АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ФИБРОЗНО-КИСТОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

В последние годы наблюдается тенденция к росту числа доброкачест­венных заболева­ний молочных желез, которые диагностируются у каждой 4-й женщины в возрасте до 30 лет. У пациенток старше 40 лет различные патологические состояния молочных желез вы­являются в 60% случаев. При этом у каждой 2-й женщины позднего репродуктивного воз­раста на­блюдается диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии (54%), уз­ловые формы мастопатии диагностируются у 26% пациенток, фиброаде­номы ¾ в 18% случаев, рак молочных желез ¾ у 2% женщин. Таким обра­зом, около 75-80% женщин позднего ре­продуктивного возраста страдают различными заболеваниями данного органа, часто объ­единяемыми общим термином «мастопатия», а в настоящее время термином «фиб­розно-кистозная болезнь» (ФКБ).

ФКБ, по определению ВОЗ (1984 г.), представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрес­сивных изменений тканей молочных желез, с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, кото­рые часто, но не обязательно, сосуществуют. Различают непролиферативную и пролиферативную формы ФКБ. При этом риск малигнизации при непролиферативной форме составляет 0,86%, при умеренной пролифера­ции ¾ 2,34%, при резко выраженной пролиферации ¾ 31,4%. По данным гистологических исследований операционного материала, рак молоч­ной железы сочетается с ФКБ до 50% случаев.

В литературе можно встретить множество терминов, обозначающих различные формы и стадии дисгормональной гиперплазии: мастальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Минца, фиброаденоматоз, мастопатия и др. Заболевания молочной железы вне беременности, объединяемые об­щим термином «мастопатия», называют также «дисгормональными дис­плазиями». Масто­патия ¾ это дисгормональные доброкачественные заболевания молочных желез, характеризующиеся гиперплазией ее ткани.

Если по поводу классификаций узловых образований значи­тельных разногласий у специалистов не возникает, то в отношении диф­фузных форм имеются определенные сложности, не позволяющие ввести довольно широкий спектр изменений в жесткие классификационные рамки. В последние годы предложена клинико-рентгенологическая классифи­кация, удобная для пользования в клинической практике и позволяющая выделить диффузные и узловые формы, которые диагностируются с по­мощью рентгенографии, при ультразвуковом ска­нировании и морфологи­ческом исследовании.

1. Диффузная форма фиброзно- кистозной мастопатии:

· диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента;

· диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента;

· смешанная форма диффузной мастопатии;

· склерозирующий аденоз.

2. Узловая форма.

Степень выраженности этих процессов определяется условно, по соот­ношению соедини­тельнотканного, железистого компонентов и жировой ткани: не резко выраженная фиброзно- кистозной мастопатии; фиброзно- кистозной мастопатии средней степени выраженности; выраженная степень фиброзно- кистозной мастопатии.

Этиология. ФКБ является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде слу­чаев данная патология может явиться промежуточной стадией в развитии злокачественного процесса. Поскольку доброкачественные заболевания и рак молочных желез имеют много общего в этиологических факторах и патогенетических механизмах, факторы риска развития мастопатий и рака молочных желез во многом идентичны. На сегодняшний день не выявлено ни одного специфического фактора риска развития данного заболевания, поскольку мастопатия ¾ мультифакторное заболевание, связанное как с генетическими факторами, так и с факторами окружающей среды.

В возникновении и развитии дисгормональных заболеваний молочных желез огромная роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной сис­темы. Нарушение нейрогуморальной составляющей репродуктивного цикла ведет к активации пролиферативных процессов в гормонально за­висимых органах, в том числе и в тканях молочных желез, которые явля­ются мишенью для стероидных гормонов яичников, пролактина, плацен­тарных гормонов и опосредованно гормонов других эндокринных желез организма.

Многочисленными клиническими наблюдениями подтверждается, что доброкачественные заболевания молочных желез в 70% случаев сочета­ются с различными нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах.

На общность дисгормональной патологии молочных желез и ряда ги­некологических заболеваний указывают многие авторы, которые едино­душны в том, что среди многообразия экзо- и эндогенных факторов опре­деляющим в патогенезе доброкачественных заболеваний молочных желез является нарушение ритма секреции гонадотропных гормонов, а возник­ший при этом гормональный дисбаланс выражается в абсолютной или относительной гиперэстрогении и недостатке прогестерона.

Таким образом, решающая роль в развитии заболеваний молочных же­лез отводится прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов вызывает пролиферацию всех тканей железы.

Вместе с тем мастопатия нередко наблюдается у женщин с овулятор­ными циклами и ненарушенной репродуктивной функцией. В данном случае решающая роль в возникновении патологии молочных желез отво­дится не абсолютной величине гормонов в плазме крови, а состоянию ре­цепторов половых стероидов в ткани железы, поскольку состояние рецеп­торного аппарата определяет возникновение патологического процесса.

