 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Локальний статусІсторія хвороби Хворого ___________________________________ ____________________________________ Клінічний діагноз: Основний: ________________________________________ ___________________________________________________ Ускладнення:______________________________________ ___________________________________________________ Супутній:__________________________________________
Початок курації: ___________ Куратор: Закінчення курації: ___________ Студент(ка) IV курсу _________групи _________________________ __________________________ __________________________ 1. Прізвище, ім’я, по батькові____________________________________________ ____________________________________ 2. Вік (повних років, для дітей до 1 року – місяців, до 1 місяця – днів) _____________________ 3. Стать_______________ 4. Постійне місце проживання ___________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ 5. Місце роботи, професія чи посада (для тих, хто вчиться – місце навчання, для інвалідів – група) ________________________________________________ __________________________________________________________ __________________________________________________________ 6. Ким був направлений хворий____________________________________ 7. Діагноз при направленні_______________________________________ __________________________________________________________ 8. Діагноз при поступленні________________________________________ ___________________________________________________________ 9. Діагноз клінічний_____________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Скарги хворого (з деталізацією) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез захворювання (Anamnesis morbi) (Давність захворювання. Динаміка шкірного процесу. З чим пов’язує початок хвороби та її загострення. Лікування, що проводилось, його результати та переносимість.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Анамнез життя (Anamnesis vitae) (Спадковість, розвиток у дитинстві, трудове життя, умови праці та побуту, сімейний анамнез, перенесенні захворювання, акушерський анамнез.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вірусний гепатит _____________________Туберкульоз_______________________ Венеричні захворювання_________________________________________________ Малярія _________________ Шкідливі звички________________________________________________________ Алергологічний анамнез__________________________________________________ Об’єктивне обстеження (Status praesens objectivus) Загальний стан хворого___________________________________________________ Положення у ліжку______________________________________________________ Свідомість_____________________________________________________________ Шкіра поза вогнищами ураження: Тургор ______________________Колір ______________________________ Потовиділення__________________Саловиділення___________________________ Дермографізм ____________________Чутливість (больова, температурна, тактильна) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Волосся _______________________________________________________________ Нігті __________________________________________________________________ Слизові оболонки _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Підшкірна жирова клітковина_____________________________________________ _______________________________________________________________________ Лімфатичні вузли _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ Кістково-м’язова система ________________________________________________ _______________________________________________________________________ Дихальна система: при перкусії над легенями________________________________ _______________________________________________________________________ При аускультації в легенях_______________________________________________ ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Серцево-судинна система: межі серця______________________________________ ______________________________________________________________________ Аускультація: тони_____________________________________________________ _______________________________________________________________________ Пульс _________уд. за хв., ______________________________________________ _______________________________________________________________________ АТ _____________мм рт. ст. Органи травлення Порожнина рота: Губи__________________________________________________________________Язик________________________________________________ Зуби__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ясна__________________________________________________________________ Зів____________________________________________________________________ Мигдалики ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Живіт_________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Живіт при пальпації_____________________________________________________ _______________________________________________________________________ Печінка_______________________________________________________________________________________________________________________________________ Жовчний міхур_________________________________________________________ Селезінка______________________________________________________________ Підшлункова залоза_____________________________________________________ Симптом Щьоткіна-Блюмберга___________________________________________ Випорожнення__________________________________________________________ Сечостатева система Нирки________________________________________________________________________________________________________________________________________ Симптом Пастернацького_________________________________________________ _______________________________________________________________________ Частота сечовиділення___________________________________________________ Діурез_________________________________________________________________ Сечовиділення__________________________________________________________ Зовнішні статеві органи_______________________________________________ ______________________________________________________________________ Нервова система: розумовий розвиток_____________________________________ Збудливість___________________________________________________________ Сон___________________________________________________________________ Память________________________________________________________________ Сухожильні рефлекси____________________________________________________ _______________________________________________________________________ Зіничні рефлекси________________________________________________________ Патологічні рефлекси____________________________________________________ Органи відчуття: зір_____________________________________________________ Слух__________________________________________________________________ Нюх___________________________________________________________________ Смак__________________________________________________________________
Локальний статус (Status localis) Ураження шкіри повинно бути описано у вигляді розповіді за слідуючим планом: Характер ураження шкіри (запальний – гострий, підгострюй, хронічний; дистрофічний и т.п.). Кількість висипів (висипки багато, скудно, поодинокі висипи, тільки одне вогнище). Локалізація (переважна, менш ураженні ділянки, вільні від висипів місця). Симетричність висипу (асиметричність). Мономорфність (поліморфність) висипу. Описати вогнища та елементи висипу: вогнища (розмір, обриси, границі, колір, консистенція, набряклість, атрофія, морфологічні елементи на фоні вогнищ та навколо них). Елементи висипу первинні та вторинні: розмір (від, до, переважний), форма (пласка, напівкуляста, конічна), обриси (округлі, овальні, полігональні, неправильні), границі (чіткі, нечіткі), колір (основний, відтінки), поверхня (гладенька, шорстка, горбиста, з центральним вдавленням), консистенція (м’яка, щільна, дерев’яниста, щільно-еластична, незначно щільна) та ін. ознаки. Взаємне розташування елементів (рівномірне, нерівномірне, групування, злиття, ізольованість). Діагностичні феномени (якщо є, описати). Слизові оболонки (уражені чи ні; якщо уражені – описати). Волосся у вогнищах ураження. Нігті (уражені чи ні; якщо уражені – описати). Суб’єктивні відчуття. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Попередній діагноз______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 401 | Нарушение авторских прав |