АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens communis. Алтайский государственный медицинский университет

Алтайский государственный медицинский университет

Заведующий кафедрой:

Коломиец А. А.

Преподаватель: Мяделец Д. Н

Куратор: Шепелева Ю.А. 405 гр.

История болезни

Больная: Д. С. В., 40 лет

Клинический диагноз: закрытый чрезвертельно- подвертельный оскольчатый перелом правой бедренной кости. (31.А2)

Г. Барнаул 2011

Паспортные данные:

Пациентка Д.

Дата поступления 13 мая

Клинический диагноз:закрытый чрезвертельно- подвертельный оскольчатый перелом правой бедренной кости. (31.А2)

Жалобы

На момент поступления больная предъявляла жалобы на острую сильную боль в области верхней трети правого бедра, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью. На ограничение движений в правом тазобедренном суставе.

На момент курациибольная предъявляет жалобы на тупую постоянную боль в области верхней трети правого бедра, усиливающуюся при незначительных движениях конечностью, не иррадиирующую; на оганичение движений в правом тазобедренном суставе

.

Anamnesis morbi

Бытовая травма: 13 мая 2011 года в 15:00 выпала с балкона, с высоты 3 этажа на наружную поверхность правого бедра. Сразу появилась резкая боль в области верхней трети бедра, а при попытке подняться боль усиливалась. Самостоятельно подняться не могла. Доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение ГБ № 1 города Барнаула. Сотрудниками скорой помощи было проведено внутримышечное обезболивание (название препарата не помнит), произведена транспортная иммобилизация. В приемном отделении была осмотрена травматологом, хирургом, нейрохирургом, сделана Rg. Установлен диагноз: закрытый чрезвертельно- подвертельный оскольчатый перелом правой бедренной кости. (31.А2). Наложено скелетное вытяжение за правое бедро.

Госпитализирована в отделение тяжелой сочетанной травмы ГБ № 1 для обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родилась 29 мая 1971 года. Росла и развивалась нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Получила среднее образование. Работает продавцом. Замужем, имеет двоих детей.

Наследственный анамнез не отягощен.

Операций в течение жизни не было.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные.

Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: данных на пищевую и медикаментозную аллергию не выявлено.

Гемотрансфузий не проводилось.

Status praesens communis

Общее состояние больной удовлетворительное, внешний вид соответствует возрасту, сознание ясное. Положение больной в постели вынужденное. Выражение лица спокойное, эмоции сдержаны. Осанка правильная, телосложение правильное. Больная умеренного питания. Конституция нормостеническая. Рост больной 170см, вес 69 кг. Кожные покровы нормального цвета, температуры и влажности. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Дыхание через нос, свободное, ровное, ритмичное, 18 дыхательных движений в минуту. Отделяемого из носа нет. Голос тихий. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено, температура кожи на симметричных участках одинаковая, резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и крупных сосудов нет.

Пульс 72 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 72 уд/мин, артериальное давление 140/70 мм.рт.ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости слизистая розового цвета, миндалины не увеличены, язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Диспепсические расстройства не выявлены. Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Кожные покровы бледно-розового цвета. Рубцов нет. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, болезненность и напряжение передней брюшной стенки не выявлены, грыжевых отверстий нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больной ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по женскому типу. Щитовидная железа безболезненна при пальпации, не увеличена, доли 3 см, перешеек не пальпируется, мягкоэластической консистенции, без уплотнений.

Мочевыделительная система:

При осмотре области почек припухлости, отечности не наблюдаются. При пальпации почки безболезненны, подвижны, бобовидной конфигурации, поверхность гладкая. Симптом Пастернацкого отрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Мочевой пузырь: выпячиваний над лобковой областью нет, при пальпации безболезненный.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 329 | Нарушение авторских прав