АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Шлунково-кишкові кровотечі

Вонизаймають 4 місце серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Найчастіше трапляються кровотечі виразкового генезу, які становлять 65-75 % усіх кровотеч. Післяопераційна летальність від них становить 10-12 %. Кровотечі при пухлинах шлунково-кишкового тракту трапляються у 15 %, при ерозивному гастриті – у 10 % хворих.

За походженням розрізняють такі шлунково-кишкові кровотечі: 1) кровотечі виразкового походження (виразка шлунка, дванадцятипалої кишки); 2) кровотечі невиразкової етіології (ерозивний гастрит, поліпоз, синдром Меллорі-Вейса, рак шлунка та ін.); 3) несправжні шлунково-кишкові кровотечі (хвороби крові, геморагічні діатези); 4) кровотечі нез’ясованої етіології.

За джерелом кровотечі виділяють артеріальну, венозну, капілярну і змішану.

За об’ємом крововтрати розрізняють: 1) крововтрату легкого ступеня (20 % ОЦК – до 1000 мл); 2) крововтрату середнього ступеня (до 30 % ОЦК – 1500 мл); 3) тяжку крововтрату (більше 30 % ОЦК, більше 1500 мл).

Клінічні ознаки. Гастродуоденальна кровотеча, як правило, виникає раптово. Тяжкість стану хворого залежить від масивності і швидкості крововтрати. При профузній кровотечі з артеріальної судини смерть може настати за короткий проміжок часу. Зустрівшись з таким хворим, медичний працівник повинен вирішити три питання: 1. Яка причина кровотечі, її джерело? 2. Скільки втрачено крові? 3. Чи продовжується кровотеча?

У перебізі клінічної картини шлунково-кишкової кровотечі розрізняють прихований період, при якому виникає загальна слабість, запаморочення, блідість шкірних покривів, і період явних ознак кровотечі. Основними ознаками шлунково-кишкової кровотечі є блювота з домішками крові (haemathemesis), яка характерна у більшості випадків для захворювань шлунка, а при дуоденальних виразках трапляється рідко. У хворого з’являється дьогтеподібний стілець (melaena), особливо при профузних кровотечах і кровотечах, що продовжуються. Поряд із цим, підсилюється перистальтика кишечника (симптом Гордона-Тейлора), виникають кров’янисті проноси.

Стан хворого різко погіршується, виникають ознаки гострої крововтрати: а) запаморочення; б) блідість шкірних покривів; при натискуванні на ділянки тіла виникає симптом Бурштейна – “біла пляма”; в) наростає загальна слабість; г) виникають зміни гемодинаміки (тахікардія, зниження артеріального тиску, збільшення пульсового тиску, зниження венозного тиску).

Характерною ознакою шлунково-кишкової кровотечі є зменшення болю в епігастрії (симптом Бергмана).

При лабораторному дослідженні крові знаходять значні зміни гемограми: знижується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту.

За вираженістю клінічної симптоматики при легкому ступені крововтрати (20 % ОЦК – 1 л) спостерігається одноразове блювання або чорний стілець (мелена). Крововтрата не відображається на загальному стані хворого. Пульс – в межах 100 уд. на 1 хв, артеріальний тиск стійкий. В аналізах крові – кількість еритроцитів більше 3,5х10¹²/л; гемоглобін – понад 100 г/л; гематокрит – вище 0,3%.

При середньому ступені крововтрати (30 % ОЦК – 1,5 л) клінічна картина характеризується частим блюванням, меленою, різкими розладами гемодинаміки. У хворого може виникати непритомний стан. При огляді шкірні покриви бліді, виникає акроціаноз. Пульс слабкий, більше 100 уд. на 1 хв, артеріальний систолічний тиск не перевищує 90 мм рт. ст., кількість еритроцитів у загальному аналізі крові становить 2,5-3,5х10¹²/л, гемоглобін знижується до 80 г/л, гематокрит – до 0,25%.

