АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Прочитайте:
  1. I. Консервативные методы лечения и уход за больными с гинекологическими заболеваниями.
  2. I. Лабораторные методы
  3. I. Методы временного шинирования.
  4. I. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ РЕЗУЛЬТАТЫ
  5. I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  6. II МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  7. II. Лист первичного сестринского обследования
  8. II. Методы, подход и процедуры диагностики и лечения
  9. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
  10. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

 

Запомните

1. Маммография и цитологическое исследование пунктата из опухоли включены в клинический минимум обследования при подозрении на рак молочной железы.

2. Прямыми маммографическими признаками рака молочной железы являются тень опухолевого узла и скопление микрокальцинатов.

3. Пункция показана при уплотне­нии в молочной железе. Ее прово­дят для установления или подтвер­ждения диагноза.

4. Секторальная резекция приме­няется для установления оконча­тельного диагноза в сомнительных случаях, а также в качестве ме­тода лечения узловых доброкачест­венных образований в молочных железах.

Разберитесь

1. В молочной железе у женщины прощупывается образование раз­мером 1 х 1 см. Диагноз неясен. Наметьте стандартный план обсле­дования.

2. На маммограмме, выполненной при профосмотре, видно скопление микрокальцинатов. Уплотнение в железе не пальпируется. Ваш пред­варительный диагноз? Дальнейшая тактика?

3. При контрольном осмотре через год после радикальной мастэктомии у больной обнаружено нечет­кое уплотнение в противоположной молочной железе. Какое обследо­вание необходимо?

4. Больной с узловой мастопатией выполнена секторальная резекция молочной железы. Следует ли на­править препарат на гистологиче­ское исследование?

 

Для распознавания рака молочной железы предложен ряд специальных методов исследования. Два из них — пункционная биопсия опухоли и бесконтрастная маммография — включены в обязательный клинический минимум и должны выполняться практически у всех больных. Другие специальные исследования (эхоскопия, термография, дуктография, трансиллюминация, ксеромаммография, артериография, радиоизотопная диагностика) в силу разных причин широкого применения в практике не нашли.

В затруднительных случаях, когда специальные методы об­следования, включая пункцию образования, не позволяют устано­вить окончательный диагноз, производят секторальную резекцию молочной железы с гистологическим исследованием удаленного препарата.

Маммография. Бесконтрастную маммографию выполняют на маммографических аппаратах или специальных приставках к рентгенодиагностическим аппаратам, которые обеспечивают высокое качество снимков. Использование флюоромаммографии нецелесообразно из-за недостаточной информативности и значи­тельной лучевой нагрузки на пациентов.

Маммография применяется с диагностической целью при очаговых и диффузных уплотнениях в молочной железе, при нали­чии метастазов в подмышечных лимфатических узлах из невыявленного первичного очага и при контрольных обследованиях больных, перенесших в прошлом радикальную мастэктомию. Кро­ме этого, маммография широко используется для скрининга на рак молочной железы, особенно в группах повышенного риска.

Рентгеновские снимки делают в двух проекциях — прямой и боковой. Для сравнения, как правило, производят маммограммы здоровой железы в тех же проекциях. У молодых женщин исследование выполняют в межменструальном периоде.

Анализируя снимки, обращают внимание на структуру молочных желез, состояние кожи и соска, наличие затемнений, соответствующих прощупываемому уплотнению. Кроме того, оце­нивают форму, локализацию, контуры и величину затемнения.

В норме у молодых женщин тень молочной железы гомо­генна, однородна.

С возрастом за счет атрофии железистой ткани и замещения ее жировыми прослойками тень становится негомо­генной.

При диффузной мастопатии на снимках видно усиление сое­динительнотканного рисунка с появлением грубых фиброзных тяжей, расположенных в радиальном направлении. По ходу млечных протоков иногда наблюдаются отложения кальцинатов различной формы и величины.

Фиброаденомы и кисты имеют вид округлых или овальных теней с ровными, реже полициклическими контурами. Тень фиброаденомы однородна, довольно интенсивна, на периферии или в центре ее могут располагаться отложения извести. Вокруг фиброаденомы имеется полоса просветления, соответству­ющая прослойке жировой ткани.

Липомы у лиц молодого возраста представляют собой округ­лые или овальные просветления, окруженные более темным обод­ком железистой ткани. У пожилых людей они обычно неразли­чимы на фоне окружающей клетчатки.

Рак молочной железы характеризуется прямыми и косвен­ными маммографическими признаками. К прямым относят тень опухоли и множественные сгруппированные микрокальцинаты. Косвенные признаки зависят от изменения окружающих опу­холь структур и тканей.

