АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ОПРОС И МЕТОДИКА ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Прочитайте:
  1. I. Историческая наука страдает недугом неудовлетворительного формулирования рассматриваемых ею вопросов
  2. I. Положение вопроса в различных законодательствах
  3. I. Постановка вопроса
  4. I. Постановка вопроса
  5. I. Постановка вопроса
  6. I. Разбор основных вопросов темы.
  7. II. Лист первичного сестринского обследования
  8. II. тип. Для каждого вопроса, пронумерованного цифрой, подберите один или несколько ответов (один и тот же ответ может быть использован несколько раз).
  9. III. Протоколы обследования и дифференцированной хирургической тактики
  10. IX. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.

Запомните

1. Постановка диагноза при безбо­лезненном уплотнении в молочной железе базируется на данных паль­пации, маммографии и цитологиче­ского исследования.

2. Пальпация производится всей ладонной поверхностью пальцев, которыми молочная железа прижи­мается к грудной стенке.

3. Кожные симптомы определяют, сжимая кожу пальцами, чтобы соб­рать ее в широкую складку.

4. Обнаружение плотных лимфа­тических узлов в подмышечной об­ласти подозрительно на рак молоч­ной железы.

Разберитесь

1. Безболезненная опухоль в мо­лочной железе обнаружена месяц назад. Поверхность гладкая, кожные симптомы отсутствуют, лимфа­тические узлы не пальпируются. В районе онколога нет. Учитывая, что образование не увеличивается и не беспокоит больную, хирург ограничился наблюдением и на­значил повторный осмотр через 2 мес. Оправдано ли решение? Как поступили бы Вы?

2. В глубине молочной железы под слоем зернистой паренхимы ощу­щается уплотнение. Определение какого симптома поможет устано­вить диагноз? Какие исследования нужно провести?

3. В молочной железе прощупыва­ется плотноватый участок 2,5 х 2,0 см, положителен симптом площад­ки. О каких заболеваниях можно думать (фиброаденома, узловая мастопатия, киста, рак, хрониче­ский мастит)? Дайте обоснование своему заключению.

4. Больная обнаружила плотный увеличенный лимфатический узел в подмышечной области. Каков дальнейший план обследования?

 

Клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы включает опрос, объективное обследование, анализ крови, рентгеноскопию грудной клетки, маммографию обеих молочных желез, цитологическое исследование пунктата из новообразования и в неясных случаях секторальную резекцию молочной железы.

Опрос начинается с выяснения жалоб. Обычно единственной жалобой является наличие уплотнения или опухолевидного образования в молочной железе. Следует установить время и обстоятельства обнаружения, а также динамику развития узла. Безболезненное уплотнение, случайно обнаруженное несколько недель или месяцев назад, увеличивающееся в размерах и не изменяющееся в течение менструального цикла, скорее всего ока­жется раком молочной железы, фиброаденомой или кистой. Указание больной о том, что за 3—5 мес уплотнение в полтора-два раза увеличилось, подкрепляет предположение о злокачественной опухоли и может свидетельствовать о быстром прогрессировании процесса.

После выяснения закономерностей развития патологического процесса больную опрашивают об этапах обращения за меди­цинской помощью, характере проводившегося ранее обследова­ния и лечения. В заключение выясняют особенности гинекологи­ческого статуса больной, характер перенесенных ею ранее сопутствующих заболеваний, а также наличие новообразований у ближайших родственников.

Объективное обследование складывается из осмотра и пальпации больной и здоровой молочных желез, а также пальпации подмышечных, подключичных и надключичных лимфатических узлов с обеих сторон Исследование других органов и систем выполняют по общим правилам.

Осмотр молочных желез производят в вертикальном положении больной, лучше с поднятыми вверх руками. Обращают внима­ние на конфигурацию и симметричность молочных желез, нали­чие деформаций, изъязвлений, изменений формы и положения соска.

Новообразования, расположенные в верхненаружном квадранте, могут привести к смещению железы кверху и кнаружи и некоторому западению наружного контура. При больших ново­образованиях железа увеличивается в размерах, в месте расположения опухоли наблюдается выбухание. В противоположность этому при скиррозном раке молочная железа может оказаться сморщенной, уменьшенной в размерах. На отдельном участке иногда обнаруживают втяжение, инфильтрацию кожи в виде лимонной корочки или изъязвление (рис. 1).

 

Рис. 1. Рак правой молочной же­лезы. Железа деформирована, нижний контур срезан, уплощен, отчетливо виден симптом площадки.

 

Обращают внимание на достояние сосков. При опухолях центральной части железы сосок может оказаться втянутым, приподнятым кверху или опущенным вниз по сравнению с соском здоровой железы. В других случаях видна отечность ареолы, свидетельствующая о диссеминации опухолевых клеток по лим­фатическим сосудам околососкового кружка (симптом Краузе).

