АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование женщин с заболеваниями молочной железы комплексное. В анамнезе ¾ жалобы, указывающие на заболевание молочной железы (боль, уплотнения, выделения из соска, изменения кожи и др.), изменение этих симптомов в динамике, изменения в молочных железах, связанных с менструальным циклом, беременностью, лактацией.

Необходимо обратить внимание на характер менструального цикла, течение беременностей, родов, характер лактации, гинекологические заболевания, операции на половых органах, количество абортов.

Клиническое обследование включает в себя осмотр и мануальное ис­следование, при котором изучаются степень формирования желез, форма, размеры, состояние кожных покровов, соска, наличие кожных рубцов, втяжений, выбуханий, пигментаций и т. д.

Для осмотра молочных желез женщине необходимо раздеться до пояса и встать лицом к источнику света, после чего врач оценивает внешний вид желез, обращая внимание на все проявления асимметричности (контуров, окраски кожи, положения сосков и т.д.). Затем исследуемая должна под­нять руки, и железы еще раз осматриваются в этом положении. После ос­мотра производится пальпация молочных желез сначала в положении больной стоя, а затем лежа на спине. При этом может выявляться поло­жительный симптом Кенига ¾ пальпация узла в вертикальном положении и его исчезновение в горизонтальном из-за перераспределения жидкости по протокам железы в случае фиброзно-кистозной мастопатии. Этот сим­птом становится отрицательным при ее малигнизации.

Проводится поверхностная и глубокая пальпация желез и региональ­ных лимфатических узлов, включая подмышечные, подключичные и над­ключичные, которая позволяет определить консистенцию молочных же­лез, симметричность, наличие уплотнений, их характер, распространен­ность, наличие отека и соотношение с окружающими тканями.

Особое внимание уделяют имеющимся узловым образованиям, опреде­ляют их размер, плотность, однородность, количество, подвижность.

При обнаружении каких-либо изменений в молочных железах произво­дится маммография и ультразвуковое исследование.

Маммография. Основным методом объективной оценки состояния молочных желез является рентгенмаммография. Эта методика рентгенологического иссле­дования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В последнее время в литературе и особенно в средствах массовой информации появились сообщения о том, что регу­лярная маммография может способствовать развитию индуцированных раков молочной железы. Однако серьезные исследования, в том числе отечественные, опровергли это заключение.

В 1991 г. на Международном симпозиуме по маммографии в Москве были продемонстрированы данные, оценивающие риск маммографиче­ского скрининга. Было обнаружено, что при регулярном ежегодном про­ведении маммографии у 2 млн женщин лишь в одном случае был диагно­стирован индуцированный рак молочных желез.

В настоящее время во всем мире принято (ВОЗ, 1984), начиная с 35 лет, проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет ¾ 1 раз в год. Ис­ключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, ко­торым маммография назначается только по строгим показаниям. Как правило, маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боко­вой) на 8-10-й день менструального цикла. Она бывает как бесконтраст­ная, так и контрастная. Контрастная маммография показана главным об­разом при сецернирующей молочной железе, которая чаще всего является симптомом фиброзно-кистозной мастопатии. Особенно она показана то­гда, когда имеются кровянистые выделения из соска, свидетельствующие о морфологических изменениях внутри протоков молочной железы, кото­рые не могут быть выявлены другими методами исследования. Контраст­ное вещество с добавлением метиленовой синьки вводят в расширенный молочный проток при помощи тонкой иглы, после чего проводят маммо­графию в 2 проекциях с последующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образование.

На рисунке 12.1 представлены результаты цифровой маммографии при диффузной форме фиброзно-кистозной болезни, а на рисунке 12.2 ¾ при ее узловой форме.

Ультразвуковая диагностика дополняет и уточняет картину патоло­гического процесса, полученного при других методах исследования. УЗИ было предложено в качестве вспомогательного исследования в 1951 г., но широкое применение получило лишь с 80-х годов.

Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать узловатые образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований ¾ 80%. Кроме того, эхогра­фия имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это невозмож­ность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых призна­ков малигнизации, и диагностировать небольшие опухоли, низкая инфор­мативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани.

Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позво­ляет увеличить точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию це­лесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими мето­диками, которые должны широко использоваться в диагностическом ал­горитме заболеваний молочных желез.

На рисунках 12.3-12.7 представлены результаты УЗИ различных форм мастопатии.

Довольно широкое распространение в 70-е годы получил метод термо­графии, принцип действия которого основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных тканей.

Абсолютная безвредность, возможность неограниченных контрольных исследований, простота и относительная доступность данного метода привлекли внимание многих исследователей. Однако низкая разрешаю­щая способность, невозможность детализации структуры молочных же­лез, трудности в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных узлов позволяют относить данный метод лишь к вспомогательным мето­дам.

Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс недоста­точно информативны при патологии мягких тканей и очень дороги, в связи с чем их применение ограничено.