Новообразование на маммограмме имеет вид затемнения округлой или звездчатой формы, иногда с отходящими от него тяжами — спикулами (рис. 7). Интенсивность тени высокая, обычно она однородна, но может состоять из участков различ­ной плотности. Контур тени бугристый, иногда нечеткий на от­дельном участке или на всем протяжении. Тени микрокальцинатов небольших размеров, как правило, множественные. Рас­полагаются на ограниченном участке, имеют причудливую форму и напоминают песчинку. Могут сливаться в крупные конгломе­раты.

Рис. 7. Маммограмма молочной железы при раке. Виден округлый участок уплотнения с неровными контурами. Структура железы нарушена, рисунок уси­лен. Вокруг уплотнения выраженная тяжистость

 

Косвенными признаками рака молочной железы являются утолщение, втяжение и инфильтрация кожи, перестройка и де­формация структурного рисунка, гиперваскуляризация и расши­рение вен, втянутость соска и ряд других. Для рентгенолога они служат важными ориентирами в диагностике рака.

Основные маммографические различия рака и незлокачественных очаговых поражений молочных желез представлены в табл. 3.

Таблица 3. Отличия рака от незлокачественного поражения

Рак Незлокачественное поражение
1. Одиночный очаг, размер на маммограмме меньше пальпируемого. 2. Тень звездчатая, контуры неровные, нечеткие, структура иногда неоднородна. 3. Структура железы атипично перестроена. 4.Обызвествления мелкоточечные, игольчатой формы, расположены на ограниченном участке. 1. Один или несколько очагов, размеры равны пальпируемым. 2. Тень круглая или овальная, контуры ровные, резкие, структура однородная. 3. Структура железы не нарушена. 4.Обызвествления в виде крупных глыбок, разбросаны по ходу протоков.

Дуктография. Дуктография (син. галактография) — метод рентгенологического исследования с введением контрастного ве­щества в млечные протоки. Показанием к исследованию служат кровянистые, реже — серозные выделения из соска при неопреде­ляемой пальпаторно опухоли. Противопоказана при острых вос­палительных процессах в молочной железе.

Дуктографию производят без анестезии. По выделению ка­пель отделяемого находят отверстие пораженного протока и без насилия вводят в него иглу с тупо сточенным концом. Через нее медленно вводят в проток 0,3—0,5 мл водорастворимого кон­трастного вещества. Производят рентгеновские снимки в двух проекциях. Для получения снимков с двойным контрастирова­нием контраст аспирируют и вводят небольшое количество воз­духа.

При удачно выполненной процедуре на дуктограммах виден пораженный млечный проток. Обращают внимание на форму, ширину, положение и очертания контрастированных протоков. Выявляют их деформацию, расширение и смещение, наличие кистовидных полостей или одиночной полости, в просвете которой могут быть обнаружены опухолевые разрастания.

Пневмокистография. Пневмокистография показана при нали­чии кист молочных желез. Кожу обрабатывают спиртом, пункти­руют кисту и аспирируют жидкость, после чего полость запол­няют газом и делают снимки в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении больной.

На фоне газа видна внутренняя поверхность кисты и тени внутрикистозных разрастаний. По уровню контрастного вещества можно судить о полноте эвакуации жидкости. При необходимо­сти аспирацию повторяют. Введенный газ самостоятельно рас­сасывается на 7—10-й день. Нередко после аспирации содержимого киста излечивается.

Термография. Термография, несмотря на техническую просто­ту и отсутствие противопоказаний к исследованию, широкого применения в диагностике рака молочной железы пока еще не нашла.

В норме термографическая картина молочных желез характе­ризуется симметричным рисунком, обусловленным главным обра­зом строением сосудистого русла.

О наличии патологического процесса свидетельствуют локаль­ное повышение температуры над опухолью с разницей в 2— 2,5 градуса, гипертермия ареолы или всей молочной железы, патологическая васкуляризация и деформация нижнего контура железы.

Термография при опухолях значительных размеров с вы­сокой точностью выявляет новообразование. При опухолях диаметром менее 2 см процент ложноотрицательных термо­графических ошибок выше, чем при маммографии и эхоскопии. В связи с этим термографию с осторожностью применяют для скрининга рака у здоровых женщин, но считают полезной в комплексном обследовании.

Эхоскопия. Эхоскопию в последние годы широко используют при обследовании больных раком молочной железы. Метод позволяет в 100 % случаев выявить кистозные образования, что особенно важно на фоне плотной структуры железы у больных с выраженными фиброзными изменениями. По точ­ности обнаружения небольших опухолей уступает маммографии, поскольку не выявляет микрокальцинаты. В сочетании с пальпа­цией, маммо- и термографией повышает точность диагностики даже при маленьких новообразованиях до 80—90 %.

