АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Акушерські кровотечі в другій половині вагітності.

КРОВОТЕЧІ В ДРУГІЙ ПОЛОВИНІ ВАГІТНОСТІ.

План лекції.

1. Передлежання плаценти: визначення, причини, клініка, діагностика, долікарська тактика, принципи ведення вагітності і пологів.

2. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти: визначення, причини, клініка, діагностика, долікарська тактика, принципи ведення вагітності і пологів.

3. Оболонкове прикріплення пуповини: клініка, діагностика, лікування.

У другу половину вагітності кровотечі спостерігаються у разі

- передлежання пла­центи,

- передчасного відшарування нормально розташованої плаценти,

- оболонкового прикріплення пуповини,

- раку шийки матки,

- розриву варикозного вузла тощо.

ПЕРЕДЛЕЖАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Передлежанням плаценти (рlасеntа рrаеvіа) називається прикріплення її у ниж­ньому сегменті матки з частковим або повним перекриттям плацентарною тканиною внутрішнього вічка шийки матки.

Залежно від розташування плаценти в нижньому сегменті матки розрізняють такі види передлежання:

- центральне або повне – повністю перекрите плацентарною тканиною

- бічне – внутрішнє вічко закрите на 2/3

- крайове – внутрішнє вічко закрите на 1/3

- низьке прикріплення плаценти, край плаценти розташований на 2-3 см від краю внутрішнього вічка

Вид передлежання можна визначити тільки при відкритті шийки матки на 4-6 см.

Етіологія і патогенез. Аномалії прикріплення плаценти частіше спостерігаються при повторній вагітності. Це зумовлено різними ускладненнями попередньої вагіт­ності

- метроендометрит,

- часті вишкрібання стінок порожнини матки

- вве­дення в порожнину матки різних речовин з метою переривання вагітності

- рубець на матці

- аномалії розвитку матки

- інфантилізм

- пухлини матки

- ВМС

З боку плідного яйця

- недостатня протеолітич­на активність яйцеклітини

- пізнє запліднення у матковій трубі

Внаслідок цього у слизовій оболонці матки виникають дистрофічні зміни, запліднена яйцеклітина не має умов для імплантації і опускається в нижній сегмент матки. Вини­кає передлежання плаценти.

Кровотеча виникає із плацентарної ділянки внаслідок відшарування плаценти. При цьому під час скорочення матки спостерігається відрив ворсинок хоріона від стінки матки (через дотикання двох поверхонь — стінки матки, що рухається, і плаценти, що нерухома). Кров при передлежанні плаценти в основному материнська.

Клініка. Головною ознакою передлежання плаценти є повторні маткові крово­течі. При центральному передлежанні кровотеча в більшості випадків спостеріга­ється переважно на 27—28-му тижні (може виникати після 20 тижнів), і при бічному — в кінці вагітності (після 30 тижнів) або на почат­ку пологів, а при крайовому — в основному під час пологів (при цьому кровотеча не буває інтенсивною).

Кровотеча виникає раптово і періодично повторюється. Інтенсивність її залежить від площі ділянки відшарування і виду передлежання плаценти. Найінтен-сивніша кровотеча спостерігається при центральному передлежанні плаценти.

Слід зазначити, що при передлежанні, а також низькому прикріпленні плаценти часто буває гіпотонічна кровотеча в послідовий та ранній післяпологовий періоди.

Другим важливим симптомом передлежання плаценти при повторних кровотечах є анемія у вагітної і гіпоксія плода.

При передлежанні плаценти досить часто спостерігаються передчасні пологи (до 62,7 %) і слабкість родової діяльності. Причиною цього є в'ялість м'язів матки, неміцне прикріплення плаценти, подразнення ворсинками хоріона нижнього сегмен­ту матки.

У післяпологовий період часто виникають запальні захворювання (висхідна інфекція, гіпотонія матки).

