АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. 1 Единственным симптомом рака часто является плотный безболезненный узел с с неровной поверхностью, прощупываемый в щитовидной железе.

Запомните

1 Единственным симптомом рака часто является плотный безболезненный узел с с неровной поверхностью, прощупываемый в щитовидной железе.

2. Наличие любого из «сигналов тревоги» требует применения спе­циальных методов обследования щитовидной железы с целью ис­ключения рака.

Разберитесь

1. У больной в щитовидной же­лезе случайно обнаружен не­большой (1,5 х 2,0 см) безболез­ненный плотно-эластический узел. С чем дифференцировать? Что предпринять?

2. Больная на протяжении 5 лет больна токсическим диффузным зобом. 3 мес назад в одном из участков появилось уплотнение. Эндокринолог назначил мерказолил. Правильна ли тактика?

В начальном периоде клиническая картина рака щитовидной железы бедна симптомами. Основным, часто единственным, признаком является наличие узлового образования в железе (рис. 1). Для рака характерна плотная консистенция, неровные очертания, бугристая поверхность и безболезненность прощупываемого узла. Однако при небольших размерах и внутри капулярном расположении узел может не определяться («скрытый рак»). В таких случаях первой жалобой больных может явиться увеличение лимфатических узлов шеи.

Рис. 1. Рак щитовидной железы. В передней области шеи виден оваль­ной формы узел, исходящий из левой доли щитовидной железы.

Опухоли больших размеров, а также новообразования, рас­положенные близко к задней поверхности, могут сдавливать соседние органы или прорастать в них. Клинически это проявляется осиплостью голоса, болью и затруднением при глотании, одышкой, ограничением подвижности железы.

Функция щитовидной железы при раке обычно не страдает из-за больших компенсаторных возможностей нормальной части органа, а также из-за сохраняющейся иногда у клеток новооб­разования способности вырабатывать тиреоидный гормон. Поэтому гипотиреоз при раке щитовидной железы наблюдается редко.

Симптомы интоксикации (потеря массы тела, слабость, по­нижение аппетита) при раке щитовидной железы также встреча­ются редко и только при далеко зашедшем процессе. Для медул­лярного рака характерна диарея, обусловленная влиянием гумо­ральных факторов, секретируемых опухолью (кальцитонин, серотонин).

В зависимости от особенностей строения опухоли и ее течения выделяют рядклинических форм рака щитовидной железы.

Опухолевая форма. Доля, перешеек или вся щитовидная железа увеличены и имеют плотную консистенцию. Поверх­ность пальпируемых патологических участков в железе бугрис­тая. Смещаемость железы сохранена, ограничена или отсутст­вует. Темп роста опухоли быстрый. Рано появляется чувство давления в области шеи.

Струмоподобная форма. Щитовидная железа или ее часть (доля, перешеек) увеличены, содержат один или несколько узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Рост опу­холи медленный, иногда с периодами ускорения и появления бо­лее плотных участков. Функция железы не нарушена или имеется гипертиреоидное состояние.

Тиреоидоподобная форма. Напоминает хронический тиреоидит Хашимото. Железа диффузно увеличена, имеет плот­ную или эластическую консистенцию, подвижность ее ограниче­на, поверхность мелкобугриста.

Псевдовоспалительная форма. На фоне длительно увеличенной щитовидной железы или при очень быстром росте раковой опухоли развивается уплотнение мягких тканей, гипере­мия кожи, появляется осиплость голоса, иногда бывает дисфагия и одышка. Общее состояние больного резко ухудшается: повышается температура тела, снижается аппетит, развивается сла­бость, утомляемость, похудание. В крови обнаруживаются изме­нения, характерные для воспалительного процесса: лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево, повышенная СОЭ.

«Скрытая» форма. На шее появляется один или несколь­ко увеличенных лимфатических узлов плотной, эластической или мягкой консистенции. Щитовидная железа не увеличена и в ней пальпаторно не определяются патологические очаги.

Бедность клинических проявлений и отсутствие симптомов, специфических для опухоли, затрудняют распознавание рака щитовидной железы. В связи с этим приобретают особое значение «сигналы тревоги», при наличии которых врач обязан заподозрить злокачественную опухоль и направить больного на специальное обследование.