В неизменной ткани молочной железы количество рецепторов мини­мально. На фоне нарушения гормонального равновесия у одних женщин изменения в молочных железах могут не выходить за рамки физиологиче­ской нормы, тогда как у других при условии активации рецепторного ап­парата способны перейти в патологический процесс с последующим раз­витием пролиферативных процессов.

Жировая ткань молочной железы содержит гораздо меньше рецепторов и является в качестве депо эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Под влиянием ароматазы андрогены превращаются в эстрадиол и эстрон. Этот процесс с возрастом усиливается, что является одним из факторов увели­чения риска развития заболеваний молочных желез.

В возникновении дисгормональной патологии молочных желез опосре­дованную роль играют заболевания печени. Как известно, в печени про­исходит ферментативная инактивация и коньюгация стероидных гормо­нов. Поддержание постоянного уровня гормонов в циркулирующей крови обусловлено их энтерогепатическим обменом. Выявлено неблагоприятное действие избытка половых гормонов на функцию печени. Заболевания гепатобилиарного комплекса чаще всего инициируют развитие хрониче­ской гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. Эти данные подтверждаются большой частотой гиперпластиче­ских процессов в молочных железах при заболеваниях печени.

Гормоны щитовидной железы (тироксин, трийодтиронин) играют важ­ную роль в морфогенезе и функциональной дифференцировке эпители­альных клеток молочной железы. Действие тиреоидных гормонов на мо­лочную железу может реализовываться различными путями, непосредст­венно или через действие на рецепторы к другим гормонам, в частности к пролактину. У 64% пациенток с различными формами мастопатии выяв­лена патология щитовидной железы. Гипофункция щитовидной железы повышает риск возникновения мастопатий в 3,8 раза.

Факторы риска. В настоящее время выявлено большое количество факторов, способст­вующих возникновению и развитию рака молочных желез, что позволяет выделить контингент женщин с повышенным риском заболевания.

Прежде всего необходимо выделить наследственный фактор, в первую очередь ¾ это наличие доброкачественных и злокачественных заболеваний у родственниц по материнской линии. Именно у данного контингента женщин выявлена высокая частота рецидивов рака обеих молочных желез (15,1%), тогда как у женщин с неотягощенной наследственностью этот показатель равняется 3,4%. Ввиду этого рекомендуется систематиче­ское всестороннее обследование женщин, в семье которых наблюдался рак молочной железы.

Воздействие ионизирующей радиации может увеличить риск развития рака молочных желез.

Из внутренних факторов риска определенную роль может играть ожи­рение, особенно сочетающееся с диабетом и артериальной гипертензией. Известно, что при наличии всей триады риск рака молочных желез повы­шается втрое.

Возраст является важным фактором риска развития рака. Обычно час­тота возникновения рака молочных желез прогрессивно повышается с возрастом и составляет 30-50 % к 75 годам.

Искусственное прерывание беременности значительно повышает риск развития патологии молочных желез. У женщин, которым произведено 3 искусственных аборта и более, риск развития мастопатий в 7,2 раза выше, поскольку молочные железы достигают окончательного развития только к концу беременности. На самых ранних сроках беременности (5-6 нед.) гормональное влияние вызывает выраженную перестройку железы в виду развития и гиперплазии железистого компонента. Искусственное прерывание беременности прерывает пролиферативные процессы в мо­лочных железах, в связи с чем гиперплазированная ткань подвергается обратному развитию. Эти регрессивные изменения происходят неравно­мерно, развитие желез может приобрести патологический характер и явиться пусковым моментом для формирования диффузных или узловых мастопатий.

Известно, что высокий социально-экономический уровень ассоцииру­ется с повышенным риском заболеваний молочных желез (диета, позднее рождение первого ребенка и т. д.). Повышается риск возникновения мас­топатий и рака молочных желез под влиянием таких неблагоприятных факторов, как отсутствие беременности или поздняя первая беременность, отсутствие, короткий или очень продолжительный период грудного вскармливания ребенка.

Почти все исследователи акцентируют внимание на возрасте, в кото­ром произошли первые и последующие роды. В частности, женщины, ро­дившие двоих детей до 25 лет, имеют втрое меньший риск развития забо­леваний молочных желез по сравнению с имевшими только одного ре­бенка.

Обнаружена связь повышенного риска заболевания с ранним наступле­нием менструаций и поздним их прекращением. Этот риск, по мнению многих авторов, возрастает вдвое при отсутствии родов и большом числе искусственных и самопроизвольных абортов.

К факторам, оказывающим защитный эффект, относятся ранние роды (20-25 лет), кормление грудью, количество родов (более двух) с полно­ценной лактацией.

Часто причинные факторы находятся в сложной взаимосвязи, образуя общий неблагоприятный фон. Сложность оценки совокупности причин­ных факторов, вытекающих из многопричинности мастопатий, диктует необходимость установления строгих правил и последовательности про­ведения комплексного обследования.