Діагноз встановлюють на підставі

- скарг вагітної на періодичні кров'янисті виді­лення різної інтенсивності зі статевих органів, що не супроводжуються болем унизу живота, і об'єктивних досліджень. Кровотечі частіше виникають спонтанно, вночі, на фоні повного благополуччя.

- При зо­внішньому дослідженні передлегла частина (голова) чітко не виявляється, розташована високо (через передлежачу плаценту). Тонус матки нормальний.

- При аускультації в нижньому сегменті мат­ки вислуховуються маткові шуми.

- Велике значення має ультразвукове до­слідження. Його бажано проводити в дина­міці — 3 рази протягом вагітності, що дає змогу своєчасно виявити патологію. На екрані видно ділянку губчастої тканини, що прилягає до стінки матки.

- Найцінніші дані дає піхвове дослідження. Але з метою запобігання кровотечі його треба проводити при розгорнутій операційній на випадок кровотечі. Крім цього, треба мати запас одногрупної крові, кровозамінників і утеротонічних препаратів (окситоцин, метилергометрин тощо).

При піхвовому дослідженні через склепіння матки губчаста тканина плаценти промацується у вигляді подушки. При згладженій шийці матки і відкритті її на 2—5 см вдається промацати губчасту тканину плаценти, яка перекриває внутрішній зів повністю (при центральному передлежанні плаценти) або частково (при бічному передлежанні плаценти).

Тактика акушерки.

- негайно викликати лікарську акушерську бригаду. При виклику вказати вид акушерської патології

- забезпечити ліжковий режим

- визначити групу крові і резус належність (якщо це не було зроблено),

- при необхідності почати переливання кровозамінників і кровоспинних,

- після приїзду бригади тактика визначається залежно від різновидності передлежання, інтенсивності кровотечі і стану жінки

- пацієнтку транспортувати на ношах.

Лікування. Вибір методу лікування залежить від багатьох обставин, а саме:

1) часу виникнення кровотечі (під час вагітності чи пологів);

2) інтенсивності крово­течі, стану пацієнтки;

3) виду передлежання плаценти;

4) строку вагітності;

5) стану плода тощо.

Найбільше значення має інтенсивність кровотечі. У разі масивної кровотечі потрібні термінові заходи, спрямовані на зупинку її, і відновлення крововтрати. При цьому треба чітко дотримувати послідовності дій медичного персоналу.

Насамперед слід розподілити функції медичного персоналу, тобто призначити відповідальних за інфузійну терапію, піхвове дослідження, анестезіологічну допо­могу, за реєстрацію послідовності заходів і інфузійної терапії організувати хірур­гічну бригаду. Така організація є запорукою успішної боротьби з кровотечею.

При масивній кровотечі, яка загнрожує життю жінки, незалежно від терміну вагітності, її терміново переривають шляхом кесарського розтину.

При незначних крововиділеннях, закритій шийці матки, цілком задовільному загальному стані вагітної призначають

- ліжковий режим,

- спазмолітичні засоби, інфузійна терапія, седативні, препарати заліза, вітаміни,

- профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плода,

- профілактика синдрому дихальних розладів.

Вагітна повинна бути під неухильним наглядом медичного персоналу (вимірювання пульсу, артеріального тиску, наявність кров'янистих виді­лень, зміна пелюшок, аналіз крові, тощо). Якщо стан матері або плода погіршується, крововтрата більше 350 мл при сформованій шийці матки показана операція кесаревого розтину.

У разі відкриття шийки матки на 4-6 см і бічному або крайовому передлежанні плаценти розкривають (проколюють) навколоплідний міхур. При цьому голова опус­кається в порожнину таза, притискує тканину плаценти і кровотеча припиняється. Якщо кровотеча більше 250 мл в пологах – кесарський розтин.