«Сигналами тревоги» при раке щитовидной железы являются:

1) любое узловое образование в щитовидной железе, осо­бенно с бугристой поверхностью и плотной консистенцией, по­явившееся у человека старше 35 лет;

2) ускорение роста, изменение конфигурации, уплотнение ткани, уменьшение подвижности или появление бугристости ра­нее существовавшего узлового или диффузного зоба;

3) появление безболезненных увеличенных лимфатических узлов на боковой или переднебоковой поверхности шеи;

4) появление у ранее здорового человека затрудненного гло­тания, осиплости голоса или чувства давления в области щито­видной железы.

Дифференциальный диагноз проводится при наличии в щито­видной железе узлового образования. Рак следует дифференцировать с зобом, аденомой, тиреоидитами, кровоизлиянием в щитовидную железу.

Аденома и узловатый зоб в отличие от рака имеют шаровид­ную форму, эластическую консистенцию, гладкую поверхность, в течение длительного времени не изменяются в размерах или увеличиваются очень медленно.

Быстрое увеличение щитовидной железы наблюдается при кровоизлиянии. В отличие от рака, при котором узел увеличивается постепенно, при кровоизлиянии увеличение щитовидной же­лезы происходит очень быстро (в течение нескольких часов). Это сопровождается болезненным напряжением, болью при гло­тании, одышкой.

При остром и подостром течении тиреоидита наблюдается диффузное увеличение щитовидной железы, повышается температура, появляются слабость, головная боль. Железа становится болезненной при пальпации, в крови обнаруживают лейкоцитоз, повышенную СОЭ.

Хронический фиброзный (зоб Риделя) и аутоиммунный (зоб Хашимото) тиреоидиты характеризуются очаговым или диффуз­ным увеличением железы. Зоб Хашимото — плотноэластической консистенции, Риделя очень плотен. При зобе Хашимото обнару­живают высокий титр циркулирующих в крови антител к тиреоглобулину.

ДИАГНОСТИКА

Запомните

1. Клинический минимум при подозрении на рак щитовидной железы включает пункцию железы или лимфатических узлов, ультразвуковое и изотопное сканирование, рентгенографию легких.

2. Срочное гистологическое исследование препарата показано всем больным, оперированным по поводу зоба или других заболеваний щитовидной железы.

Разберитесь

1. У больной в течение 1,5 лет прощупывается увеличенный до 2 см эластический лимфатический узел в латеральной области шеи. Узел не увеличивается. Что предпринять?

2. У больной узловой нетоксический зоб в течение 5 лет. Произведена энуклеация узла. Через 2 мес в оставшейся доле снова появился узел. Ваш диагноз? Какие допущены ошибки?

Клинические данные у многих больных не позволяют решить вопрос о природе изменений, обнаруживаемых в щитовидной железе. Решающую роль играет адекватное обследование боль­ных.

Клинический минимум обследования при подозрении на рак щитовидной железы, кроме опроса и физикального обследования, включает пункцию прощупываемого узла, ультразвуковое и радиоизотопное исследование, рентгенологическое обследование легких.

Пункция щитовидной железы или увеличенных лимфатиче­ских узлов позволяет установить окончательный диагноз у 55— 90 % больных. У большинства больных удается на основании цитологического исследования решить вопрос о гистологическом строении опухоли. Пункцию выполняют тонкой иглой. Враща­тельных движений иглой не делают. Пунктат аспирируют. Мазки окрашивают по Паппенгейму.

Важное диагностическое значение имеет пункция увеличенных шейных лимфатических узлов. Она позволяет диагностировать непальпируемый рак щитовидной железы, исключить лим­фогранулематоз, туберкулез и другие заболевания.

Радиоизотопное сканирование основано на избирательном поглощении радиоактивного йода и ряда других радиоактивных элементов нормальной тканью щитовидной железы. В опухолевой ткани йод накапливается в меньшем количестве, что проявля­ется «дефектом» накопления изотопа в том или ином участке органа. Сканирование позволяет обнаружить опухоли щитовид­ной железы диаметром более 1,0—1,5 см.

Радиоизотопное сканирование имеет большое значение для контроля за оставшейся после операции частью щитовидной же­лезы. С целью послеоперационного контроля его производят через 2 нед после оперативного вмешательства.