Для диагностики используют пункционную биопсию (рис.12.8) с после­дующим цитологическим и морфологическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование считается одним из самых важных мето­дов оценки патологического процесса. Точность диагностики составляет 90-100%. Гистологическому исследованию подвергают материал, полученный при экцизионной биопсии железы (рис.12.9).

С целью определения патологических процессов в молочной железе проводится пневмокистография. Впервые данный метод был предложен французскими маммологами G. Gros и L. Sigrist в 1952 г. для диагностики внутрикистозной патологии. Полость кисты пунктируется с последующей аспирацией. В спавшуюся кистозную полость вводится воздух в количестве, равном объему эвакуи­рованной жидкости. Для дополнительного контроля полноты опорожне­ния полости проводится маммография в двух проекциях. С целью улуч­шения визуализации G. Heber в 1972 г. предложил перед введением воз­духа вводить контрастное вещество для получения двойного контрасти­рования. Пневмокистография обладает высокой разрешающей способно­стью для выявления внутрикистозных образований диаметром до 1-2 мм. Как показал дальнейший опыт применения данной методики, возможно­сти пневмокистографии значительно шире, поскольку позволяют не только оценить внутреннее состояние полости кисты, но и обладают вы­соким терапевтическим эффектом. Так, по данным ряда авторов, терапев­тический эффект пневмокистографии достигает 75%.

Учитывая многократную лучевую нагрузку на этапе комплексного об­следования, в последнее время все чаще используют тонкоигольную ас­пирационную биопсию под контролем ультразвука, что дает возмож­ность произвести более точную прицельную пункцию, пунктировать кис­тозные образования диаметром от 0,5 см. Полученный материал подвер­гают цитологическому исследованию.

Пункционную биопсию производят под местной анестезтей с исполь­зованием специальных биопсийных игл. Полученный при этом участок патологически измененной молочной железы изучают как гистологиче­ски, так и цитологически.

Учитывая то, что патология молочных желез зачастую является гормо­нально зависимым процессом, определение гормонального статуса яв­ляется обязательным компонентом в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез для правильного выбора лечебной так­тики. В первую очередь определяют уровень пролактина в крови, поскольку данные многочисленных исследований свидетельствуют о связи между повышенной секрецией пролактина и ростом заболеваний молочных же­лез. Имеются сообщения, что у большинства нелеченых больных с диф­фузной мастопатией содержание пролактина в крови находится на верх­ней границы нормы. Кроме того, важно знать уровень эстрогена и прогестерона. При наличии патологии щитовидной железы, определяют содержание ее гормонов в крови.

Поиск скрининговых тестов, позволяющих с определенной степенью достоверности судить о вероятности развития патологических процессов в молочных железах, в последние два десятилетия обогатился открытием опухолевых маркеров. Данные литературы свидетельствуют о повышен­ном уровне опухолевых маркеров в группах женщин с выраженными диффузными формами мастопатий. Определение роли маркеров в прогно­зировании возникновения патологии молочных желез более рационально проводить у пациенток, имеющих генетические или анамнестические факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с про­лиферативными формами мастопатий. По данным ряда авторов, такие онкомаркеры, как раково-эмбриональ­ный антиген (РЭА), высокомолекулярные антигены СА 125 и СА 19-9, муциноподобный раково-ассоциированный антиген (МРА) позволяют осуществлять мониторинг эффективности проводимого лечения.

Для раннего выявления предопухолевых изменений и опухолей молочных желез все женщины старше 25 лет должны сами следить за состоянием молочных желез, т.е. научиться приемам самообследования,,которое следует проводить один раз в месяц в любой день первой недели после менструального цикла.

Женщина должна раздеться до пояса, осмотреть белье, особенно в тех местах, где оно соприкасается с сосками. Наличие пятен (кровянистых, бурых или бесцветных) указывает на выделения из соска, которые появляются при заболеваниях молочной железы.. Исключение составляют молокопрдобные выделения из сосков у недавно кормивших, когда еще не завершились изменения, связан­ные с беременностью и лактацией.

Затем необходимо осмотреть молочные железы перед зеркалом сначала в положении с опущенными, а затем с поднятыми на затылок руками, при этом медленно поворачиваясь вправо, а затем влево. Эти приемы дают возможность определить, одинаковы ли форма и размеры молочных желез на одном ли уровне молочные железы и соски, не появились ли изменения в области соска и ареолы, втяжение кожи, набухания.

Ощупывание молочных желез и подмышечных впадин. Пальпация облегчается в положении на спине. При обследовании наружной половины правой молочной железы нужно положить под правую лопатку подушечку или небольшой валик из полотенца, правую руку вытянуть вдоль туловища. Ощупывание производят кончиками пальцев левой руки. Мягкими круговыми движениями руки, слегка надавливая на молочную железу, ощупывают все ее отделы. Сначала обследуют центр молочной железы (область соска), а затем ощупывают ее, следуя от соска в направлении к наружному краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнаружи вниз. При ощупывании внутренней половины правой молочной железы нужно правую руку положить под голову, а обследование проводить левой рукой в такой же последовательности - от центра к внутреннему краю молочной железы по радиусу кверху, затем кнутри вниз. Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 363 | Нарушение авторских прав