АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Клінічна картина.

Клінічна картина травм живота залежить від часу з моменту травми і об’єму пошкодження. Важкість стану хворого, як правило, залежить від ступня шоку, крововтрати і перитоніту. Основне значення в постановці діагнозу травми живота мають анамнестичні дані. Найбільш характерними ознаками пошкодження органів живота є: біль, нудота, блювота, напруження м’язів передньої черевної стінки живота. Слід відмітити, що в ранній період після травми основні симптоми, що свідчать про ушкодження внутрішніх органів можуть бути відсутні. Для травм деяких органів характерна іррадіація болі: при травмі печінки спостерігається френікус-симптом і іррадіація болі в праве плече (симптом Кера); при пошкодженні селезінки в праве плече і лопатку, при травмі 12-ти палої кишки у чоловіків біль може іррадіювати в праве яєчко. Менш специфічна локалізація болі при пошкодженнях порожнистих органів (шлунка, кишечника). Характер болі при такій травмі в значній мірі залежить від складу вилитого вмісту у вільну черевну порожнину. При скупченні вмісту (особливо крові) в черевній порожнині в ранній період після травми біль в животі може бути слабким або зовсім відсутнім (особливо у людей похилого віку, при шоку ІІ-ІІІ ступеня, алкогольному сп’янінні, черепно-мозковій травмі). Незнання цього факту є однією з частих причин діагностичної помилки, особливо при пошкодженні печінки, селезінки, нирок.

При розривах паренхіматозних органів (печінки, селезінки, підшлункової залози і ін.) на перший план виступають ознаки внутрішньої кровотечі. Потерпілий блідий, заторможений, скаржиться на біль в животі. Пульс слабкого наповнення, частий, артеріальний тиск знижується. В аналізі крові відмічається зниження вмісту гемоглобіну, еритроцитів, гематокриту.

При розриві полих органів (шлунку, кишечника) виявляється розлитий біль, напруження м’язів черевної стінки, позитивний симптом Щоткіна-Блюмбнрга; при перкусії - печінкова тупість не визначається. Відмічається тимпаніт над всією черевною порожниною. В органах і заворотах скупчується рідина. Перистальтика кишечника зникає. З’являються ознаки інтоксикації: блідість шкірних покривів, сухість язика, тахікардія, загострені риси обличчя. При рентгенологічному дослідженні визначається рівень газу під куполом діафрагми.

Слід відмітити також, що при поєднаній травмі живота з пошкодженням кісток скелету в першу чергу всю увагу звертають на більш інтенсивну біль в ділянці перелому.

Переломи кісток скелету можуть в свою чергу викликати симптоматику пошкодження органів черевної порожнини.

Так, в залежності від локалізації переломів хребта виділяють:

1. Торакальний екстраабдомінальний синдром (при переломах УІ-ХІІ ребер).

2. Поперековий екстраабдомінальний синдром (при переломах тіла і остистих відростків ХІ, ХІІ грудних і поперекових хребців).

3. Тазовий екстраабдомінальний синдром (при переломах кісток тазу, заочеревинних гематомах), що можуть супроводжуватися рефлекторними змінами зі сторони органів черевної порожнини /симптоми подразнення очеревини, парез кишечника, затримка газів, стільця/.

Такі скелетні екстраабдомінальні синдроми можуть викликати клініку “гострого живота” і приводити до діагностичних помилок. В одних випадках вони спонукують хірурга до операції, на якій підтверджується позаочеревинний характер травми; в інших - приховують картину черевної катастрофи.

При поєднанні травми живота і черепно-мозкової травми особливо з полрушенням свідомості, ознаки пошкодження внутрішніх органів (болючість, напруження м’язів живота, симптоми подразнення очеревини і ін.) можуть бути відсутніми або слабо вираженими. Поряд з цим слід відмітити, що у потерпілих ізольована черепно-мозкова травма може симулювати клініку абдомінального синдрому.

Діагностика. При дослідженні загального аналізу крові важливе значення при закритій травмі живота мають показники червоної крові. при профузній кровотечі швидко знижується гемоглобін, гематокрит і число еритроцитів. При пошкодженні порожнистих органів - змінюються більше показники білої крові - наростає лейкоцитоз, відмічається зсув формули крові вліво.

Для пошкодження печінки специфічним є зміна рівня ферментів (сорбітдегідрогенази, лактатдегідрогенази, альдолази і ін.), білірубіну.

Пошкодження підшлункової залози супроводжується підвищенням концентрації амілази в крові і сечі.

Рентгенологічне дослідження виконується для виявлення вільного газу, рідини, зміщення органів черевної порожнини, їх деформації.

Вирішальне значення в постановці діагнозу має лапароцентез, лапароскопія, діагностична лапаротомія.

Для проведення діагостичного лапароцентезу використовують троакар і тонку поліетиленову трубку (з системи переливання крові). Троакар вводиться на 1,5-2 см. нижче або вище пупка, через клонус якого проводиться катетр і відсмоктується вміст черевної порожнини. Якщо вмісту немає, вливають 500-1000 мл. фізіологічного розчину хлориду натрію, який потім видаляють і проводять його дослідження (мікроскопія, йодна проба на наявність крохмалю). Даний метод є ефективним при травмі живота.