Якщо плід мертвий, можна застосувати шкірно-кульові щипці, що збіль­шить гемостатичний етап. В окремих випадках (за відсутності умов для операції кесарського розтину) шкірно-кульові щипці, метрейринтер застосовують і при живому доношеному плоді. При центральному передлежанні плаценти операція кесарського розтину абсолютно показана.

Для профілактики гіпотонічної кровотечі після операції внутрішньовенне крапельно вводять окситоцин (по 5—10 ОД протягом 4 год) і спостерігають за станом матки.

Для профілактики метроендометриту і перито­ніту після операції призначають комбіновану анти­ бактеріальну терапію, щодня проводять санацію піхви під ретельним контролем показників (визначення пульсу, артеріального тиску, температури тіла через 4 год, діурезу, стану матки, рівня лейкоцитів у крові). У разі ускладненого післяопераційного періоду дитину переводять на годування зцідженим молоком.

ПЕРЕДЧАСНЕ ВІДШАРУВАННЯ ПЛАЦЕНТИ

Передчасне відшарування плаценти відбувається під час вагітності, пологів до народження дитини. Ця патологія спостерігається у 0,07—0,2 % роділь.

Етіологія і патогенез вивчені ще недостатньо. Раніше вважали основними причи­нами патології

- травму живота,

- багатоводдя, багатопліддя,

- коротку пуповину,

- дистро­фічні зміни слизової оболонки матки.

Роль цих чинників безперечна. Але разом із цим дією лише їх не можна пояснити виникнення тяжких форм відшарування пла­центи з масивними крововиливами в усі шари матки, аж до очеревини, маткових труб, яєчників і навколоматкової клітковини. Тому цю патологію називають ще матково-плацентарною апоплексією, або маткою Кувелера.

Однією з причин відшарування плаценти є васкулопатія — підвищена проник­ність і ламкість судин, яка спостерігається при пізньому гестозі вагітних, пієлонеф­риті, гіпертонічній хворобі.

Головним патогенетичним механізмом у відшаруванні плаценти є дисиміноване внутрішньосудинне зсідання крові (коагулопатія споживання, тромбогеморагічний синдром, гіпофібриногенемія, вторинний фібриноліз).

У механізмі відшарування плаценти не можна не враховувати аутоімунні пору­шення за типом реакції антиген—антитіло. При цьому під час відшарування пла­центи між стінкою матки і плацентою скупчується кров — так звана ретроплацентарна гематома. При наростанні крововиливу гематома збільшується, випи­нає плаценту в порожнину матки, розтягуючи її стінки. Матка збільшується, стає напруженою, болючою. Вилита кров просочує стінку матки, утворює підочеревинні крововиливи. У таких випадках зовнішня кровотеча із піхви буває незначною. При наростаючій гематомі виникають явища гострої крововтрати (зменшення частоти пульсу, артеріального тиску, блідість шкіри), шок (холодний піт, похолодання кінцівок, проспірація). Настає гіпоксія і плід гине. З'являються симпто­ми гострого живота: здуття, біль між переймами, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, матка болісна, асиметрична, з випинанням з одного боку. Із піхви з'являються кров'янисті виділення. При піхвовому дослідженні визначається напружений плодовий міхур.

Діагноз встановлюють на підставі анамнезу (раптовість захворювання, поява болю в животі, наявність гестозу, гіпертонічної хвороби, пієлоне­фриту) і даних об'єктивних методів дослідження (напружена болісна матка, часто — локальний біль, з боку плода — тахікардія або брадикардія, відсут­ність серцебиття). При піхвовому дослідженні від­значають напруження навколоплідного міхура, кро­в'янисті виділення. У розпізнаванні патології дуже важливу інформацію дає ультра­звукове дослідження.

Диференціальна діагностика з передлежанням плаценти грунтується на порів­нянні проявів їх. При передлежанні больового синдрому немає. Під час піхвового до­слідження виявляють губчасту тканину плаценти (і оболонки). При передчасному ж відшаруванні плаценти відзначається тільки напружений навколоплідний міхур. Крім цього, при передлежанні плаценти інтенсивність кровотечі із піхви набагато більша, ніж при відшаруванні її.

