АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ВИВОРОТ МАТКИ

Виворотом називається стан, коли з певної причини дно матки вдавлюється всередину порожнини, таким чином, се­розна оболонка матки опиняється всередині, а слизова — на­зовні. При вивороті придатки матки потрапляють всередину цього утвору, порушується їх кровопостачання. Розвиваються застійні явища і набряк матки.

Існує дві форми вивороту матки: пуерперальна (післяполо­гова) та онкогенетична (зумовлена пухлиною). Механізм пу-ерперальної форми вивороту розглядався у курсі акушерства.

Онкогенетичний виворот матки зумовлений народженням субмукозного (підслизового) фіброматозного вузла, розміще­ного на короткій ніжці.

Клінічне онкогенетичний виворот матки супроводжується наростаючим сильним болем внизу живота за типом полого­вих перейм, фіброматозний вузол, що міститься у порожнині матки, частіше біля її дна, опускається в нижній сегмент мат­ки, сприймається нею як стороннє тіло, матка починає ви­штовхувати його. Розкривається шийка матки, вузол з'яв­ляється назовні, проте ніжка не дозволяє йому народитися. По­рушується кровопостачання вузла і матки, розвивається нек­роз вузла.

Лікування онкогенетичного вивороту матки полягає в ек­стирпації матки разом із вузлом. Спроба видалити вузол через шийку матки небезпечна з огляду на можливість перфорації матки, якщо ніжка вузла коротка й широка.

Перекрут матки (torsio uteri) — поворот тіла матки навко­ло вертикальної осі — буває надзвичайно рідко. Основними причинами є пухлини матки, яєчників і злуковий процес.

22. Запальні захворювання жіночих статевих органів неспецифічної етіології.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ/

План:

1. Фізіологічні захисні механізми, що забезпечують бар’єр для проникнення збудників захворювання.

2. Бартолініт: поняття, клініка, діагностика, лікування.

3. Вульвіт: поняття, клініка, діагностика, лікування.

4. Вагінізм: поняття, клініка, діагностика, лікування.

5. Кольпіт: поняття, клініка, діагностика, лікування.

6. Бактеріальний вагіноз: поняття, клініка, діагностика, лікування.

7. Ендоцервіцит: поняття, клініка, діагностика, лікування.

8. Гострий ендометрит: поняття, клініка, діагностика, лікування.

9. Хронічний ендометрит: поняття, клініка, діагностика, лікування.

10. Аднексит: поняття, клініка, діагностика, лікування.

11. Параметрит: поняття, клініка, діагностика, лікування.

12. Гнійні тубо-оваріальні пухлини: поняття, клініка, діагностика, лікування.

13. Пельвіоперитоніт: поняття, клініка, діагностика, лікування.

14. Перитоніт: поняття, клініка, діагностика, лікування.

15. Септичний шок: поняття, клініка, діагностика, лікування.

16. Сепсис: поняття, клініка, діагностика, лікування.

Запальні захворювання жіночих статевих органів зустрічаються у 60-65 % гінекологічних хворих. Особливо збільшилась їх кількість у нашій країні в останні роки внаслідок росту проституції, міграції, урбанізації населення, змін статевої поведінки молоді.

Розвиток запального процесу жіночих статевих органів залежить від стану захисних сил організму та біологічних особливостей збудника. У піхві здорової жінки постійно присутні різні види мікроорганізмів. Необхідно підкреслити, що в нормі секрет піхви має кислу реакцію, зумовлену вмістом у ньому молочної кислоти, що утворюється в результаті життєдіяльності піхвової палички Додерлейна, при наявності якої утруднюється розвиток патогенних бактерій. Прийнято розрізняти чотири ступені чистоти піхво­вого вмісту.

Мікроорганізми, які присутні у піхві, за певних умов можуть стати високовірулентними і призвести до виникнення запального процесу. Бар'є­ром на їх шляху є фізіологічні захисні механізми, до яких належать

¨ факто­ри загального та місцевого імунітету,

¨ бактерицидні властивості піхвового секрету.

¨ Слизова пробка, яка є у цервікальному каналі, також має антибактеріальні речовини і є перешкодою для проникнення мікроорганізмів у мат­ку, в якій захисну функцію виконує

¨ функціональний шар ендометрія, що відокремлюється під час менструації.