Тяжкий ступінь крововтрати характеризується повторним блюванням, меленою, колапсом. Стан хворого різко погіршується. Виникає загальна слабість, кволість. При огляді – різка блідість шкірних покривів. Пульс слабкого наповнення і напруження (більше 120 уд. на 1 хв), артеріальний тиск нестабільний – нижче 90 мм рт. ст. Кількість еритроцитів у загальному аналізі крові менше 2,5х10¹²/л; гемоглобін – нижче 80 г/л; гематокрит – нижче 0,25%.

За частотою виникнення кровотечі розрізняють одноразові, повторні і часто рецидивуючі кровотечі.

При встановленні кінцевого діагнозу кровотечі із виразки шлунка чи дванадцятипалої кишки потрібно проводити диференційну діагностику із захворюваннями, які можуть проявлятись кровотечею.

Кровотеча із варикозно розширених вен стравоходу і шлунка, що виникає при цирозі печінки і портальній гіпертензії, розпочинається вона раптово, після фізичного або емоційного напруження. У хворих з такою кровотечею блювота часто має вигляд незміненої крові, темними згустками; виникає блідість шкірних покривів, холодний піт, загальна слабість, запаморочення, тахікардія, знижується артеріальний тиск, зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну. У таких хворих виявляють асцит, спленомегалію, може бути розширення вен передньої черевної стінки, “голова медузи”. При фіброгастроскопії виявляють варикозне розширення вен стравоходу. При проведенні спленопортоманометрії виявляють портальну гіпертензію (нормальний тиск у портальній системі 100-120 мм вод. ст.).

Кровотеча при раку шлунка. У хворих виникає слабість, з’являється шлунковий дискомфорт, знижується апетит, турбують нудота, інколи виникає блювання, прогресує схуднення, з’являється стійка блідість шкіри, спостерігають довготривале виділення крові зі стільцем. У загальному аналізі крові спостерігають зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну, підвищення ШОЕ. При фіброгастроскопічному, рентгенологічному дослідженні виявляють пухлину шлунка.

Кровотеча при поліпозі шлунка. Таких хворих, як правило, турбує постійний тупий біль в епігастрії, відчуття шлункового дискомфорту, з’являється блідість шкіри, деколи кров у калі. В загальному аналізі крові виявляють зниження вмісту еритроцитів, гемоглобіну. При фіброгастродуоденоскопії і рентгенологічному дослідженні діагностують поліпозні розростання слизової шлунка чи дванадцятипалої кишки.

Кровотеча на фоні ерозивного гастриту. Для цих хворих характерний тривалий “шлунковий анамнез” (біль, нудота, печія, зниження апетиту), блювання кров’ю, чорний стілець. Виникають симптоми крововтрати (запаморочення, блідість шкірних покривів, загальна слабкість). Змінюються показники гемодинаміки (частий пульс, зниження артеріального тиску). Зменшується кількість еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту. При фіброгастроскопії виявляють кровотечу з ерозій слизової оболонки шлунка.

Кровотеча при синдромі Меллорі-Вейса. Настає у хворих внаслідок поперечного розриву поздовжніх складок слизової оболонки субкардіального відділу шлунка. Кровотеча виникає раптово при сильному блюванні. У цих хворих, як правило, відсутній шлунковий анамнез; блювота з домішками незміненої крові. Наростають симптоми крововтрати (запаморочення, загальна слабість, блідість шкірних покривів). Знижуються показники гемодинаміки і гемограми (частий пульс, знижується артеріальний тиск, зменшується рівень еритроцитів, гематокриту, гемоглобіну, ОЦК). При фіброгастроскопії виявляють тріщини слизової субкардіального відділу шлунка, що кровоточать.

Для встановлення діагнозу шлунково-кишкової кровотечі важливе значення мають додаткові методи обстеження: 1) загальний аналіз крові, біохімічний аналіз, коагулограма; 2) ургентна ендоскопія; 3) при необхідності рентгенологічні дослідження; 4) спленопортографія, спленоманометрія та ін.

Лікування.

Кожний хворий з гострою шлунково-кишковою кровотечею повинен бути госпіталізований в хірургічний стаціонар, незалежно від ступеня крововтрати і причини, що її викликала. В розпалі гострої шлунково-кишкової кровотечі допустима евакуація хворого тільки на невелику відстань (у межах району, міста) під прикриттям переливання компонентів крові або її кровозамінників. При кровотечі, що продовжується, хворого направляють у реанімаційне відділення або в операційну.