У разі розриву матки спостерігаються шоковий стан, притуплення перкуторного звуку в бокових фланках живота, деформація контурів матки, симптом флюктуації, при пункції заднього склепіння одержують кров із черевної порожнини. Плід гине.

Доклінічна допомога. При підозрі на дану патологію необхідно негайно викликати акушерську бригаду. До приїзду бригади:

- Налагодити в/в вливання амінокапронової кислоти, 5% розчину глюкози

- Ввести 2 мл 50% розчину анальгіну, 1мл 2% розчину дімедролу,

- Визначити групу крові

- Викликати донорів

Лікування залежить від клініки, ускладнень і часу появи кровотечі. Якщо біль незначний, кровотечі немає, то термінова операція не потрібна. Але при цьому треба пам'ятати, що відшарування плаценти може продовжуватися і стан хворої погіршу­ватиметься. При розкритті шийки матки на 4—5 см і напружених плодових оболон­ках навколоплідний міхур розривають.

Якщо відшарування відбувається в другий період пологів, то залежно від умов пологи завершують операцією накладання щипців або витягуванням плода за клубо­вий згин чи ногу, у разі загибелі плода виконують краніотомію.

При середній або тяжкій формі відшарування плаценти показана термінова опе­рація кесаревого розтину незалежно від стану плода, її виконують на тлі переливання свіжої донорської крові, кровозамінників і утеротонічних препаратів. За наявності матки Кувелера доцільна екстирпація матки.

У разі передчасного відшарування плаценти часто буває коагулопатична крово­теча внаслідок попадання із матки у кров великої кількості тромбопластинів, виник­нення гіпертромбінемії, зниження вмісту фібриногену, а також через різке підви­щення фібринолітичної активності крові (збільшення вмісту гепариноподібних речо­вин, плазміну тощо). При цьому кров не зсідається, кровотеча збільшується. При значній кровотечі наростає гіпофібриногенемія, виникають крововиливи в ділянці від-сепарованих судин, у місцях вколів голкою в куксі шийки матки.

ОБОЛОНКОВЕ ПРИКРІПЛЕННЯ ПУПОВИНИ

Оболонкове прикріплення пуповини спостерігається рідко. При цій патології пуповина прикріплюється не до плаценти, а до оболонок (оболонкове прикріплення пуповини). Таке прикріплення пуповини небезпечне для вагітної, оскільки при роз­риві навколоплідного міхура можуть розірватись і пупкові судини, що зумовить кровотечу, анемію і загибель плода. При цій патології витікає кров плода, а не матері.

Для діагностики дуже важливими ознаками є поява кровотечі відразу після від-ходження навколоплідних вод і зникнення серцебиття плода в момент кровотечі. Лікування. При живому пліді негайне розродження, при мертвому – плодоройнуюча операція.

Лікування коагулопатичних кровотеч проводять переливанням свіжої (теплої) донорської крові, замороженої плазми, кріопреципітату, сухої плазми, у разі потреби вводять декстрани (поліглюкін, реополіглюкін), гемодез. Слід пам'ятати, що декстра-ни дещо знижують зсідання крові. Тому при коагулопатичних кровотечах їх засто­совують дуже обережно і у комплексі з переливанням крові.

Для зниження фібринолітичної активності крові внутрішньовенне вводять про­теолітичні препарати — контрикал, трасилол та інші.

Гепарин може бути застосований, але у малих дозах (по 1500—2000 ОД). Його вводять разом із кров'ю або кровозамінниками в стадії гіперкоагуляції під контро­лем зсідання крові після усунення джерела кровотечі. Стадію гіперкоагуляції визна­чити важко, тому не всі визнають за доцільне застосовувати гепарин при коагуло-патичній кровотечі.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 1323 | Нарушение авторских прав