Велика роль у поширенні мікроорганізмів з піхви у верхні відділи ста­тевих органів належить інвазивним гінекологічним процедурам, як-от:

¨ гідротубація,

¨ гістеросальпінгографія,

¨ гістероскопія,

¨ зондування порожнини мат­ки,

¨ переривання вагітності.

¨ Особливо часто інфікування відбувається при кримінальних абортах.

¨ Важливе значення у поширенні інфекцій мають внутрішньоматкові контрацептиви.

Розвитку запальних захворювань жіночих статевих органів сприяють вроджені ендокринні й обмінні порушення, пе­ренесена екстрагенітальна патологія. Опірність організму до інфекції може бути знижена внаслідок неправильного харчування, переохолодження, стре­сових ситуацій, дії низьких доз радіації. Проникнення мікроорганізмів у матку та придатки відбувається за допомогою сперматозоїдів, трихомонад, а також можливий пасивний їх транспорт.

Збудниками запальних захворювань жіночих статевих органів здебіль­шого бувають:

¨ стрептококи,

¨ стафілококи,

¨ кишкова паличка,

¨ гонококи,

¨ хламідії,

¨ віруси,

¨ мікоплазми,

¨ трихомонади,

¨ гарднерели,

¨ туберкульозна палич­ка.

Залежно від збудника, запальні захворювання жіночих статевих органів класифікують за етіологією на неспецифічні та специфічні.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

БАРТОЛІНІТ

Бартолініт — запалення великої залози присінка піхви. Може виклика­тися стафілококами, ешерихіями, гонококами тощо. Незалежно від виду збудника, процес починається у вивідній протоці залози — виникає каналікуліт, далі він може поширитися і на саму паренхіму залози, при цьому з'являється серозне, серозно-гнійне або гнійне запалення.

Клініка. Хворі скаржаться на загальну слабість, нездужання, неприємні відчуття в ділянці зовнішніх статевих органів. Температура тіла підвищена. Спостерігають набряк і гіперемію в ділянці бартолінової залози, при паль­пації — різка її болючість, місцеве підвищення температури і набряк м'яких тканин. Якщо гнійний ексудат заповнює всі часточки залози — утворюється псевдоабсцес. Стан жінки різко погіршується: температура тіла стає гектичною, виникають озноб, сильний головний біль. При обстеженні виявляють різко болючий пухлиноподібний утвір. Після прориву гнійника стан хворої поліпшується: знижується температура тіла, зменшуються на­бряк і гіперемія в ділянці бартолінової залози. Якщо лікування недостатнє і вивідна протока перекривається знову — спостерігаються рецидиви і фор­мування ретенційної кісти, яку помилково можна вважати за доброякісну або навіть злоякісну пухлину зовнішніх статевих органів.

Лікування. Антибіотики, відповідно до чутливості мікроорганізмів, суль­фаніламідні препарати. Показані теплі сидячі ванночки з розчином калію перманганату (1:6000), теплові процедури (грілка, солюкс) у поєднанні з ма­зевими аплікаціями (іхтіол, лінімент бальзамічний (за Вишневським)) до по­яви флюктуації, симптоматичні засоби. При утворенні псевдоабсцесу чи ре­тенційної кісти — хірургічний розтин, при рецидивному бартолініті — екс­тирпація залози. Опромінення зони рани інфрачервоним напівпровідниковим лазером у поєднанні з магнітним полем у терапевтичних дозах. Курс лікуван­ня — 5-6 процедур. При гонорейній етіології — специфічне лікування.

ВУЛЬВІТ

Вульвіт — запалення зовнішніх жіночих статевих органів. Роз­різняють первинний і вторинний вульвіт. Виникненню первинної форми сприяють запрілість (при ожирінні), недотримання гігієни статевих органів, хімічні, термічні, механічні подразнення, розчухи, садна, цукровий діабет тощо. Вторинний вульвіт виникає внаслідок інфікування зовнішніх статевих органів патогенними мікроорганізмами, що містяться у виділеннях з піхви при кольпіті, цервіциті, ендометриті.

У жінок репродуктивного віку вульвіт трапляється на тлі гіпофункції яєчників, авітамінозі, частіше буває у дівчаток та жінок у постменопаузі.

Клініка. При гострому вульвіті є гіперемія і набряк зовнішніх стате­вих органів, серозно-гнійні нашарування. Хворі скаржаться на біль, свербін­ня, паління, нерідко — на загальну слабість. У хронічній стадії ці прояви вщухають, але періодично поновлюються.