Однако, несмотря на внедрение новых инструментальных методов ве­рификации диагноза, гормональных и морфологических методов исследо­вания различных форм мастопатий, доступность молочных желез для об­следования и кажущаяся простота диагностики часто приводят к непра­вильной интерпретации данных клинического исследования, что ведет как к гипо-, так и гипердиагностике.

Патогенез. Молочные железы женщин в силу своих физиологических особенно­стей находятся в состоянии постоянной смены процессов пролиферации и инволюции, связанной с фазами менструального цикла и соответствую­щим им различным уровнем половых гормонов. На процессы пролифера­ции эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и про­гесте­рон, вырабатываемые яичниками и корой надпочечников, а также гонадо­тропные гормоны передней доли гипофиза, в первую очередь фолликуло­стимулирующий гормон. При исследовании гормонального статуса жен­щин с различными формами фиброзно-кис­тозной болезни, как правило, выявляется: (1) абсолютная или относительная гестагенная недостаточ­ность; (2) абсолютная или относительная гиперэстрогения, (3) снижение или по­вышение уровня гонадотропинов, изменение соотношения фолликулостимуллирующего и лютеинизирующего гормонов (ФСГ/ЛГ). В период беременно­сти на процессы гиперплазии молочных же­лез большое влияние оказывают гормоны, вы­рабатываемые плацентой.

Деятельность желез внутренней секреции, влияющих на процессы фи­зиологической пролиферации эпителия молочных желез, регулируется диэнцефалогипофизарной систе­мой и корой головного мозга. В процессе жизни женщин встречается большое число раз­нообразных вредных воз­действий, нарушающих эту стройную нейрогуморальную регуля­цию (аборты, воспалительные заболевания половых органов, функциональные и органи­ческие заболевания нервной системы и пр.) и ведущих к разви­тию дисгормональных рас­стройств, резкому колебанию гормонального равновесия, изменению секреции половых и гонадотропных гормонов. Нарушения гормонального равновесия вызывают гормональ­ную пере­стройку молочных желез, которая в одних случаях не выходит за рамки физиоло­гических вариантов, а в других, при условии активации рецеп­торного аппарата желез, мо­жет перейти в патологический процесс. Эти причины способствуют развитию фоллику­лярных кист, персистирующих фолликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов, нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперэстрогени­зации. Под влиянием гормональных сдвигов нарушаются процессы фи­зиологической эволюции и инволюции в молочных железах, развиваются очаги патологической пролиферации эпи­телия. Суммируясь на протяже­нии многих лет, эти изменения, ведут к развитию мастопа­тии, а в ряде случаев на их фоне развивается малигнизация. Связь риска развития мас­то­патии и рака молочной железы с воздействием экзогенных эстрогенов, применяемых в виде пероральных контрацептивов, изучается в настоящее время доста­точно широко.

Имеются убедительные данные о сочетании изменений функции щито­видной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела. Из­вестно о взаимоотношении функций щитовидной железы с тиреотропной функцией гипофиза, а также о ее влиянии на лютеи­низирующую функцию гипофиза.

В связи с этим у части больных мастопатией изменение состояния ти­реотропной функ­ции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеи­низирующего гормона и наруше­ние овариального цикла, следствием чего и является возникновение патологических дис­гормональных процессов в молочных железах. Отсюда следует, что применение микродоз йодистого калия с целью стимуляции секреции лютеинизирующего гормона пред­ставля­ется рациональным средством для лечения больных мастопатией в комплексе таких меро­приятий, как лечение функциональных и вегетатив­ных неврозов, сопутствующих гинеко­логических заболеваний, наряду с советами о нормальной половой жизни, необходимости заканчивать бе­ременность родами и кормлении грудью.

В гормональном обмене большая роль принадлежит печени. Несмотря на целый ряд не­выясненных вопросов, клинические наблюдения и экспе­риментальные исследования под­твердили тот факт, что нарушение функ­ции печени сопровождается изменением гормо­нального баланса. Возни­кающие изменения в молочных железах могут быть связаны с ги­перэстро­генизацией, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различ­ных за­болеваниях печени.

Таким образом, атипические пролиферативные изменения молочных желез могут зависеть от сочетания различных фак­торов:

· сопутствующие или перенесенные заболевания гениталий;

· неблагоприятные факторы репродуктивного характера;

· заболевания печени;

· нарушение функции щитовидной железы;

· длительные, тяжелые психотравмирующие ситуации.

Клиника. Диффузная мастопатия клинически проявляется болевыми ощуще­ниями в молочных железах различного характера и интенсивности, уси­ливающиеся за несколько дней до ожидаемой менструации. Характеризу­ется также болезненным набуханием молочных желез (мастодиния), ко­торое может усиливаться во второй фазе менструального цикла, выделе­ниями из сосков (серозными, грязно-зеленоватыми и др.). При пальпации молочных желез определяется грубая дольчатость, тяжистость и мелкая зернистость, выраженные в одной или обеих молочных железах. Уплот­нение в железе локализуется чаще всего в верхне-наружном квадранте. Боли и уплотнения в молочных железах и выделения из сосков при диф­фузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усили­ваться и уменьшаться, особенно после начала менструаций.