У великих містах таких хворих госпіталізують у спеціалізовані відділення шлунково-кишкових кровотеч. Хворому надають горизонтального положення, на живіт кладуть холод, внутрішньом’язово вводять 2 мл 1 % розчину вікасолу, адроксону, внутрішньовенно – 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію. Транспортування проводять тільки в лежачому положенні. При наявності геморагічного шоку проводять реанімаційні заходи (див. розділ “Тактика медичної сестри при кровотечах”).

Лікування шлунково-кишкових кровотеч може бути консервативним і оперативним. Консервативне лікування проводять при неуточненому діагнозі, незначній кровотечі, у хворих з клінікою зупиненої кровотечі, наявністю супровідних захворювань і протипоказань до операції, а також у випадках відсутності необхідних умов для виконання операції (плавання в океані, експедиція та ін.).

Для покращення коагуляційних властивостей крові внутрішньовенно призначають: фібриноген (1 г розводять в 0,9 % розчині NaCl – 250 мл – два або три рази на добу), 10 % розчин хлориду кальцію – 10 мл, 5 % розчин -амінокапронової кислоти по 100-150 мл через кожні 6 год. Поряд із цим, призначають по 20-30 мл 5 % розчину -амінокапронової кислоти пити через кожні 30 хв. Внутрішньовенно вводять суху або нативну плазму, кріопреципітат, внутрішньом’язово вводять 1 % розчин вікасолу до 3 мл на добу.

Для зниження шлункової секреції призначають 0,1 % розчин сірчанокислого атропіну, препарати регуляторних пептидів – даларгін, сандостатин. У хворих з шлунково-кишковою кровотечею виразкового походження призначають блокатори Н₂-рецепторів гістаміну (циметидин (беломет, гістодил, тагомет) – 200 мг х 3 рази на день або ранітидин (зантак, гістак, ранісан) 0,15 х 2 рази на день, фамотидин (невофам, ульфамід, квамател) по 0,02 х 2 рази на день), омепразол по 1 т. х 3 рази на день. Крім цього, призначають антациди – маалокс (фосфалюгель, мегалак, альмагель) 15 мл х 3-4 рази на день.

Для зменшення кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу застосовують зонд Блекмора. Крім того, для зменшення портального тиску рекомендовано вводити крапельно 1 мл (10 ОД) пітуїтрину в 200 мл 5 % розчину глюкози. Внаслідок скорочення гладенької мускулатури кишечника і спазму артерій черевної порожнини тиск у портальній системі зменшується на ¹/₃. Пітуїтрин не можна вводити при інших кровотечах. Для поповнення крововтрати необхідно переливати препарати крові (краще еритроцитарну масу, плазму крові). Їх необхідно переливати краплинно, щоб не перенавантажити кров’яне русло і не підняти артеріальний тиск. При крововтратах першого ступеня препарати крові не переливають. При крововтраті другого ступеня (до 1500 мл) необхідно перелити не менше 500 мл еритроцитарної маси і плазми; при крововтраті третього ступеня (більше 1500 мл) їх необхідно влити не менше 750 мл. Слід пам’ятати, що навіть при великих крововтратах (60 % дефіциту об’єму циркулюючої крові) її потрібно поповнювати за рахунок переливання компонентів крові (еритроцитарна, тромбоцитарна маса, плазма, альбумін і ін.), а решту – за рахунок кровозамінників (перфторан, реополіглюкін, реоглюман, желатиноль і ін.). Взагалі співвідношення перелитої крові і кровозамінників повинно становити 1:3, і лише при тяжких крововтратах – 1:1. На практиці поповнення крововтрати регулюють, як правило, за показниками гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск, венозний тиск) і гемограми (еритроцити, гемоглобін, гематокрит).