При поєднанні (множинній) травмі головною метою є не тільки розпізнавання пошкодження органів черевної порожнини, а і встановлення показів до невідкладного оперативного втручання.

При переломах ребер (особливо нижніх - 6-12) може виникати клініка, характерна для пошкодження органів живота. Для диференційної діагностики необхідно виконати міжреберну новокаїнову блокаду. При відсутності пошкодження внутрішніх органів через 20-30 хвилин після блокади зникає напруження м’язів черевної стінки, стає можливою глибока пальпація живота.

При переломах кісток тазу, заочеревинних гематомах для проведення диференційної діагностики слід виконати двобічну внутрішньотазову новокаїнову блокаду (Г.Д.Нікітін, 1976). При відсутності пошкоджень органів живота зникає напруження м’язів передньої черевної стінки.

Всі хворі з травмою органів живота повинні бути доставлені в хірургічне відділення. При відкритих травмах перед транспортуванням потерпілим необхідно накласти асептичну пов’язку, ввести аналгетики. Випадіння із рани сальника, петель кишечника свідчить про відкрите (проникаюче) поранення. Слід відмітити, що у хворих з невеликою шкірною раною можна не замітити пошкоджень органів живота.

При пошкодженні органів черевної порожнини показане невідкладне оперативне втручання.

Перед операцією всім потерпілим обов’язково проводиться комплекс реанімаційних заходів, направлених на боротьбу з шоком, нормалізацією гемодинамічних порушень дихальної системи.

Послідовність виконання оперативного втручання при поєднаній травмі живота і інших ділянок тіла повинна бути індивідуальною в залежності від важкості стану хворих і характеру пошкоджень.

При невеликих ранах черевної стінки проводиться ревізія рани. При виявленні проникаючого поранення рана обробляється, зашивається і проводиться серединна лапаротомія. При випадінні сальника через раневий отвір, виконується його резекція. Випавші петлі кишечника обмивають антисептичним розчином і вправляють в черевну порожнину. Слід пам’ятати, при любих пошкодженнях черевної стінки і пошкодження порожнистих органів необхідно проводити протиправцеву профілактику.

В залежності від характеру травми порожнистого органу (розрив кишки, шлунка, їх розчавлення, відрив брижі) проводиться вшивання місця розриву двохрядним швом або резекція кишки /при множинних розривах або розчавленні стінки/ в межах незмінених тканин.

В умовах перитоніту міжкишкові анастомози необхідно виконувати по типу “бік в бік” з використанням зшиваючих апаратів і медичного клею (КЛ-3, МК-7, МК-8).

При пошкодженні печінки видаляються нежиттєздатні тканини. Вшивання розривів печінки проводиться П-подібним або матрасними швами. При необхідності виконується підшивання сальника до печінки (гепатофренопепсія), тампонада рани сальником на ніжці. При масивних розривах - резекція сегменту або долі печінки.

При розривах селезінки проводиться спленектомія і лише при невеликих поодиноких розривах органу можна виконати вшивання з тампонадою рани сальником на ніжці.

При наявності поверхневих розривів проводиться вшивання рани. При глибоких розривах або розчавленні тканини підшлункової залози (хвіст, тіло) проводиться резекція хвоста або тіла і хвоста (каудальна або корпорокаудальна) резекція з додатковою притонізацією кукси залози сальником на ніжці.

Після ліквідації основних ушкоджень проводиться ретельне промивання (лаваж) і оптимальне дренування черевної порожнини (піддіафрагмальний простір, фланки і порожнину малого тазу).

Для профілактики динамічної кишкової непрохідності і постійного видалення кишкового вмісту, декомпресії шлунково-кишкового тракту в післяопераційному періоді необхідно виконанти назо-інтенстинальну інтубацію кишечника.

В післяопераційному періоді травмовані хворі потребують ретельного догляду і лікування. Необхідно слідкувати, щоб ці хворі були добре вкриті, любе переохолодження може привести до запалення легень та інших важких ускладнень. Інколи таких хворих доводиться прив’язувати (фіксувати) до ліжка, щоб не зривали пов’язку та ін. Для попередження пролежнів таких хворих необхідно періодично повертати, проводити масаж спини, слідкувати за станом ліжка. Білизна повинна бути чистою, гладкою. Особливо важких хворих необхідно розташовувати на спеціальні надувні матраци. У таких хворих необхідно слідкувати за станом зонда, необхідно своєчасно видаляти вміст шлунка, кишечника і їх промивати. При підтіканні патологічного вмісту з зонда, дренажів (кров, жовч, кишковий вміст, сеча) необхідно сповістити лікаря.

Годувати і давати пити хворим можна тільки з дозволу лікуючого лікаря. Прийом води і їжі проводиться малими порціями з ложки або поїльника. Мінеральна вода повинна бути теплою і без газу (відкритою). Їжа висококалорійна в теплому і рідкому вигляді.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 562 | Нарушение авторских прав