Некоторые больные жалуются на чувство полноты, давления и рас­пирания в молочных железах, в других случаях отмечаются тупые или колющие боли, иррадиирующие в руку, шею или грудь. Вначале боли возникают в одной железе, а затем и в другой, обычно они появляются или усиливаются за 5 – 7 дней до наступления менструаций, достигают максимума накануне их и затем либо сразу, либо постепенно в течение 2 – 3 дней идут на убыль. Встречается эта форма чаще у молодых, менст­руирующих женщин.

В ряде случаев заболевание молочных желез может проявляться тяжелыми субъективными ощущениями в виде продолжительных болей, иррадиирующих в область плеча, в подмышечную область, лопатку, что является типичным проявлением диффузной мастопатии, которое выделя­ется в особую группу, именуемую «масталгия» (мастодиния).

Масталгия характризуется субъективными болевыми ощущениями в молочной железе различной интенсивности, являющимися проявлением различных функциональных и органических заболеваний молочной же­лезы. Это прежде всего циклическая масталгия – довольно распростра­ненное функциональное состояние, которое часто сопровождается голов­ными болями, отеками, повышенной нервной возбудимостью, беспокой­ством и страхом в предменструальный период. Нагрубание молочных же­лез за несколько дней до ожидаемой менструации наблюдаются практиче­ски у всех женщин, однако интенсивность этих ощущений незначительна. Более выраженные и продолжительные болевые симптомы перед менст­руацией, как правило, отражают наличие функциональных нарушений.

При диффузных формах мастопатии интенсивность болевого син­дрома со временем прогрессивно возрастает, начинаясь с незначительного дискомфорта в молочных железах перед менструацией (заканчивающе­гося с ее приходом), до длительных интенсивных болей, распространяю­щихся на плечо, подмышечную впадину, лопатку. В ряде случаев болез­ненность молочных желез достигает таких пределов, что у пациентки на­рушается сон, появляются мысли о развитии у нее злокачественного забо­левания, что приводит к социальной дезадаптации.

Узловая мастопатия является следующей стадией заболевания. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем эти уплотнения в молочных железах могут быть одиночными и множественными, при этом располагаются симметрично, преимущественно в верхне-наружных квадрантах. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диффузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Такие сим­птомы, как «умбиликация», «лимонная корка», утолщение складки ареолы, втяжение соска, при фиброзно-кистозной мастопатии отсутствуют, регио­нарные лимфоузлы не должны быть увеличены.

Разделение мастопатии на диффузную и узловую формы удобно для клиницистов, однако морфологически при доброкачественных дисплазиях различают, как уже было отмечено выше, две основные формы ¾ непро­лиферативную и пролиферативную. К собственно предраку относят про­лиферативные формы мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.

Морфологическая картина мастопатии часто коррелирует с возрастом пациентки. Так, в подростковом периоде и среди молодых женщин наи­более часто выявляется диффузный тип мастопатии с незначительными клиническими проявлениями, характеризующимися умеренной болезнен­ностью в верхненаружном квадранте молочной железы. В 30—40-летнем возрасте чаще всего выявляются множественные мелкие кисты с преобла­данием железистого компонента; болевой синдром обычно выражен зна­чительно. Единичные большие кисты наиболее характерны для женщин в возрасте от 35 лет и старше.

Диагностика

Первичный осмотр начинается с анализа анамнестических данных. Важное значение в понимании причин возникновения мастопатии имеют данные о перенесенных и особенно сопутствующих заболеваниях поло­вых органов, печени и щитовидной железы. Особого внимания заслужи­вают сведения о характере и времени начала менструаций. Учитывают возраст наступления первой беременности, число родов, искусственных и самопроизвольных абортов. Не следует пренебрегать данными социально-бытового характера, поскольку известно, что одним из ведущих причин­ных факторов возникновения мастопатии является длительный психиче­ский стресс. Как уже было сказано, у части больных мастопатия проявля­ется на фоне генетической предрасположенности, в связи с чем важно установить характер заболеваний у ближайших родственников, особенно акцентируя внимание на заболеваниях женских половых органов и мо­лочных желез. Уточняют жалобы, время их появления, связь с менстру­альным циклом, наличие выделений из сосков, их цвет, консистенцию, длительность и постоянство.