Після зупинки кровотечі хворим рекомендують дотримуватись ліжкового режиму 8-10 днів. Якщо немає показань до операції, розпочинають годування, для цього краще призначити дієту Мейленграхта. В її склад входить манна або протерта рисова каша, яйця, овочеве пюре, протерте м’ясо, масло, цукор. Їжу приймають по 100-150 мл кожні 3 год в охолодженому вигляді. Дієту поступово розширюють. Приймання їжі нейтралізує соляну кислоту, зменшує голодну перистальтику, чим створює умови для формування тромба і зупинення кровотечі.

Поряд із цим, для зупинки кровотечі використовують і ендоскопічні методи. Так, при ерозивному гастриті поверхню слизової оболонки шлунка зрошують 5 % розчином Епсело-амінокапронової кислоти або 3 % розчином пероксиду водню, 0,2 % розчином тромбіну. Для зупинки кровотечі з виразки на неї наносять клей МК-6, МК-8, “Ліфузоль”, “Статізоль”. При необхідності проводять електрокоагуляцію судини, що кровить. При кровотечах з варикозно розширених вен стравоходу за допомогою інжектора під контролем ендоскопа внутрішньовенно можна вводити склерозуючі препарати (тромбовар, варикоцид, вістарин, 70° спирт та ін.). При кровотечах з поліпів проводять ендоскопічну поліпектомію. Слід зазначити, що консервативні та ендоскопічні методи зупинки кровотечі у декотрих хворих є тимчасовими і дозволяють виграти час для підготовки хворого до операції.

При вирішенні питання про хірургічне лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами слід розрізняти такі операції:

1. Термінові, що проводять після госпіталізації хворих при наявності пульсуючої або струминної кровотечі з судин дна виразки, а також у хворих з рецидивною кровотечею з виразки, встановленої ендоскопічно.

2. Відстрочені, що виконують в найближчі 2-3 доби з моменту госпіталізації: у хворих з капілярною шлунково-кишковою кровотечею, що продовжується; у хворих із зупиненою кровотечею і високою вірогідністю рецидиву кровотечі (тромбована судина, пухкий тромб на дні виразки).

3. Планові – виконують після надійно зупиненої кровотечі, стабілізації основних показників гомеостазу, покращення загального стану хворого.

Провідним напрямком в хірургії шлункових і дуоденальних кровотеч є органозберігаючі і органощадні (резекція певного сегмента шлунка) операції. У хворих із кровотечами з варікозно розширених вен стравоходу не завжди можна розраховувати на ефективність операції, оскільки можливі рецидиви кровотечі. У хворих з геморагічним ерозивним гастритом, синдромом Меллорі-Вейса, поліпозом та іншими захворюваннями підхід до оперативного лікування є індивідуальним; воно виконується при неможливості зупинити кровотечу консервативними методами.

ГРИЖІ ЖИВОТА

Г р и ж а (hernia) - випинання органів черевної порожнини через природні отвори або або набуті дефекти черевної стінки. Від грижі слід відрізняти підшкірну евентерацію, для якої характерно теж вихід внутрішніх органів через дефекти черевної стінки, однак ці органи не покриті паріетальним листком очеревини. Грижі живота можуть бути зовнішніми (пахові, стегнові, пупкові і ін.) і внутрішніми при надмірному випинанні нутрощів в різні щілини, кишені очеревини, брижі, природні та набуті отвори діафрагми (діафрагмальні грижі).

Г р и ж і с к л а д а ю т ь с я:

1. З грижових воріт, якими можуть бути вроджені або набуті отвори в м’язево-апоневротичному шарі черевної стінки. Через природні отвори як правило проходять судини, нерви (через паховий канал проходить у чоловіків і сім’яний канатик, у жінок круглі зв’язки матки). Грижові ворота можуть утворюватись і внаслідок травми (розрив діафрагми), поранення або хірургічних операцій.

2. Г р и ж о в о г о м і ш к а - що представляє собою кишеню з парієтального листка очеревини і складається з устя (вікно), шийки, тіла і дна. Величина мішка залежить від розмірів воріт, локалізації і тривалості грижі. Любий орган черевної порожнини може попасти в черевний мішок, однак частіше всього вмістом його є петлі і сальник тонкої і товстої кишок.

