АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM

Tis — преинвазивная карцинома (рак in situ).

Т0 — первичная опухоль не определяется.

Т1 —опухоль 2 см или менее в наибольшем измерении, строго поверхностная или экзофитная.

Т2 — опухоль более 2 см, но менее 5 см и опухоль с незначи­тельной инфильтрацией дермы независимо от величины.

Т3 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении или опухоль с глубокой инфильтрацией дермы независимо от вели­чины.

Т4 — опухоль, вовлекающая другие структуры (хрящ, мышцы, кость).

N0 — нет признаков поражения регионарных лимфатических
узлов.

N1 — имеются метастазы в смещаемых регионарных лимфати­ческих узлах.

N2 — имеются смещаемые метастазы в лимфатических узлах на противоположной стороне или с обеих сторон.

Примечание. Категория N2 неприменима для конечностей. Ме­тастазы в контралатеральных лимфатических узлах классифицируются как Ml.

М0 — отдаленные метастазы не определяются.

M1 —имеются отдаленные метастазы (включая лимфатические узлы противоположной конечности).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Запомните

1. По внешнему виду различают поверхностную, папиллярную и инфильтрирующую формы рака кожи?

2. Клиническую характеристику каждой из форм рака кожи.

Разберитесь

1. Каким формам рака полых органов соответствует каждая из макроскопических форм рака ко­жи?

2. Как по внешнему виду отличить рак кожи от старческой кератомы?

Поверхностная форма — наиболее частый вариант рака кожи. Она начинается с одного или нескольких сливающихся безболез­ненных узелков величиной чуть больше спичечной головки. Узе­лок слегка возвышается над поверхностью кожи, имеет желто­ватый или матово-белый цвет и плотную консистенцию. Как пра­вило, в этот период больные к врачу не обращаются.

С течением времени опухоль увеличивается в размерах и приобретает вид безболезненной плотной бляшки желтого или серовато-белого цвета с восковидным оттенком слегка возвышающейся над кожей. Поверхность гладкая или шероховатая, на ней различимы телеангиоэктазии. Края выступают в виде плотного валика с неровным фестончатым контуром (рис. 2). В дальнейшем в центре бляшки появляется западение, покрытое чешуйкой или корочкой (рис. 3). Удаление корочки приводитк появлению капельки крови. С увеличением размеров опухоли западение превращается в эрозированную поверхность, покры­тую коркой и окруженную плотными неровными краями в виде круто выступающего, как бы срезанного валика. Такая опухоль обычно имеет округлую форму, поэтому ее иногда называют «круглой» язвой (ulcus Focfens) (рис. 4 и 5). Описанные картины более характерны для базальноклеточного рака.

Рис. 2. Поверхностная форма рака кожи. Опухоль слегка возвышается над кожей, состоит из мелких узелков величиной с маковое зерно, в виде венчика окружающих еле заметное западение в центральной части. Базальноклеточный рак.

Рис. 3. Рак кожи в виде «круглой» язвы (ulcus rodens). Изъязвление под ниж­ним веком левого глаза окружено валиком из сливающихся узелков опухоли.

Рис. 4. Рак кожи (ulcus rodens). Опухоль слегка возвышается над поверх­ностью кожи, в центре видна эрозия, покрытая коркой, с выступающими в виде валика краями.

Рис. 5. Рак кожи (ulcus rodens). Видна глубокая язва, округлой формы, окру­женная валиком с неровными выступающими краями.

Инфильтрирующая форма имеет вид глубокого изъязвления с неровным, бугристым, покрытым корками из некротических масс дном и плотными валикообразными краями (рис. 6 и 7). Опухоль быстро прирастает окружающие ткани и становится неподвижной. Такое новообразование по гистологической струк­туре обычно является плоскоклеточным раком.

Рис. 6. Инфильтрирующая форма рака кожи. Неправильной формы поверхност­ное изъязвление нижнего века левого глаза, покрытое корками. Выступающий край еле заметен.

Рис. 7. Инфильтрирующая форма рака кожи. Глубокая неправильной формы язва у внутреннего угла глаза, покрытая коркой. Валикообразный край лучше заметен в верхней части.

Папиллярная форма рака кожи встречается редко. Она имеет вид плотного, возвышающегося над поверхностью, легко кровоточащего узла на широком основании. Поверхность узла буг­риста, покрыта корками, часто напоминает цветную капусту (рис. 7.8). Такая форма роста чаще наблюдается при плоско­клеточном раке.

Рис. 8. Больная Е., 79 лет. Папиллярная форма рака кожи. Больших размеров узел на подбородке имеет вид цветной капусты.