Прежде чем приступить к исследованию молочных желез у женщин в детородном возрасте необходимо уточнить, в какой фазе менструаль­ного цикла они находятся. Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла — на 2-3 дни после окончания менструаций, так как во II фазе из-за нагрубания желез велика вероятность диагностических оши­бок. Затем проводится комплексное обследование по описанной выше методике с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Лечение. Своевременное и правильное лечение доброкачественных заболеваний молочных желез не только сохраняет здоровье женщин, но и позволяет сохранить психологическое равновесие. Известно, что зачастую болевые ощущения, узловые образования, чув­ство страха перед онкологическими заболеваниями ухудшают физическое и психическое состояние женщин, особенно в возрасте старше 40 лет. В подобных случаях даже необоснованное чувство страха приводит к разви­тию дистресс-синдрома, что не только усугубляет течение мастопатии, но и способствует повышению риска развития онкологических заболеваний, поскольку стресс является одним из факторов риска развития рака молоч­ных желез.

Несмотря на то, что история лечения мастопатии насчитывает более 100 лет, до сегодняшнего дня не существует единой точки зрения на методы терапии этого заболевания. Еще не создана единая модель патогенетиче­ской терапии, позволяющая дать рекомендации практическому врачу по выбору рациональных медикаментозных комплексов. Остаются совер­шенно неясными вопросы, касающиеся продолжительности терапии, обеспечивающей нормализацию гормонально-метаболических показате­лей. Несомненно, лечение больных с доброкачественными заболеваниями молочных желез должно быть комплексным, длительным, с учетом гор­мональных особенностей, сопутствующих экстрагенитальных и гинеколо­гических заболеваний.

Консервативная терапия допустима лишь при диффузной форме масто­патии и предусматривает сочетанное применение витамино- и энзимоте­рапии, иммуномодулирующих и нейролептических средств, антигистами­нов и антипростагландинов, гормональных и спазмолитических препара­тов, фитотерапии и ряд других методов лечения.

Одним из наиболее эффективных средств лечения мастопатии, предмен­струального синдрома является комбинированный гомеопатический пре­парат «Мастодинон», представляющий собой 15% спиртовый раствор с вытяжками из лекарственных трав: цикламена, чилибухи, ириса, тигровой лилии. Препарат разработан и выпускается германской фирмой "Бионо­рика" во флаконах по 50 и 100 мл. Действие препарата заключается в снижении повышенного уровня про­лактина за счет допаминергического эффекта, что способствует сужению протоков, снижению активности пролиферативных процессов, уменьше­нию образования соединительнотканного компонента. Препарат в значи­тельной мере уменьшает кровенаполнение и, следовательно, отек молоч­ных желез, способствует снижению болевого синдрома, обратному разви­тию дегенеративных изменений тканей молочных желез. Кроме того, употребление растительного препарата «Мастодинон», нор­мализующего уровень пролактина, способствует восстановлению функ­ции яичников, облегчает течение климактерического синдрома. Многочисленные исследования свидетельствуют о выраженном тера­певтическом эффекте «Мастодинона», который заключается в значительном улучшении эмоционального состояния женщин, исчезновении диском­форта в молочных железах, препарат оказывает успокаивающее действие, улучшает настроение и сон. «Мастодинон» рекомендуется принимать по 30 капель утром и вечером не менее 3 мес без перерыва (вне зависимости от менструального цикла). Длительность приема препарата не ограничена.

Для лечения мастопатии часто применяются фитогормоны ¾ сложные соединения растительного происхождения, которые сходны по своему действию и структуре с половыми гормонами. Фитоэстрогены, или при­родные эстрогены, обладают потенциальной противораковой биологиче­ской активностью. Типичные фитоэстрогены (лигнан и изофлавоны) в большом количестве присутствуют в сое, проросших зернах пшеницы, семенах, ягодах.

Специалистам в области профилактической медицины хорошо известен тот факт, что в странах Запада частота рака молочной и предстательной железы значительно выше, чем среди населения Юго-Восточной Азии. Со временем было установлено, что эта закономерность во многом объясня­ется высоким потреблением соевых продуктов в странах этого региона. И лишь недавно удалось идентифицировать и выделить те биологически активные вещества, которые обусловливают онкопрофилактическое дей­ствие соевых продуктов. Речь идет о так называемом изофлавоне, актив­нейшими представителями которого являются генестеин и даидзеин. Вы­сочайшая концентрация генестеина содержится в растительном продукте, который с давних пор составляет основу традиционного японского пита­ния, сое. При изучении физиологических свойств изофлавонов было установлено, что они обладают слабой эстрогенной активностью, что объ­ясняет их антиатерогенное и антитромботическое действие, а также спо­собность предотвращения возрастной резорбции костной ткани и разви­тия остеопороза. Однако существуют и другие аспекты онкопрофилакти­ческой активности фитоэстрогенов. Как показывают лабораторные иссле­дования, они способны блокировать активность фермента ароматазы жи­ровой ткани, который является особенно активным у больных с ожире­нием и осуществляет трансформацию андрогенов в эстрогены.