Слід пам’ятати, що інколи в грижовий мішок може опуститись орган, який частково покритий очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка), такі грижі називаються к о в з н и м и. Якщо вміст грижового мішка вільно вправляється в черевну порожнину, то такі грижі називаються в і л ь н и м и, в п р а в и м и м и. При утворенні злук між стінками грижового мішка і органами живота, що є його вмістом, внаслідок постійної травматизації (носіння бандажа, спеціальних фіксаторів, схильність до защемлення і ін.) виникає н е в п р а в и м а грижа. Слід відрізняти невправиму грижу від з а щ е м л е н о ї.

Під защемленою грижею слід розуміти раптовий вихід і стиснення органів черевної порожнини в ділянці вузьких воріт або шийки мішка. Серед гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини защемлені грижи зустрічаються у 10 % хворих.

Основними причинами защемлених гриж є:

1. вузькі грижові ворота;

2. щільність і неподатливість країв грижових воріт;

3. підвищення внутрішньоочеревинного тиску /фізичне напруження, кашель/;

4. зміни органів, що є вмістом мішка грижі /перекрут кишечника, переповнення вмістом/.

За механізмами виникнення розрізняють е л а с т и ч н е, к а л о в е і

з м і ш а н е защемлення.

Еластичне защемлення частіше зустрічається у суб’єктів з добре розвиненими м’язами передньої черевної стінки внаслідок:

а) раптового виходу нутрощів через вузьке грижове кільце;

б) ішемії і набряку органів та рефлекторного спазму м’язів, що оточують грижове кільце.

Калове защемлення частіше зустрічається у людей похилого віку з послабленою перистальтикою кишечника при наявності широких грижових воріт та з надмірним переповненням вмісту привідної петлі кишки.

При поєднанні калового і еластичного защемлення виникає змішане защемлення.

Зустрічаються рідкі форми защемлення:

а/ р е т р о г р а д н е - г р и ж а Майдля або “W” - подібне защемлення, при якому петля кишки лежить не в грижовому мішку, а в черевній порожнині і яку можна виявити при уважній ревізії петель кишечника в грижовому мішку або лапаротомії; б/ п р и с т і н к о в е - г р и ж а Ріхтера, при попаданні в удавку частки стінки кишечника; в/ защемлення дивертикула Меккеля - грижа Літтре; г/ защемлення жирової підвіски товстої кишки.

Клінічна картина. Для еластичного защемлення клінічно защемлення грижі проявиться, як правило трьома симптомами:

а/ раптовим болем у місці випинання або в животі;

б/ збільшенням об’єму і напруження випинання;

в/ неможливість вправити грижове випинання, яке раніше вільно вправлялось. Поряд з цим у хворих розвивається картина гострої кишкової непрохідності, симптом Валя, “шум плеску їжі” поява ознак запалення в ділянці грижового випинання, а також розвиток перитоніту пізніх стадіях захворювання.

Калове защемлення на відміну від еластичного розвивається поступово, випинання не таке болюче, визначається кашлевий поштовх при дослідженні мішка, диспептичні розлади розвиваються поступово, загальний стан погіршується з часом.

Лікування. Защемлена грижа підлягає невідкладному оперативному лікуванню незалежно від характеру локалізації і часу защемлення. При самовільному вправленні защемленої грижі під час госпіталізації тактика у таких хворих повинна бути індивідуальною. У випадку покращення загального стану, хворий підлягає госпіталізації і спостереженню. При появі клініки гострого живота проводиться невідкладна операція - серединна лапаротомія з ревізією і наступним вирішенням тактичних питань (ліквідація грижі, резекція кишки і ін.). При відсутності клініки гострого живота хворі з вправленими після защемлення грижами оперуються в плановому порядку.

Вправлення защемленої грижі слід проводити тільки у виключних випадках у хворих з важким загальним захворюванням (обширний інфаркт, порушення мозкового кровообігу, коматозний стан), коли з часу защемлення минуло не більше 1-1,5 години.

