АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Приобретенные заболевания сердца. Методы диагностики приобретенных пороков сердца.

Методы инструментального исследования в кардиохирургии.

Неинвазивные методы:

· ЭхоКГ

· Цветное доплеровское картирование

· Чрезпищеводная ЭхоКГ

Инвазивные методы:

· Катетеризация сердца

· Коронарография (КАГ) и вентрикулография. КАГ позволяет выявить ИБС (причина диллятационной кардиомиопатии (ДКМП) и вторичной митральной недостаточности). Вентрикулография позволяет выявить регургитацию и оценить ее тяжесть, а также определить объем ЛЖ, его общую и локальную сократимость.

· Диагностические пункции: Пункция перикарда

· Интраоперационная чреспищеводная электрокардиография.

Проказания: оценка функции клапанов, наличие зон аномальной двигательной активности правого или левого желудочков, поражение перегородки, внутрисердечные образования, заболевания восходящей и грудной аорты, перикардиальный выпот, гипертрофическая кардиомиопатия. Противопоказания: 1. Абсолютные: ЖК кровотечения, заболевания пищевода, поражения шейного отдела спинного мозга, 2. Относительные: варикозное расширение вен пищевода, недавние операции на ЖКТ, проведение антикоагулянтной терапии до доставки пациента в операционную.

· Трансторакальная и трансэзофагеальная эхокардиография

· Доплерография и цветная доплерография (оценка гемодинамики в сосуде)

· Коронарография (суть: исследование структуры поражения венечных артерий и степени обструкции их русла)

· Перфузионная сцинтиграфия миокарда (используется для оценки жизнедеятельности миокарда)

· Протонно-эмисионная томограия (ПЭТ) и фотонная эмиссионная компьютерная томография (ФЭКТ) таллием (оценка жизнедеятельности миокарда)

Врожденные пороки сердца (показания к хирургическому лечению, методы и сроки оперативных вмешательств, возможности чрескожных транслюминальных методов коррекции, прогнозы, исходы, профилактика).

Врожденные пороки с обогащенным легочным кровотоком:

· Открытый артериальный проток (ОАП). Оптимальные сроки - 3—4 года, но при развитии

легочной гипертензии и других осложнений - раньше. Доступом при хирургическом лечении является левосторонняя заднебоковая торакотомия по ходу четвертого межреберья. Проток закрывают путем перевязки его двойной лигатурой либо путем клипирования с помощью клипс. В последнее время применяют менее травматичный способ закрытия ОАП – эндоваскулярную спиральную эмболизацию протока через бедренную артерию.

· Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП). Оптимальным возрастом для операции считаются 3 года — 6 лет. Показания: Для предотвращения осложнений - легочной гипертензии и сердечной недостаточности, которые, как правило, развиваются после 40 лет. Хирургическое вмешательство противопоказано в следующих случаях: 1) при высокой легочной гипертензии с минимальным сбросом или с изменением направления сброса и цианозом (синдроме Эйзенменгера). В таких случаях закрытие дефекта, через который "разгружается" правый желудочек, приводит к увеличению его перегрузки и нарастанию недостаточности; 2) при значительной левожелудочковой недостаточности. При умеренной легочной гипертензии она может вызывать увеличение шунта. При этом закрытие дефекта влечет за собой увеличение притока крови к левому желудочку, что может значительно усугубить его недостаточность. В последние два десятилетия применяют эндоваскулярное закрытие вторичных дефектов межпредсердной перегородки.

· Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Показания: Случаи наличия значительного лево-правого шунта, когда легочный кровоток превышает системный в 2 раза и более. Об этом свидетельствуют признаки гипертрофии левого желудочка и увеличение сердца при отсутствии или умеренной легочной гипертензии. Хирургическое вмешательство при ДМЖП может быть радикальным и паллиативным. Радикальная операция заключается в закрытии дефекта, паллиативная – в сужении легочной артерии тесьмой для уменьшения сброса крови через дефект и снижение легочного кровотока и давления в легочной артерии дистальнее ее. Операцию сужения легочной артерии (бандирования) выполняют при критическом состоянии детей первых месяцев жизни. Она также рекомендуется детям с множественными ДМЖП, наличием сопутствующей коарктации аорты или ОАП, а также с сопутствующими тяжелыми внутрисердечными аномалиями. В остальных случаях первичная радикальная операция закрытия ДМЖП является методом выбора. Существует два способа закрытия дефектов: ушивание и пластика заплатой. При небольшом диаметре ДМЖП выполняют его ушивание путем наложения нескольких П-образных швов на прокладках. В настоящее время применяют также транскатетерное (эндоваскулярное) закрытие небольших мышечных и перимембранозных ДМЖП.

· Атриовентрикулярный канал (дефект эндокардиальных подушечек, дефект антриовентрикулярной перегородки). Операция радикальной коррекции порока заключается в закрытии ДМЖП и ДМПП (с помощью одной либо двух заплат) с одновременным разделением предсердно-желудочкового кольца на левую и правую половины и устранении недостаточности предсердно-желудочковых клапанов. В ряде случаев патология створок обусловлена дефицитом самой ткани клапанов и ни один из вариантов пластики не может устранить клапанной недостаточности. В таких случаях единственным выходом является протезирование. При несбалансированных формах полной формы ОАВК выполняют гемодинамическую коррекцию порока.

· Стеноз легочной артерии. Оно показано при появлении первых жалоб и при бессимптомном течении заболевания, когда градиент давления превышает 50 мм рт.ст., то есть при умеренном (50-80 мм рт.ст.) и выраженном (> 80 мм рт.ст.) стенозе. При меньшем градиенте больные не предъявляют жалоб и требуют наблюдения и хирургического лечения при ухудшении состояния.
Риск операции значительно повышается при резком стенозе с синдромом "малого желудочка" и у больных старше 20 лет при выраженных дистрофических и склеротических изменениях в гипертрофированном миокарде. Оптимальный возраст для оперативного лечения — 5—10 лет, однако при выраженном стенозе приходится прибегать к операции раньше. Хирургическое лечение противопоказано при выраженной право-желудочковой недостаточности.
Существует два основных метода хирургического лечения:
1) вальвулотомия, то есть рассечение сросшихся комиссур, и инфунди-булэктомия — иссечение гипертрофированных мышц выходного тракта правого желудочка с применением искусственного кровообращения; 2) баллонная вальвулопластика при катетеризации сердца в последние годы становится методом выбора. Летальность при операциях с применением искусственного кровообращения — около 3 %, при баллонной крови.
Отдаленные результаты хирургического лечения. Самой частой проблемой у таких больных является развитие правожелудочковой недостаточности. Она связана с остаточным клапанным стенозом, недостаточным иссечением гипертрофированного миокарда в выносящем тракте правого желудочка, образованием на нем обратного тока крови или с глубокой дистрофией гипертрофированного миокарда при слишком поздней операции.

· Стеноз аорты

· Коарктация аорты. Операция показана практически всем больным при отсутствии серьезных осложнений — злокачественной артериальной гипертензии, тяжелой почечной и сердечной недостаточности. Оптимальный возраст - 8—10 лет, раньше операцию производить нежелательно, так как диаметр аорты после пластики при дальнейшем росте ребенка может оказаться недостаточным. Если АД выше 150 мм рт.ст., операцию выполняют до 8-летнего возраста. В настоящее время одним из эффективных методов лечения больных с коарктацией аорты является транслюминальная баллонная ангиопластика. Это метод применяют у больных с локализованной формой сужения аорты, обусловленной наличием мембраны в ее просвете. Максимальный эффект баллонной дилатации достигается, когда соотношение диаметра

баллонного катетера к диаметру аорты на уровне диафрагмы составляет 1:1.