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что высокое потребление пищевых волокон сопровождается сниже­нием риска развития опухолей молочных желез. Механизм защитного действия растительной клетчатки объясняется тем, что пищевые волокна, являясь богатым источником лигнанов, метаболизируются кишечной микрофлорой с образованием высокоактивных фитоэстрогенов. Кроме того, пищевые волокна как самостоятельно, так и через стимуляцию ки­шечной микрофлоры могут существенно влиять на энтерогепатическую циркуляцию, метаболизм и экскрецию не только желчных кислот и холе­стерина, но и стероидных гормонов, включая эстрогены.

Широкое распространение при лечении доброкачественных заболева­ний молочных желез получил препарат «Кламин», который является рас­тительным адаптогеном, обладающим антиоксидантной, иммунокорриги­рующей, гепатопротективной активностью, оказывающим энтеросорби­рующий и легкий слабительный эффект. Препарат способствует сниже­нию пролиферативной активности тканей, позитивно воздействует на кисты и активизирует функцию щитовидной железы. Таблетированный препарат «Кламин» вырабатывается из липидного комплекса бурых морских водорослей ¾ ламинарии сахаристой и микро­кристалической целлюлозы. Наибольший удельный вес «Кламина» состав­ляют полиненасыщенные жирные кислоты, которые обладают антиканце­рогенной и антиметастатической активностью. Другим важным компонентом «Кламина», обусловливающим антиканце­рогенный механизм действия, является хлорофиллин и его производные. Хлорофилл является натуральным антиоксидантом, содержащимся в рас­тительной пище и, по данным некоторых авторов, тормозящим канцеро­генез в молочной железе, коже и печени.

Биологические эффекты «Кламина» также определяют входящие в его со­став некоторые макро- и микроэлементы, такие как кальций, магний, цинк, йод, калий, марганец, железо, кобальт, медь и т.д. Наиболее извест­ным антиканцерогенным микроэлементом, содержащимся в препарате, яв­ляется селен. В многочисленных исследованиях показано, что в регионах с низким содержанием селена в почве, воде и продуктах питания частота рака среди населения значительно выше.

Одной из важнейших характеристик «Кламина» является наличие в его составе йода, поскольку дефицит йода в воде, продуктах питания (1 таб­летка содержит 50 мкг йода) является одной из причин эндемического зоба, аденом щитовидной железы, гипотиреоза, ожирения, мастопатии и других гормонально-метаболических сдвигов, нервных и психических нарушений, а также фактором, повышающим онкологический риск. Учи­тывая то, что оптимальное потребление йода взрослым человеком должно составлять 100–200 мкг в сутки, «Кламин» в рекомендуемой дозе полностью восполняет данный дефицит.

Лечение микродозами йодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников. Назначают 0,25% раствор йодистого ка­лия по 1 десертной ложке 1 раз в день после еды, 4-6 мес.

Высоким антиоксидантным, иммуностимулирующим действием обла­дает препарат «Фитолон», представляющий собой спиртовой раствор ли­пидной фракции бурых водорослей. Действующим началом являются медные производные хлорофилла, микроэлементы. Препарат можно на­значать внутрь в виде капель или использовать наружно. Совместно с комплексом трав оказывает хорошее рассасывающее действие.

В комплекс лечения заболеваний молочных желез включают витамино­терапию. Наиболее часто применяют витамины группы А, Е, В, а также витамины С и D. Витамины способствуют нормализации функции яичников, надпочеч­ников и щитовидной железы, стабилизируют деятельность перифериче­ской и центральной нервной системы, укрепляют иммунную систему ор­ганизма, оказывают антиоксидантное действие. Дефицит витаминов мо­жет послужить пусковым механизмом в развитии мастопатии.

В консервативном лечении мастопатии широко используют адаптогены ¾ это группа веществ, в основном растительного происхождения, которые обладают стимулирующим действием и повышают устойчивость орга­низма к неблагоприятным влияниям окружающей среды. К адаптогенам относятся: женьшень, элеутерококк, лимонник китайский, цветочная пыльца и др. Установлено, что адаптогены существенно повышают про­тивоопухолевую резистентность организма, способствуют нормализации обменных процессов, повышают устойчивость организма к стрессорным воздействиям, стимулируют синтез ряда эндогенных биостимуляторов, активизирующих иммунную систему (интерферона, интерлейкина и др.).

В качестве негормонального метода лечения при доброкачественных заболеваниях молочных желез широко применяются ингибиторы синтеза простагландинов, играющие основную роль в генезе масталгии. При при­менении индометацина наблюдается значительное улучшение клиниче­ской симптоматики в виде снижения выраженности болевого синдрома, отека тканей, что в свою очередь приводит к предупреждению развития фиброзных изменений в тканях молочных желез. Противопоказанием к применению индометацина являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день во 2-ю фазу мен­струального цикла. Курс лечения зависит от выраженности клинического эффекта. Напроксен – 25 мг 2 раза в день в свечах, ибупрофен – по 25 мг 2 раза в день.