Гостра кишкова непрохідність
Кишковою непрохідністю називають повне або часткове порушення проходження вмісту кишковим трактом.
Етіологія і патогенез
Основними причинами кишкової непрохідності є:
1) спайки черевної порожнини після травм, поранень, перенесених операцій і запальних захворювань органів черевної порожнини й таза;
2) довга брижа тонкої або товстої кишки, що зумовлює значну рухливість їх петель;
3) пухлини черевної порожнини й заочеревинного простору. Такі причини можуть призвести до порушення пасажу кишкового вмісту, розладу всмоктування з кишечника й втрати великої кількості електролітів як із блювотою, так і шляхом поступлення в просвіт кишечника внаслідок розладів кровообігу в його стінці.

Класифікація (за Д.П. Чухрісиком, 1958)
І. За морфо-функціональними ознаками:
1. Динамічна кишкова непрохідність:
а) паралітична;
б) спастична;
в) гемодинамічна (емболічна, тромбофлебітна).
2. Механічна кишкова непрохідність:
а) странгуляційна: вузлоутворення, заворот, защемлення;
б) обтураційна (перекриття просвіту кишки, стискання ззовні);
в) змішана (інвагінація, спайкова кишкова непрохідність).
II. За клінічним перебігом:
1. Гостра.
2. Хронічна.
III. За рівнем непрохідності:
1. Тонкокишкова.
2. Товстокишкова:
а) висока;
б) низька.
IV. За ступенем порушення пасажу кишкового вмісту:
1. Повна.
2. Часткова.
V. За походженням:
1. Уроджена.
2. Набута.
VI. За розвитком патологічного процесу:
1. Стадія гострого порушення кишкового пасажу.
2. Стадія гемодинамічних розладів стінки кишки та її брижі.
З. Стадія перитоніту.
Симптоматика і клінічний перебіг
Початок клінічних проявів гострої кишкової непрохідності раптовий — через 1-2 години після вживання їжі. Біль у животі має переймоподібний характер і зустрічається при всіх формах механічної кишкової непрохідності. Проте деякі види странгуляційної кишкової непрохідності (вузлоутворення, заворот тонкої й товстої кишок) можуть супроводжуватися постійним тупим болем. Треба відзначити, що при спайковій кишковій непрохідності, інвагінації й обтурації переймоподібний біль можна вважати патогномонічною ознакою захворювання. Для паралітичної кишкової непрохідності характерний постійний біль, який супроводжується прогресуючим здуттям живота. При спастичній непрохідності кишечника біль переважно різкий, живіт не здутий, інколи буває втягнутий.
Нудота й блювання зустрічаються в 75-80 % хворих із найтяжчими формами високої кишкової непрохідності (вузлоутворення, заворот тонкої кишки, спайкова непрохідність). При обтураційній непрохідності й інвагінації їх спостерігають не так часто.
Характерною є також спрага, яку можна вважати раннім симптомом. До того ж, чим вища кишкова непрохідність, тим більша спрага.
Здуття живота, затримку випорожнень і газів відзначають у 85-90 % хворих, головним чином, із низькими формами непрохідності (заворот тонкої кишки, спайкова кишкова непрохідність).
Разом із тим, для інвагінації більш характерними є випорожнення рідким калом із домішками слизу й крові.
У хворих при пальпації відзначають м'який живіт, інколи — з легкою резистентністю передньої черевної стінки, а при перкусії — високий тимпаніт. Аускультативно ж на початку захворювання наявні посилені перистальтичні шуми, потім — поступове згасання перистальтики (позитивний симптом Мондора, "шум початку, тиша кінця").
Є й інші патогномонічні для кишкової непрохідності симптоми.