Рис. 9. Та же больная через 2 мес после криогенного лечения. На месте опу­холи нежный рубец.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. При сборе анамнеза следует выяснить время возникновения и динамику развития опухолевид­ного образования или изъязвле­ния.

2. При подозрении на рак кожи гистологическое или цитологическое исследование обязательно.

3. Технику взятия материала для цитологического и гистологического исследований.

Разберитесь

1. У мужчины 60 лет в височной области на месте шероховатого уплотнения месяц назад появилась эрозия. Предварительный диаг­ноз? Тактика?

2. В каких случаях при раке кожи необходима рентгенография костей?

3. Какова методика забора материала для микроскопического не­го исследований при папиллярной опухоли?

Рак кожи распознается на основании осмотра и пальпации опухоли. Диагноз подтверждается путем цитологического или гистологического исследования.

Опрос. Больные предъявляют жалобы на наличие язвы, опухолевидного образования или возвышающегося над кожей шероховатого уплотнения, не исчезающих в течение нескольких недель или месяцев. Образование не причиняет боли, но иногда сопровождается зудом.

Для развития рака на фоне предшествующих заболеваний кожи иногда требуются годы. Больные отмечают неэффективность консервативного лечения, увеличение язвы, инфильтрацию краев. При сборе анамнеза следует выяснить:

1) как и за какой промежуток времени изменился внешний вид новообразования;

2) возникло ли изъязвление на неизмененной коже или на почве существовавшего ранее кожного заболевания;

3) не подвергалась ли зона поражения длительному воздействию ультрафиолетового излучения или канцерогенных факторов, связанных с профессией.

Объективное исследование. Внешний вид рака достаточно ха­рактерен, поэтому распознавание опухоли часто не вызывает затруднений. Для постановки диагноза наиболее существенно западение или изъязвление в центре пораженного участка, валикообразные края, плотная консистенция, перламутровый или восковидный оттенок краев, наличие телеангиоэктазий.

Характерные особенности опухоли легче обнаружить, осматривая ее через лупу. Видны крутые неровные белесоватые края и мелкие телеангиоэктазии на поверхности. Восковидный оттенок легче улавливается, если слегка сжать опухоль пальцами. При этом хорошо ощущается плотная консистенция.

Несмотря на то что рак кожи редко метастазирует, пальпация регионарных лимфатических узлов является обязательной. Пораженные метастазами лимфатические узлы увеличены в размерах, имеют плотную консистенцию, подвижны, безболезненны.

Лабораторные анализы крови и мочи, а также рентгеноскопия (или флюорография) грудной клетки включены в обязательный минимум обследования, но для постановки диагноза значения не имеют. Исследование крови на реакцию Вассермана необходимо для исключения сифилитической гуммы.

Наиболее важным методом является цитологическое или ги­стологическое исследование новообразования.

Цитологическое исследование. Материал получают путем при­готовления мазков-отпечатков, скарификации или пункции опу­холи. Пинцетом осторожно снимают корочку с поверхности язвы или скарифицируют ее скальпелем до появления кровяной «росы». Выступившую капельку крови вытирают. К обнажившей­ся поверхности прикладывают предметное стекло. Мазки приго­товляют, растирая полученный материал между двумя предмет­ными стеклами. Мазки должны быть тонкими и не разбавленны­ми кровью.

Гистологическое исследование является наиболее достовер­ным методом диагностики. Биопсию производят под местной анестезией. При расположении опухоли на туловище и на конеч­ностях и размерах поражения до 1 см образование иссекают в пределах здоровых тканей. Из опухолей, локализующихся на лице, а также больших и изъязвленных новообразований туло­вища и конечностей клиновидно иссекают небольшой участок из края опухоли так, чтобы он содержал кусочек неизмененной ткани. Сравнение со здоровой кожей дает возможность повысить точность гистологического заключения.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Рак кожи можно излечить с помощью лучевого, хирургического и лекарственного лечения, а также путем криогенного воздействия или лазерного излучения.

2. При хирургическом лечении рака кожи разрезы производят на расстоянии 1—2 см от видимого края опухоли.

3. Близкофокусное облучение применяют при небольших опухолях. При больших новообразованиях используют комбинированное или сочетанно-лучевое лечение.

Разберитесь

1. Хирург районной поликлиники у женщины 75 лет обнаружил рак кожи I стадии. В районе нет гистолога, нет лучевой и криогенной аппаратуры. От поездки в онкодиспансер больная отказывается. Что делать хирургу?

2. Как поступить, если не удается ушить края дефекта, образовавшегося после иссечения рака кожи?