В последние годы при лечении мастопатии стали широко применяться ферментные препараты. Системная энзимотерапия была внедрена в кли­ническую практику 25 лет назад. В последнее время в нашей стране она начинает приобретать все большую популярность. К парентеральным формам протеолитических ферментов относится, в частности, препарат «Вобензим», обладающий противоотечным, противовоспалительным, им­муномодулирующим действием. Некоторые зарубежные исследователи рекомендуют включать «Вобензим» в комплексное лечение дисгормональ­ных гиперплазий молочных желез.

В комплекс лечения должны входить препараты, улучшающие функцию печени: хофитол, карсил, легалон, эссенциале.

Хорошие результаты при выраженном болевом синдроме дают седатив­ные и успокаивающие средства, желательно растительного происхожде­ния. При болезненных нагрубаниях молочных желез во второй половине менструального цикла (синдром предменструального напряжения) за 7–10 дней до менструации следует начать прием мягких мочегонных средств (лист брусники, мочегонный чай). Целесообразно применение сборов трав, включающих в себя валериано­вый корень, мелиссу, пустырник, шиповник, календулу, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и болях в молочных железах, во второй фазе цикла показано применение ранее рекомендуемых мочегон­ных средств, растительного происхождения, которые добавляются к вы­шеуказанному сбору трав.

Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспали­тельных процессов в половых органах, дисфункции яичников, заболева­ний щитовидной железы, печени в сочетании с функциональными рас­стройствами нервной системы. У каждой больной мастопатией следует выявить основную причину или фон, на котором развилось заболевание. Лечение необходимо начинать с воздействия именно на выявленную при­чину, что в ряде случаев может положительно сказаться на клинической симптоматике диффузной мастопатии. Больной могут быть даны советы о нормализации половой жизни, необходимости иметь беременность, роды с обязательным длительным кормлением ребенка грудью.

В результате проведенных в последние годы исследований стало оче­видным обоснованность проведения активной терапии в лечении добро­качественных заболеваний молочных желез, в которой одно из главных мест занимает гормональная терапия. Однако, по данным ряда авторов, не все больные с диффузными фор­мами мастопатии должны подвергаться гормональной терапии. При от­сутствии клинических данных о наличии генитальной патологии и нару­шений эндокринной регуляции проводить системную гормонотерапию, направленную только на лечение заболеваний молочных желез, нецелесо­образно, за исключением тех случаев, когда все другие возможности ис­черпаны.

Следует отметить, что назначение гормональных средств требует тща­тельного предварительного обследования и правильного подбора препа­ратов, поскольку при неудачном выборе терапии может наблюдаться обо­стрение болевого синдрома, пролиферация тканей молочных желез, вплоть до развития узловых образований, возникновения кист и т.д. Основные трудности при назначении системных (рer os, внутримы­шечно и т.д.) гормональных препаратов у женщин в возрасте старше 40 лет связаны с наличием факторов риска (гипертония, избыточная масса тела, курение и т.д.), а также сопутствующих экстрагенитальных заболе­ваний, ограничивающих их применение. Кроме того, при назначении эстроген-гестагенных препаратов врачи нередко сталкиваются с определенными сложностями, что связано с по­тенциальным риском развития сосудистых и тромбоэмболических ослож­нений у женщин позднего репродуктивного возраста, даже если речь идет о низкодозированных препаратах последнего поколения. Следует тща­тельно учитывать противопоказания к назначению гормональных препа­ратов.

Кроме того, в ряде случаев пероральный путь ведения приводит к функ­циональным нарушениям со стороны желудка и печени, повышению массы тела, и при заболевании этих органов затрудняется всасывание ле­карственного вещества. Парентерально введенные препараты, депониру­ясь в организме, могут создавать высокую концентрацию гормона в плазме крови, при внутримышечном пути введения препараты не обеспе­чивают поддержания постоянного уровня гормонов в организме. Этого недостатка лишен локальный ¾ трасдермальный способ ведения геста­гена. В этом отношении перспективно использование препарата «Прожес­тожель». «Прожестожель» ¾ это гель для трансдермального применения на область молочных желез. Основным ингредиентом препарата является натураль­ный прогестерон. Накожные аппликаторы на область молочных желез применяются с целью повысить концентрацию натурального прогесте­рона в рецепторах тканей молочных желез и таким образом воздейство­вать на состояние железистого эпителия и сосудистой сети.

Известно, что под влиянием гестагенов в гиперплазирован­ном эпителии происходят последовательно не только тормо­жение пролиферативной активности, но и развитие децидуа­подобной трансформации эпителия и в конечном итоге атро­фические изменения желез эпителия и стромы. Кроме того, гестагены оказывают не только местное, но и центральное действие, тормозя выделение гонадотропинов гипофизом, в результате чего проис­ходит снижение уровня эстрогенов в плазме крови, инактивация эстра­диола и уменьшение числа эстрогенных рецепторов в тканях молочных желез, в связи с чем применение гестагенов оказывается эффективным у 70% женщин с гиперпластическими процессами молочных желез.