Симптом Валя — обмежений еластичний ковбасоподібний утвір.
Симптом Склярова — шум кишкового плеску.
Симптом Ківуля — металічний звук над роздутою кишкою.
Симптом Шланге — перистальтика кишки, що виникає після пальпації живота.
Симптом Спасокукоцького — "шум падаючої краплі".
Симптом Грекова (Обухівської лікарні) — зяяння анального отвору в поєднанні з балоноподібним розширенням ампули прямої кишки.
При оглядовій рентгеноскопії або -графії черевної порожнини в петлях кишок відзначають рівні рідини й газу — чаші Клойбера.
Варіанти клінічного перебігу й ускладнення
Странгуляційна непрохідність. Характерною особливістю цієї форми кишкової непрохідності вважають ішемічний компонент, що є наслідком стискання судин брижі, який визначає динаміку патоморфологічних змін і клінічних проявів захворювання, основне місце серед яких належить больовому синдрому. Отже, раптовість захворювання, гострота больового синдрому й ішемічні розлади в стінці кишки призводять до некротичних змін втягненої в процес ділянки кишки. У цілому це супроводжується прогресуючим погіршенням стану хворого й виникненням ендотоксикозу.
Обтураційна кишкова непрохідність, на відміну від странгуляційної, перебігає не так бурхливо. В її клінічній картині на першому місці симптоми порушення пасажу по кишечнику (тривалий переміжний біль, метеоризм), а не симптоми деструкції кишки й перитоніту.
Для високої, особливо странгуляційної, кишкової непрохідності притаманні прогресуюче наростання клінічних проявів захворювання й порушення секреторної функції кишечника. Виникають глибокі порушення гомеостазу (гіпопротеїнемія, гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпоксія тощо). У хворих із низькою кишковою непрохідністю вищеназвані ознаки виражені меншою мірою, а їх наростання пов'язане із більш тривалим перебігом захворювання. Особливим видом кишкової непрохідності з ознаками як обтурації, так і странгуляції є інвагінація кишки, яку можна характеризувати тріадою ознак:

1) періодичність появи нападів болю в животі;

2) наявність еластичного, незначно болючого, рухомого утвору в черевній порожнині;

3) поява крові в калі або її сліди (при ректальному дослідженні).
До особливих форм обтураційної кишкової непрохідності треба також віднести непрохідність, викликану жовчними каменями. Останні потрапляють у тонку кишку внаслідок пролежня в стінках жовчного міхура й кишки, що прилягає до нього. Треба мати на увазі, що кишкову непрохідність може викликати конкремент діаметром, значно меншим від просвіту кишки. Механізм такого явища пов'язаний із подразнюючою дією жовчних кислот на стінку кишки. Остання відповідає на це спазмом, в результаті якого камінь щільно вклинюється в її просвіт.
Розвитку кишкової непрохідності жовчнокам'яного генезу завжди передують напад коліки й клініка гострого холециститу. Характерно, що в процесі розвитку захворювання біль, викликаний гострим холециститом, стихає, після чого з'являється новий біль, характерний для іншої патології — кишкової непрохідності.
Динамічну кишкову непрохідність поділяють на паралітичну й спастичну. Паралітична непрохідність часто виникає після різних абдомінальних операцій, запальних захворювань органів черевної порожнини, травм та отруєнь. Причиною спастичної кишкової непрохідності можуть бути отруєння свинцем, неврози, істерії, гельмінтози тощо. Клініка динамічної кишкової непрохідності завжди варіабельна у своїх проявах і залежить від причини, що її викликала. Захворювання супроводжується розпираючим болем у животі, затримкою газів і випорожнень. При пальпації живіт здутий, болючий, проте м'який. Діагностувати цю форму кишкової непрохідності не тяжко, особливо, якщо відома її етіологія.
Гемодинамічна кишкова непрохідність розвивається на основі емболії або тромбозів мезентеріальних артерій і тромбозів вен, можуть бути й змішані форми. Емболія мезентеріальних артерій найчастіше виникає у хворих із захворюваннями серця (мітральна й аортальна вади, інфаркт міокарда, бородавчастий ендокардит) і маніфестується ураженнями, головним чином, верхньої брижово'і артерії. Початок захворювання звичайно гострий, Із нудотою, інколи — блюваням. У перші години виникає картина гострого абдомінального ішемічного синдрому, що часто супроводжується шоком (частий пульс, зниження артеріального і пульсового тиску, холодний піт, ціаноз слизових оболонок та акроціаноз). Хворі стають дратівливими, неспокійними, займають вимушене колінно-ліктьове положення або лежать на боці з підігнутими ногами.
При огляді живіт зберігає симетричність, передня його стінка м'яка, посилену перистальтику прослуховують із перших хвилин протягом 1-2 год (гіпоксичне стимулювання перистальтики), пізніше вона поступово згасає ("могильна тиша"). Згодом швидко наростають явища інтоксикації й перитоніту. На початку захворювання у хворих відзначають затримку газів і випорожнень, пізніше — пронос із домішками крові в калі. Коли останні тяжко встановити макроскопічне, треба дослідити промивні води кишечника.
Діагностична програма
1. Анамнез і фізикальні методи обстеження (аускультація живота, перкусія тощо).
2. Загальний аналіз крові, сечі й біохімічний аналіз крові.
3. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини.
4. Коагулограма.
5. Електрокардіографія.
6. Іригорафія.