Диагностика метастазов с помощью изотопного сканирования возможна лишь при отсутствии нормально функционирующей ткани щитовидной железы, поскольку последняя поглощает йодид натрия в 1000 раз интенсивнее, чем метастазы рака.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы в послед­ние годы начали широко использовать в клинической практике. С его помощью можно обнаружить маленькие непальпируемые опухоли и регионарные шейные метастазы. Эхография дает воз­можность выявить узлы менее 1 см в диаметре, которые при раке чаще, чем при доброкачественных образованиях, имеют неров­ные контуры и неоднородную внутреннюю структуру. Иногда удается увидеть прорастание за пределы капсулы или очаги кальцификации опухоли. Исследование является методом выбора при определении объема узлов или размера всей щитовидной железы.

Кроме перечисленных методов обследования, для установле­ния диагноза применяют пневмотиреоидографию, компьютерную томографию, артериографию, тиреолимфографию, термографию и др. Эти методы обычно используют для уточняющей диагности­ки в условиях стационара.

Несмотря на широкий арсенал диагностических исследова­ний, распознавание рака щитовидной железы в начальной стадии I остается очень сложной задачей. Это дает основание рекомендовать удаление всех узловых образований, возникших в щитовидной железе, а также выполнять обязательное срочное гистоло­гическое исследование у больных, оперированных по поводу узло­вого зоба или других заболеваний щитовидной железы.

ЛЕЧЕНИЕ

Запомните

1. Единственным радикальным ме­тодом лечения рака щитовидной железы является оперативное вме­шательство.

2. Радикальными операциями являются внекапсулярное удаление доли и перешейка, субтотальная или тотальная тиреоидэктомия.

Разберитесь

1. У больного рак щитовидной железы IIб стадии папиллярного строения. Дайте обоснования пла­ну лечения.

2. Больному выполнена энуклеация зоба. Заключение гистолога: рак щитовидной железы. Как поступить хирургу?

Рак щитовидной железы может быть излечен только хирур­гическим вмешательством. Лучевое лечение и химио-гормонотерапия в качестве самостоятельных методов используются только с паллиативной целью.

Схемы лечения конкретных больных неодинаковы. Выбор ме­тода зависит от степени дифференцировки клеток и распростра­ненности опухоли. При дифференцированных формах рака I и II стадии ограничиваются только оперативным лечением. Мини­мально допустимой операцией является внекапсулярное удаление пораженной доли щитовидной железы с перешейком. Нередко выполняют субтотальную тиреоидэктомию. Заведомо нерадикаль­ной операцией является энуклеация опухолевого узла. Производ­ство ее при наличии узла в щитовидной железе недопустимо. У больных с метастазами в шейные лимфатические узлы одно­временно производят футлярно-фасциальное иссечение клетчатки шеи с лимфатическими узлами или операцию Крайля на стороне поражения.

При раке щитовидной железы III стадии, а также при не­дифференцированных формах проводят комбинированное лече­ние. Начинают с лучевой терапии в дозе 30—40 Гр на щитовид­ную железу. Через 2—3 нед выполняют субтотальную, а при поражении обеих долей и недифференцированных опухолях — тотальную тиреоидэктомию. Если производство радикальной операции невозможно, назначают лучевую терапию в качестве самостоятельного метода лечения.

Химиотерапия дает временный эффект. Наиболее эффективен адриамицин, который приводит к ремиссии в среднем у 30—35 % больных. Менее эффективны цисплатин и блеомицин. Лечение другими противоопухолевыми препаратами результата не дает. Применение комбинаций препаратов результаты лечения не улучшает.

Отдаленные результаты лечения рака щитовидной железы в целом благоприятны. При дифференцированном раке десятилет­нее выздоровление достигается у 75—89 % больных. Наилучшие результаты дает лечение папиллярного рака. Для этого вида рака выбор метода радикального оперативного вмешательства решающей роли не играет.

При всех типах радикальных операций отдаленные результаты одинаково благоприятны.

Результаты лечения недифференцированного рака щитовид­ной железы неудовлетворительны. Большинство больных погиба­ют в течение ближайших 1—2 лет после лечения.

Реабилитация и диспансеризация излеченных. Больные, пере­несшие тиреоидэктомию или субтотальную тиреоидэктомию, нуждаются в заместительной терапии тиреоидином на протяжении продолжительного времени. Других реабилитационных мер обыч­но не требуется.

Диспансеризация излеченных производится в сроки, общие для всех больных III клинической группы. Для диагностики ре­цидива производят физикальное исследование, рентгенологиче­ское обследование грудной клетки, ультразвуковое и изотопное сканирование. Исследуют содержание в крови опухолевых марке­ров: тиреоглобулина при папиллярном и фолликулярном раке и кальцитонина при медуллярном.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 762 | Нарушение авторских прав