3. Можно ли начинать лучевое лечение без морфологического подтверждения диагноза?

3а. Почему в случаях рака, возникшего на рубце, лучевое лечение не показано?

При раке кожи применяют лучевое, хирургическое, криоген­ное, лазерное и лекарственное лечение. Выбор метода лечения зависит от локализации, формы роста, стадии и гистологического строения опухоли, а также от состояния окружающей кожи.

При расположении рака на голове и особенно на лице не­обходимо учитывать косметические последствия лечения, что од­нако не должно снижать требований к радикальности лечения.

Лучевая терапия в виде близкофокусной рентгено- или радио­терапии получила распространение при опухолях небольших раз­меров. Суммарная доза 50—70 Гр обеспечивает 95 % полных излечений. Хуже результаты при инфильтрирующей форме, а так­же при новообразованиях, расположенных в углах глаз, на носу, ушной раковине и на участках вблизи хряща. Недостатками ме­тода являются лучевые повреждения здоровых тканей (перихондриты, лучевые язвы), а также большая (до 1 мес) продолжи­тельность курса лечения.

При больших опухолях применяют сочетанно-лучевое или комбинированное лечение. Вначале назначают телегамматерапию. Доза 40—60 Гр приводит к распаду большей части ново­образования. Остатки опухоли излечивают с помощью близко-фокусной рентгенотерапии или удаляют хирургическим путем.

Хирургическое лечение применяют в большинстве случаев при раке туловища и конечностей. Опухоль иссекают на расстоянии 1—2. см от видимого края. В случае прорастания кости или сосудисто-нервного пучка приходится выполнять ампутацию конечности. Хирургическое вмешательство показано также при раке на послеожоговых рубцах, трофических язвах, свищевых ходах и т. д., когда лучевое лечение невозможно.

Криогенное воздействие в последние годы получило широкое распространение. Замораживание осуществляется с помощью жидкого азота контактным путем с экспозицией 3—5 мин. Вызы­ваемый охлаждением некроз тканей приводит к разрушению но­вообразования с последующим заживлением без грубых рубцов (рис. 9). Метод показан при неглубокой инфильтрации кожи опухолью.

Для излечения опухоли достаточно одной процедуры, но при значительных размерах новообразования криогенное воздействие приходится повторять. Ближайшие и отдаленные результаты удовлетворительны: при I и II стадиях удается достичь изле­чения 92—100 % больных. Столь же эффективно лечение при ог­раниченных рецидивах. Криогенный метод особенно полезен при лечении опухолей век, ушной раковины, крыльев носа.

Лечение лучами лазера не менее результативно. При раке кожи применяют как импульсные, так и углекислотные лазеры, различающиеся длиной волн излучения в инфракрасной области спектра. Лечение проводят в амбулаторных условиях. Для некро­за опухоли кожи достаточно одного сеанса, во время которого можно коагулировать несколько очагов опухоли. Заживление участка некроза происходит с образованием тонкого эластич­ного рубца, мало отличающегося от окружающей кожи. Лечение не вызывает побочных реакций, оно осуществимо при очагах, расположенных вблизи хрящевой и костной ткани, эффективно при рецидивах. Излечение достигается у 97—98 % больных I и II стадий.

Лекарственное лечение применяют при I стадии рака, чаще при базальноклеточном, или при невозможности использования других методов лечения. Хорошие результаты дают аппликации 5-фторурациловой и проспидиновой мазей.

Комбинированное лечение включает операцию и пред- или послеоперационную лучевую терапию. Его используют только при опухолях больших размеров.

Лечение рецидива осуществляется путем оперативного вмешательства, иногда в комбинации с лучевой терапией. При метастазах в регионарные лимфатические узлы применяют хирур­гическое лечение. В зависимости от расположения метастазов производят операции на зонах регионарного метастазирования (иссечение шейной клетчатки, операцию Дюкена, подмышечную лимфаденэктомию). При наличии гематогенных метастазов или фиксированных, неудалимых хирургическим путем метастазов в лимфатические узлы временный эффект у части больных мо­жет быть достигнут с помощью химиотерапии блеомицином.

Отдаленные результаты лечения, как правило, хорошие, 5-летнего выздоровления удается добиться у подавляющего большин­ства больных. Прогноз хуже у больных с IIIи особенно с IV ста­диями заболевания, а также при плоскоклеточном раке.

Диспансеризация излеченных от плоскоклеточного рака осу­ществляется пожизненно. Больные, излеченные от базальноклеточных опухолей, подлежат снятию с онкологического учета при отсутствии рецидива на протяжении 5 лет после лечения.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 636 | Нарушение авторских прав