Лікування
Протягом перших 1,5-2 годин після госпіталізації хворого в стаціонар проводять комплексну консервативну терапію, яка має диференціально-діагностичне значення і за своїм характером може бути передопераційною підготовкою.
Вона спрямована на попередження ускладнень, пов'язаних із больовим шоком, корекцію гомеостазу й одночасно являє собою спробу ліквідації кишкової непрохідності неоперативними методами.
1. Заходи, спрямовані на боротьбу з абдомінальним больовим шоком, включають проведення нейролептаналгезії (дроперидол, фентаніл), паранефральної новокаїнової блокади й введення спазмолітиків (баралгін, спазмоверин, спасфон, но-шпа). У хворих із вираженим больовим синдромом і спастичною кишковою непрохідністю позитивного ефекту можна досягнути також за допомогою епідуральної анестезії.
2. Ліквідації гіповолемії з корекцією електролітного, вуглеводного й білкового обмінів досягають введенням сольових кровозамінників, 5-10 % розчину глюкози, жела'тинолю, альбуміну й плазми крові.

3. Корекцію гемодинамічних показників, мікроциркуляції й дезінтоксикаційну терапію проводять за допомогою внутрішньовенної інфузії реополіглюкіну, реоглюману й неогемодезу.
4. Декомпресію шлунково-кишкового тракту проводять за допомогою назогастрального зонда, промивання шлунка, а також виконання сифонної клізми. Треба підкреслити, що технічно правильне проведення сифонної клізми має важливе значення для спроби ліквідації кишкової непрохідності консервативними засобами, тому цю маніпуляцію необхідно проводити у присутності лікаря і досить ретельно. Для виконання такої клізми використовують спеціальний пристрій із ректальним наконечником, поліхлорвініловою трубкою діаметром 1,5-2,0 см і лійкою з прозорого матеріалу. Рідину в товсту кишку вводять до появи неприємного або больового відчуття, потім лійку опускають нижче рівня пацієнта, який лежить. При цьому спостерігають за відходженням газів і калу. Як правило, цю маніпуляцію доводиться повторювати багато разів із використанням великої кількості теплої води (до 10-15 й більше літрів).
Ліквідувати кишкову непрохідність такими консервативними засобами вдається у 20-30 % хворих із механічною кишковою непрохідністю-пацієнтам із динамічною (паралітичною) кишковою непрохідністю доцільно проводити стимуляцію перистальтики кишечника- її виконують обов'язково після інфузІйної терапії й корекції гіповолеміЇ. Запропоновано багато схем стимуляції перистальтики кишечника. Найбільш вживана з них: 1) підшкірне введення 1,0 мл 0,05 % розчину прозерину; 2) через 10 хв — внутрішньовенне струминно 60 мл 10 % розчину хлористого натрію; 3) зустрічна гіпертонічна клізма.
Хірургічне лікування кишкової непрохідності
Треба зазначити, що єдиного методу ліквідації гострої кишкової непрохідності не існує. Важливим принципом ліквідації кишкової непрохідності повинен бути вибір щадного, але достатньо радикального способу усунення механічної перепони кишечника. Об'єм цього втручання може бути різним — від обширної резекції кишки до накладання розвантажувальної кишкової нориці або обхідного міжкишкового анастомозу. При нежиттєздатності кишки, яку можна визначити візуально за зміною кольору, перистальтики, пульсації брижових артерій, даними допплерографії, спектроскопії, виконують резекцію нежиттєздатної ділянки.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 782 | Нарушение авторских прав