В связи с этим применение препарата депо-провера 150 (ДМПА), в со­став которого входит производное прогестерона 17e-медроксипрогесте­рон ацетат является патогенетически обоснованным при фиброзно-кис­тозной мастопатии. Препарат назначают женщинам позднего репродуктив­ного возраста с контрацептивной целью на 1-5-й день менст­руального цикла внутримы­шечно в дозе 150 мг, последующие инъекции проводили каждые 90 дней.

Анаболические стероидные препараты также широко включают в ком­плекс лечения доброкачественных заболеваний молочных желез. Такой препарат, как нерабол, является ингибитором синтеза половых стероид­ных гормонов, в частности эстрадиола, и обладает антипролиферативным действием. Назначают в дозе 200 мг в день. Курс терапии от 3 до 6 мес, в зависимости от клинического эффекта.

Применяются также гормональные средства системного действия, такие как: «Парлодел» ¾ препарат, подавляющий секрецию пролактина, назначают при гиперпролактинемии в дозе 5,0 мл в день в течение 4 мес. При нор­мальном содержании пролактина и выраженной мастодинии препарат назначают во второй фазе цикла с 10 по 25 день не менее 4 мес., а также препарат «Даназол» ¾ ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, прежде всего лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Осо­бенно эффективен при сочетании эндометриоза и мастопатии. Применяется препарат по 200 мг в день в течение 3 месяцев.

При сравнении с плацебо показана эффективность «Бромокриптина» для уменьшения отечности и напряженности молочных желез, улучшения настроения. Очевидно, препарат уменьшает задержку жидкости в организме путем коррекции допаминергической функции и подавляет секрецию альдостерона. Терапия «Бромокриптином» наиболее эффективна при назначении его в циклическом режиме. Возможной его причиной при назначении в постоянном режиме является гиперторможение секреции пролактина, что приводит к недостаточности желтого тела.

Возможно применение андрогенов, но оно целесообразно для лечения женщин с климактерическим синдромом, когда речь идет не о нормализа­ции функций яичников, а о подавлении их эстрогенной активности. С этой целью возможно применение «Метиландростендиола» по 15 мг в день, лечение проводится не менее 2-х месяцев.

Узловые формы мастопатии подлежат хирургическому лечению ¾ сектораль­ной резекции со срочным гистологическим исследованием (рис. 12.10).

ГИНЕКОМАСТИЯ

Мужская молочная железа находится в недо­развитом состоянии. Одностороннее или дву­стороннее ее увеличение у мужчин по женскому типу, фиброаденоматоз или фиброаденомы железы, получили название гинекомастии. Морфологическим субстратом гинекомастии яв­ляется пролиферация тканей молочной железы и жировой клетчатки. Иногда при гинекомастии наблюдается феминизация молочных желез, ког­да они по своему виду и форме напоминают мо­лочные железы молодой девушки или женщины. Относительно часто, в особенности у мужчин после 40 лет, отмечается псевдогинекомастия - избыточное отложение жира в области молоч­ных желез без гипертрофии паренхимы железы. Такие железы мягкой консистенции, свисают в виде жировых складок с обеих сторон.

Диагностика. Клинически определяется увеличение одной или обеих молочных желез, часто сопровождающееся умеренными болевыми ощущениями. Нередко единственная жалоба пациентов ¾ косметический дефект. Различают диффузную и узловую форму гинекомастии. Диагноз может быть подтвержден рентеномаммографией. В сомнительных случаях при узловых формах обязательно производят пункционпую биопсию.

Лечение. При юношеской гинекомасгии, наблюдающейся в период полового созревания, специального лечения не требуется. Рекомендуется общеукрепляющее лечение. Необходимо исключить заболевания, при которых гинекомастия является одним из симптомов (заболевания яичка, щитовидной железы, хронические воспалительные процессы в легких). Гинекомастия у мужчин среднего возраста плохо поддается лечению. Необходимо исключить заболевания печени, желудка. Гормонотерапию (андрогены) назначают после консультации с урологом. Гинекомастия у стариков в 90% случаев связана с андрогенной недостаточностью. Необходимо исключить аденому предстательной железы, хроническое заболевание легких. Показана гормонотерапия.

При отсутствии нарушений со стороны эндо­кринных органов показано оперативное удаление измененной железы с сохранением соска. Хирургическое лечение осуществляют при узловой гинекомастии во всех случаях, а при диффузной ¾ при наличии жалоб. Удале­ние железы производят обычно через радиальный или дугообразный разрез кожи по нижнему или боковым краям железы. Удаленная железа всегда должна быть подвергнута гистологическому ис­следованию.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 574 | Нарушение авторских прав