Диафаноскопия. Диафаноскопия (трансиллюминация) за­ключается в просвечивании молочных желез в затемненной ком­нате с помощью точечного источника света, располагаемого за молочной железой. Метод противопоказаний не имеет, технически прост. По эффективности уступает маммографии, но иногда позволяет обнаружить непальпируемые образования. В ряде случаев дает возможность отличить плотные опухоли от кистозных образований, но менее успешно, чем эхоскопия. В целом рассматривается как метод недостаточно эффективный и в клинической практике используется редко.

Пункции. Пункция молочной железы производится с целью получения материала для цитологического исследования. Ее вы­полняют обычной иглой, получая в пунктате разрозненные клетки, или специальными иглами, позволяющими иссечь неболь­шой столбик ткани и выполнить гистологическое обследование. В последнем случае метод называют пункционной биопсией, или дрель-биопсией. Чаще производят простую пункцию опу­холи.

Пункция показана для установления окончательного диагно­за при уплотнениях в молочной железе неясной природы, под­тверждения диагноза и выяснения структуры опухоли при установ­ленном диагнозе рака, а также для выяснения степени морфоло­гических изменений в опухоли после лучевого или химиотерапевтического лечения.

Техника пункции молочной железы.

Заранее готовят стерильный сухой пяти- или десятиграммо­вый шприц, иглы и предметные стекла. Шприц должен быть хорошо притерт. Иглы должны иметь диаметр 0,7-0,8 мм, длину 5-6 см для пункции поверхностных образований и 6—9 см. для пункции образований, расположенных в глубине молочной же­лезы. Предметные стекла обезжиривают спиртом.

Больную укладывают на кушетку в таком положении, чтобы обеспечить максимально близкий и удобный доступ к патологи­ческому очагу. Кожу дважды обрабатывают спиртом. Опухоль фиксируют пальцами левой руки. Резким движением прокалывают кожу и опухоль. Удобнее; делать это иглой без шприца. По­сле прокола следует убедиться, что из иглы не вытекает кровь. В противном случае иглу продвигают глубже или меняют ее и делают вкол в другом месте. После этого производят несколько оборотов иглы вокруг оси, надевают шприц на иглу и пытаются втянуть в иглу содержимое. Перед тем, как извлечь иглу, шприц с нее снимают, иначе клетки, попавшие в иглу, могут оказаться втянутыми в шприц и материал для цито­логического исследования не будет получен.

Удачно выполненная пункция позволяет обнаружить клетки новообразования и по их особенностям сделать заключение не только о наличии рака, но и о его гистологическом строении.

При неудачной пункции опухолевые клетки в пунктате отсутствуют. Поэтому к оценке отрицательного цитологического заключения следует подходить с осторожностью. Если цитолог дает заключения об отсутствии в пунктате клеточных элементов («пустая пункция»), наличии жировой ткани, крови или нормаль­ного эпителия молочной железы, то необходимость повторной пункции не вызывает сомнений. Сложнее принять правильное решение, если в пунктате обнаружены клетки, характерные для мастопатии. В таких случаях не следует исключать возможность ошибочного заключения из-за того, что рак нередко возникает на почве мастопатии. Причиной ошибки может явиться неправильно избранное место пункции. В связи с этим заклю­чение цитолога о мастопатии должно быть сопоставлено с кли­ническими и маммографическими данными и при малейших сомнениях пункция должна быть выполнена повторно. При отрицательных результатах троекратно повторенной пункции в сомнительных случаях производят секторальную резекцию молочной железы.

Секторальная резекция является заключительным этапом диагностики рака. Кроме того, она служит методом радикаль­ного лечения больных с фиброаденомой, узловой формой мастопатии и с внутрипротоковой папилломой.

Вмешательство выполняют в стационарных или амбулатор­ных условиях под местной анестезией 0,25 % раствором ново­каина. Двумя полуовальными кожными разрезами в радиальном направлении окаймляют опухоль, отступя на 2 см от ее краев. Один из разрезов углубляют до фасции большой грудной мышцы и отслаивают от нее пораженный сектор. В образо­вавшееся пространство вводят четыре пальца левой руки и при­поднимают удаляемый участок так, чтобы захватить пальцами опухоль на всем протяжении. После этого в пределах здоровых тканей углубляют разрез с противоположной стороны и удаляют иссеченный участок. При технически правильно выполненной резекции дном раны является фасция грудной мышцы, а уда­ленная опухоль со всех сторон окружена тканью молочной железы.

Секторальная резекция при узловой мастопатии, подозрении на рак и фиброаденоме производится одинаково, без каких-либо технических различий. При внутрипротоковой папилломе особен­ностью является кожный разрез. Из косметических соображений его можно делать дугообразным по краю ареолы. Кожные лос­куты отсепаровывают в стороны, после чего разрезами в ради­альном направлении иссекают пораженный сектор молочной железы.


Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 501 | Нарушение авторских прав







При использовании материала ссылка на сайт medlec.org обязательна! (0.005 сек.)