Пальпация молочных желез дает наиболее важную инфор­мацию. Ее проводят в вертикальном и горизонтальном положе­ниях. При пальпации в вертикальном положении врач сидит на стуле, а больная стоит с запрокинутыми за голову или опущенными вниз руками. Ис­следуют обе молочные железы, начиная со здоровой. Пальпи­руют, придавливая ладонной поверхностью пальцев молоч­ную железу к грудной стенке. Последовательно ощупывают весь орган, передвигая пальцы в направлении часовой стрелки.

Важно не допустить типич­ной студенческой ошибки: нельзя пальпировать молочные железы кончиками пальцев!

При отвисших молочных железах с обильным отложе­нием жира между молочной железой и грудной клеткой рас­полагают ладонь левой руки, а правой — в обычной после­довательности осуществляют пальпацию.

Для того чтобы отличить рак от локализованной мастопатии, определяют симптом Кенига: ладонью прижимают молочную же­лезу к грудной стенке так, чтобы уплотненный участок оказался в углублении между тенаром и гипотенаром. При раке ощущение плотного образования сохраняется (положительный симптом Кенига), при мастопатии — исчезает (отрицательный симптом Кенига).

Пальпация в горизонтальном положении показана при сом­нении в характере обнаруженных в молочной железе изменений.

Больную укладывают на спину, с легким поворотом вначале на один, а затем на другой бок. Руки запрокинуты за голову. В таком положении молочные железы оказываются распластанными на грудной клетке, и при последовательной пальпации удается прощупать уплотнения весьма незначительных раз­меров.

Определение размеров опухоли. Опухоль осторожно сжимают пальцами в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Ука­зывают наибольший размер, делая поправку на окружающий слой кожи, клетчатки и паренхимы железы, из-за которого истин­ная величина опухоли меньше пальпируемой на 1,0—1,5 см.

Определение подвижности опухоли необходимо для суждения о прорастании вфасцию и грудную мышцу. Больная сильно при­жимает опущенную руку к грудной стенке, напрягая большую грудную мышцу. В таком положении пытаются переместить опу­холь по направлению мышечных волокон. При прорастании опухоли в мышцу или фасцию подвижность ее ограничивается.

Определение кожных симптомов. Симптом лимонной корки обычно виден на глаз. Для обнаружения остальных симптомов кожу над опухолью указательным и большим пальцами соби­рают в широкую складку. Появляющиеся при этом морщинки в норме расположены параллельно. При раке из-за инфильтра­ции и сморщивания раковыми клетками куперовских связок па­раллелизм морщинок нарушается, они конвергируют к одному участку (положительный «симптом морщинистости»). Вдругих случаях появляется легкое втяжение («симптом втяжения») или уплощенный участок фиксированной кожи («симптом площадки») (рис. 2, 3).

Наличие кожных симптомов оказывает существенную помощь в установлении диагноза, так как они не встречаются при дисгормональных гиперплазиях и доброкачественных опухолях. Кроме рака, кожные симптомы могут быть обнаружены только при хро­ническом мастите или инфицированной кисте.

Исследование подвижности соска. Втяжение соска обнаруживают при осмотре молочных желез. Подвижность проверяют при сравнении со здоровой стороной, одновременно потягивая за соски обеих молочных желез. Смещение опухоли вместе с соском (симптом Прибрама), ограничение подвижности или полная фиксация соска на стороне поражения свидетельствуют о прорастании опухолью выводных протоков железы. В тех слу­чаях, когда опухоль разрушает мышечные элементы соска (при раке Педжета), сосок западает, но подвижность его сохраняется.

 

Рис. 2. Рак правой молочной железы. В наружнонижнем квадранте над опухолью видно втяжение кожи.

 

Рис. 3. Методика определения кож­ных симптомов. Виден симптом втяжения кожи

Исследование подмышечных и подключичных лимфати­ческих узлов производят при расслабленном состоянии руки больной. Пальцы врача сколь­зят по грудной клетке в под­мышечной и подключичной об­ластях. Свободной рукой врач слегка надавливает сверху вниз на плечевой сустав па­циентки, а при пальпации подключичных лимфатических узлов отдавливает назад груд­ные мышцы.

При пальпации надключичных лимфатических узлов больная сидит со слегка на­клоненной вперед головой. Врач, стоя сзади нее, произво­дит обзорную пальпацию кру­говыми движениями, а за­тем становится спереди, заводит пальцы глубоко за ключицу и скользит ими вдоль зад­ней поверхности последней.

 

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 656 | Нарушение авторских прав

При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.004 сек.)