АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Жижин Владимир Анатольевич

Диагноз: Отморожение обеих стоп 3 степени.

Курация: 31.03-7.04.2011

Куратор: Семенова Дарья Александровна

ОЛД-320

Преподаватель: Думан Георгий Вячаславович.

Екатеринбург

2011 г.

I. РАССПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

Ø Ф. И. О.: Жижин Владимир Анатольевич

Ø Возраст: 54 года (19.09.1956)

Ø Пол: мужской

Ø Национальность: русский

Ø Место работы: Сосновский совхоз

Ø Домашний адрес: г.Екатеринбург

Ø Дата поступления в клинику: 2.03.2011

Ø Диагноз направившего лечебного учреждения: Гангрена обеих конечностей.

Ø Диагноз при поступлении: Отморожение обеих стоп 3 степени.

2. ЖАЛОБЫ (на момент начала курации):

Больной жаловался на постоянную боль ноющего характера. Купирует препаратом «Кеторол», но без эффекта – боли остаются. Боль не иррадиирует. где

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Пациент считает себя больным в ночь с 1 на 2 марта 2011 года. Заболевание связывает с охлаждением после долгого нахождения на улице в состоянии алкогольного опьянения без обуви (3 -4 часа). На утро 2 марта 2011 у больного появилась боль ноющего характера в области стоп, усиливающуюся при движении, отечность и гиперемия стоп, ограничение подвижности пальцев стоп, также больной отмечал отсутствие чувствительности до уровня голеностопного сустава, вследствие чего, была вызвана скорая медицинская помощь. Диагноз скорой медицинской помощи: отморожение 1-2 степени обеих стоп. Больной был доставлен СМП в приемное отделение 40 ГБ (на носилках) в 10:00.

St. localis: стопы отечны, кожа стоп до голеностопного сустава сине-багрового цвета, определяются эпидуральные пузыри с серозным геморрагическим отделяемым; снижена болевая тактильная чувствительность, движение суставов- сокращены. Пульсация на артериях стоп не определяется из-за отека.

ОАК: лейкоциты-26,6*109/л

Эритроциты-4,11*1012

Hb- 138г /л

Диагноз: отморожение стоп 3 степени. Госпитализация в неотложном порядке в гнойное хирургическое отделение.

Назначение дежурного врача: стол № 15, режим полупостельный; раствор Рингера 1000,трептал 10,физиологический раствор 250, гепарин 5 тыс. единиц 2 раза, анальгин 2,0 в/м, димедрол 1,0 в/м.

На протяженим 2.03-16.03 проводилась консервативная терапия.

Операция 17.03.2011 12.30-13.30 – Остеонекрэктомия обеих стоп.

Протокол операции: Под СМА на обеих стопах выполнена остеонекрэктомия по демаркационной линии с трансметатарзальной ампутацией стоп. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев высоко усечены.

Выполнена некрэктомия на подошвенных поверхностях стоп в пределах здоровых тканей, с резекцией пяточных костей. Гемостаз. Туалет ран с 3 % раствором перекиси водорода. Повязка с ХГД на раны.

Послеоперационный период:Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Жалобы на умеренную боль в зоне операции.

St. localis :повязки сухие. Назначения выполняются.

На протяжении 18.03-5.04.2011 проводилась консервативная, симптоматическая терапия.

Учитывая наличия у больного гранулирующих ран культей обеих стоп на площади 2 %, больному с целью закрытия раневого дефекта показано оперативное лечение в объеме свободной аутодермопластикой, после остеонекрэктомии. Назначения: очистительная клизма вечером, феназепам 1 таблетка на ночь, подготовка донорских участков.

Операция 6.04.2011 12.30-14.00 ОСТЕОНЕКРЭКТОМИЯ СВОБОДНАЯ АУТОДЕРМОПЛАСТИКА НА ПЛОЩАДИ 2 %

Протокол операции: Под СМА с передней поверхности левого бедра дерматомом взяты 3 кожных лоскута толщиной 0,27 мм, перфорирован. Раны на культях левой и правой стоп по подошвенным поверхностям с переходом на заднюю поверхность голеностопных суставов на общей S 2 % очищена от гипергрануляции,участков некроза, выступающие в рану культи плюсневых костей удалены. Лоскуты уложены на рану,фиксированы повязками с Бранолиндом. На донорский участок- повязка с йодопирином.

4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ РАССПРОС:

1. Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем:

- ухудшение самочувствия;

-общая слабость

2. Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

- не выявлены.

3. Ж алобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

-тяжесть в ногах

-ноющие боль

-изменение цвета кожного покрова стоп

-появление неприятного запаха

-потеря чувствительности стоп

4. Жалобы, типичные для патологии органов дыхания:

- не выявлены

5. Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

- не выявлены.

6. Жалобы, типичные для патологии пищеварительной и гепато-билиарной систем:

- не выявлены

7. Жалобы, часто встречающиеся при поражении мочеполового аппарата:

- не выявлены.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 3315 | Нарушение авторских прав