АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens communis

История болезни

Больной:

Клинический диагноз:

застарелое повреждение срединного, локтевого нервов, сухожилий сгибателей II-III-IV-V пальцев левой руки, рубцово-сгибательная контрактура I, II, III, IV, V пальцев левой руки

Барнаул-2003

ГКБ №1 г. Барнаул A (II), Rh (+)

Травматологическое отделение №2

Палата № 29

Паспортные данные:

Ф.И.О.:

Возраст: 56 лет

Место жительства:

Место работы: Корреспондент редакции газеты «Горизонт».

Семейное положение: женат

Дата поступления в больницу: 30 июня 2003 года

Время курации: с 30 июня 2003

Клинический диагноз: застарелое повреждение срединного, локтевого нервов, сухожилий сгибателей II-III-IV-V пальцев левой руки, рубцово-сгибательная контрактура I, II, III, IV, V пальцев левой руки

Жалобы

На момент курации:

ü Отсутствие чувствительности кожи ладонной стороны кисти, и тыльной поверхности II-III-IV-V пальцев левой кисти.

ü Нарушение активных и пассивных движений II-III-IV-V пальцами левой кисти.

ü Неполное сгибание и разгибание в лучезапястном суставе.

ü Парастезии (чувство холода) в левой кисти.

Anamnesis morbi

Бытовая травма: 29 марта 2003 года глубокий порез стеклом внутренней стороны левого предплечья в области лучезапястного сустава. Сразу обратился в больницу, по месту жительства была проведена ПХО раны, наложена гипсовая лангета на кисть и предплечье сроком на 2 недели. Больной отметил нарушение чувствительности в вышеуказанных зонах, невозможность активных движений пальцами левой кисти. Было назначено физиолечение на область раны (сухое тепло, грязи, УВЧ), ЛФК. Положительной динамики больной не отмечает. Развилась рубцовая сгибательная контрактура II-III-IV-V пальцев слева.

Госпитализирован с целью пластики поврежденных образований.

Anamnesis vitae

Родился 1947 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

В 1970 году была производственная травма на заводе (рванная рана лица с левой стороны). В 1980 году перелом X, XI, XII ребер.

Операций в течении жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели свободное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больной умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больного 170 см, вес 68 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Форма грудной клетки нормальная, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не повышена, голосовое дрожание равномерное.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точка.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам.

ЧСС 74 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.

Мочевыделительная система:

Осмотром поясничной области отеков и припухлостей не выявлено. При глубокой пальпации почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное, 3-5 раз в день.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезнена при пальпации.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 332 | Нарушение авторских прав