Діагностика базується на описаній клінічній картині. Для встанов­лення збудника доцільно провести бактеріологічне та бактеріоскопічне до­слідження виділень. Необхідно встановити, первинним чи вторинним є за­пальний процес.

Лікування насамперед спрямовують на усунення захворювання, яке ускладнилося вульвітом. У гострий період застосовують відвар квіток ромаш­ки, слабкий розчин калію перманганату, борної кислоти; при бактеріальних, грибкових, паразитарних вульвітах — тержинан по одній піхвовій таблетці перед сном, тривалість лікування — 10 днів. Якщо збудником вторинного вульвіту є гриби роду Саndida, то доцільно призначати Гіно-Певарил — по 1 свічці (150 мг) на ніч протягом 3-х днів, при рецидивах — по 1 свічці (50 мг) 2 рази на добу протягом 7 днів, а також нанесення крему на зовнішні статеві органи — протягом 10 днів. Висока ефективність лікування спостерігається при використанні орунгалу — по 100 мг 2 рази на день упродовж 6-7 днів, потім протягом 3-6 менструальних циклів по 1-й капсулі в перший день цик­лу. Ефективне опромінювання зовнішніх статевих органів за допомогою геліє­во-неонового чи напівпровідникового лазера. Якщо є виражене свербіння, призначають препарати брому, собачої кропиви, валеріани, місцево — анестезинову мазь.

ВАГІНІЗМ

Вагінізм — больовий спазм м'язів входу до піхви і тазового дна. Він може розвиватися при запальному процесі зовнішніх статевих органів, піхви або мати неврогенний характер (наприклад, розвивається після грубої спро­би здійснити статевий акт).

Клініка. При спробі здійснення статевого акту, іноді лише від думки про нього, виникають спазми стискача піхви і привідних м'язів стегна, що перешкоджає введенню статевого члена у піхву. Гінекологічний огляд слід проводити обережно, оскільки болючий спазм може спричинитися від од­ного дотику до статевих органів.

Лікування. За наявності вульвіту, кольпіту проводять протизапальне лікування. При неврогенній формі необхідні тактовне ставлення чоловіка при статевих зносинах, психотерапія, гіпноз. Хвора потребує консультації сексопатолога.

КОЛЬПІТ

Кольпіт — інфекційно-запальне захворювання піхви. Нале­жить до найпоширеніших гінекологічних захворювань у жінок репро­дуктивного віку. Запалення слизової оболонки піхви може бути спричинене стафілококом, стрептококом, кишковою паличкою та іншими збудниками.

Форми перебігу захворювання:

¨ гостра,

¨ підгостра,

¨ хронічна (рецидив­на).

Запалення піхви найчастіше поділяють на дві форми: серозно-гнійний кольпіт та дифузний кольпіт.

Клінічна картина неспецифічного кольпіту може проходити по-різно­му, залежно від важкості запального процесу. Основним симптомом захво­рювання є виділення, які можуть бути пінистими, гнійними, водянистими, рідкими, при сильному злущенні епітелію стають густими, з неприємним запахом. Хворі скаржаться на біль, паління, свербіння у піхві, на неможливість статевого життя, посилення болю і паління під час сечовипускання. У хронічній стадії ці явища вщухають, переважають скарги на виділення, паління, свербіж.

Діагностика Грунтується на даних огляду в дзеркалах. У гострій стадії захворювання слизова оболонка піхви набрякла, гіперемійована, при доти­ку кровить, вкрита гнійним або серозним нашаруванням. При сероз­но-гнійному кольпіті з'являються яскраво-червоні ділянки неправильної форми, слизова оболонка різко потовщена, набрякла, гіперемійована, по­крита сірими плівками, а при дифузному — слизова яскраво-червона, крап­кова інфільтрація сосочкового шару слизової оболонки піхви, що виступає над поверхнею. У хронічній стадії кольпіту біль стає незначним, гіперемія слизової оболонки менш інтенсивна. Збудника виявляють за допомогою бактеріоскопічного, бактеріологічного дослідження вмісту піхви, каналу ший­ки матки, сечівника, вивідних проток бартолінових залоз.

