородочных лимфатических узлов входило в обязательный комп­лекс лечения рака нижней губы. В настоящее время онкологи прибегают к хирургическому вмешательству на лимфатических путях только при наличии прощупываемых метастазов.

Операция заключается в удалении единым блоком клетчатки подчелюстных и подбородочных областей совместно с подчелюст­ными слюнными железами и лимфатическими узлами (операция Ванаха). Ее выполняют спустя 2—3 нед после окончания лучево­го лечения первичного очага. Из-за разрыва во времени это вмешательство называли операцией «второго этапа».

При множественных метастазах в лимфатические узлы лече­ние начинают с предоперационной гамма-терапии на область шеи в суммарной дозе 30—40 Гр. После этого производят фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки одномоментно с обеих сторон. При прорастании метастазами яремной вены вы­полняют операцию Крайля.

Результаты лечения. При I и IIстадиях рака нижней губы с помощью лучевого лечения или криогенного воздействия уда­ется излечить практически всех больных.

Рецидивы встречаются редко, зависят от технических погреш­ностей при облучении (малое поле, недостаточная доза облуче­ния). Изредка они обусловлены радиорезистентностью опухоли. Отдаленные результаты лечения вполне удовлетворительны. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы десятилетнее вы­здоровление достигается у 85—90 % больных.

Трудоспособность и диспансеризация. В процессе лечения и до исчезновения рентгенэпителиита больные нуждаются в осво­бождении от работы. В дальнейшем трудоспособность восста­навливается, но работа в неблагоприятных метеорологических условиях, с лучистой энергией или раздражающими химическими веществами противопоказана.

Больным с метастазами в лимфатические узлы после изле­чения может быть предоставлена инвалидность 3-й группы на 1 год. В специальных реабилитационных мерах они не нужда­ются.

Диспансерное наблюдение за излеченными осуществляется по общим правилам. В комплекс обследований входит осмотр и пальпация губы и лимфатических узлов шеи, общий анализ кро­ви и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. По истечении 3 лет после лечения контрольные осмотры проводят 1 раз в год.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1432 | Нарушение авторских прав