Врожденные пороки с обеднением легочного кровотока:

· Тетрада Фалло. Оперативное лечение показано практически во всех случаях порока. При тяжелых формах (значительное ограничение физической активности, частое присажива-ние на корточки и цианотические приступы, гемоглобин 200 г/л и более), особенно в возрасте до 5 лет, в качестве предварительного этапа выполняют паллиативную операцию наложения анастомоза между аортой и легочной артерией. Существует несколько вариантов таких операций. Метод Blalock—Taussig состоит в анастомозировании подключичной и легочной артерий, операция Potts — в наложении анастомоза между нисходящей частью аорты и левой легочной артерией и операция Waterson - в наложении анастомоза между восходящей частью аорты и правой легочной артерией. Создание такого подобия протока Боталло позволяет увеличить легочный кровоток, приводит к уменьшению гипоксии, цианоза и улучшению физического состояния больных. В ряде случаев при сложных анатомических вариантах порока эта операция становится конечным этапом хирургического лечения.
Взрослым больным показана только радикальная коррекция, так как сам факт достижения такого возраста свидетельствует об относительной "легкости" порока.

В последние годы для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире применяется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

показания к данному вмешательству:

1. Поражение одного или двух сосудов.

2. Стабильная, резистентная к лекарственной терапии стенокардия при нормальной или незначительно сниженной функции левого желудочка.

Совершенствование технологий коронарной ангиопластики обусловило расширение спектра показаний к проведению ЧТКА: она применяется при множественных поражениях коронарных артерий, во время острого инфаркта миокарда, при вариантной стенокардии, для дилатации стенозированных шунтов после операции аортокоронарного шунтирования. К преимуществам эндоваскулярных процедур относятся: малая травматичность, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, возможность активизации больного в ранние сроки после вмешательства, более физиологичные условия реваскуляризации миокарда.

Для оценки эффективности ЧТКА используются ангиографические и клинико-функциональные критерии. К ангиографическим критериям эффективности ЧТКА относятся:

1. коронарный кровоток по магистральному сосуду III степени по классификации TIMI;

2. остаточный стеноз менее 30%;

3. отсутствие признаков тромбоза и диссекции типа D - F дилатируемого сосуда по классификации NHLBI;

4. отсутствие дистальной эмболизации;

5. исчезновение коллатерального кровотока или его реверсия. Клинико-функциональными критериями эффективности ЧТКАявляются:

6. отсутствие клинических и/или электрокардиографических признаков ишемии миокарда в покое и при нагрузке;

7. уменьшение необходимости в медикаментозной терапии;

8. повышение физической работоспособности.

Непосредственная эффективность метода (в соответствии с перечисленными выше критериями) составляет от 92 до 95%. В 2-5% случаев отмечаются серьезные осложнения: острый тромбоз коронарной артерии, диссекция интимы, острая или угрожающая окклюзия коронарной артерии, острый инфаркт миокарда, разрыв коронарной артерии - или наступает смерть пациента. В международной практике самыми значительными осложнениями признаются инфаркт миокарда с зубцом Q, а также те осложнения, при которых необходима экстренная операция АКШ. На сегодняшний день считается общепризнанным, что применение интракоронарного стентирования существенно снижает частоту острых осложнений баллонной дилатации. Так, по данным NHLBI регистра (США), после острого тромбоза в результате неудачной коронарной ангиопластики частота инфарктов миокарда составляет 42%, после применения интракоронарных стентов она снижается до 6,7%; летальность при острой окклюзии дилатированной артерии составляет 5,6%, после имплантации стента она снижается до 2,6%. Уменьшение частоты осложнений ангиопластики связано с внедрением в практику методики «оптимального» стентирования, получившей широкое распространение после публикации работ A. Colombo и предусматривающей достижение идеального ангиографического результата во всей оперируемой артерии (полноеустранение стеноза и покрытие всей поверхности диссекции). Суть данной методики заключается в применении баллонной постдилатации с высоким (более 18 атм) давлением для оптимального расправления стента в месте главного стеноза.

Приобретенные заболевания сердца. Методы диагностики приобретенных пороков сердца.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 497 | Нарушение авторских прав