Лікування неспецифічного кольпіту комплексне:

• використання етіотропних протизапальних препаратів;

• лікування супутніх захворювань, нейроендокринних, імунодефіцитних станів;

• обстеження та лікування статевого партнера, до повного видужання забороняються статеві контакти.

Місцеве лікування: спринцювання піхви відваром квіток ромашки, листків шавлії, розчинами антисептичних засобів (калію перманганату, фурациліну, діоксидину, хлоргексидину, фунгізону) не більше 3-4 днів. Хлорофіліпт застосовують для спринцювання (по 1 столовій ложці 1 % спиртового роз-ну на 1 л води) і для вагінальних тампонів (2 % олійний розчин). Використовують також обліпихову олію, галаскорбін. При гострих та хронічних формах кольпіту проводять лазеротерапію (газові та напівпровідникові лазери). Призначають загальнозміцнювальні засоби, проводять лікування супутніх захворювань, нейроендокринних, обмінних та інших порушень. До повного одужання забороняють статеві зносини. Проводять повне обстеження статевого партнера, а за необхідності – його лікування. Методом вибору є призначення метронідазолу (флагіл — вагінальні свічки), хлорхінальдину, тержинану, далацину, дифлюкану, орунгалу, Гіно – Певарилу. Антибактиріальну терапію призначають залежно від збудника. Незалежно від збудника, який є причиною кольпіту, для нормалізації біоценозу піхви використовують солкотриховак, вагілак.

БАКТЕРІАЛЬНИЙ ВАГІНОЗ

Бактеріальний вагіноз — дисбактеріоз піхви. В основі захворювання є порушення мікробіоценозу. Захворювання характеризується появою рясних виділень, що неприємно пахнуть. Візуальні ознаки запалення слизової оболонки піхви при цьому відсутні, патогенні збудники також. Вагінальний секрет в нормі має рН 3,8-4,2, що зумовлено молочнокислими штамами лактобактерій.

Бактеріальний вагіноз виникає при дестабілізації мікробіоценозу в піхві внаслідок порушень гормонального гомеостазу, імунологічного статусу, а також після масивної антибактеріальної терапії. Відбувається різке зниження лактобактерій, збільшення рН вагінального вмісту — від 5,0 до 7,5. Виникають умови для масового розмноження гарднерел, анаеробних бактерій, які ще більше пригнічують ріст лактобактерій і стимулюють ріст умовно патогенних мікроорганізмів.

Клініка: Основною скаргою хворих на бактеріальний вагіноз є значні виділення з неприємним рибним запахом. На початку захворювання вони мають рідку консистенцію, білий або сірий колір. У подальшому набувають жовто-зеленого забарвлення, стають густішими, липкими, можуть пінитись.

Кількість виділень на добу збільшується до 20 мл, що у 10 разів більше за норму. Хвора може відчувати локальний дискомфорт, свербіння та паління у вульві, турбує диспареунія.

При огляді статевих органів ознаки запалення відсутні. Немає гіперемії, набряку, слизова оболонка рожевого кольору.

Діагностика. Основними ознаками захворювання є:

• скарги на значні виділення з піхви;

• наявність «ключових клітин» у вагінальному мазку;

• підвищення рН;

• позитивний амінотест вагінальних виділень;

• наявність піхвових гарднерел.

Для встановлення діагнозу бактеріального вагінозу достатньо трьох оз­нак із щойно названих.

Основним методом діагностики є бактеріоскопічний. У мазках, за­барвлених за Грамом, виявляють злущені клітини епітелію піхви, вкриті грам-негативними паличками, так звані «ключові клітини». У здорових жінок таких клітин немає.

Використовують також амінотест. При змішуванні у рівних кількостях вмісту піхви та 10 % розчину гідроокису калію з'являється або посилюєть­ся неприємний запах гнилої риби.

Лікування. Завданням першого етапу лікування є оптимізація фізіоло­гічного середовища піхви та корекція місцевого і загального імунітету. На другому етапі лікування слід відновити нормальну мікрофлору піхви.

Лікування починають з інстиляції у піхву на 15-20 хв. 50-100 мл 2-3 % молочної або борної кислоти протягом тижня щоденно. Молочна кислота сприяє віднов­ленню кислого середовища, поновлює процес самоочищення піхви, ство­рює несприятливі умови для розвитку анаеробів та гарднерел.

Застосовують свічки або тампони з метронідазолом або тинідазолом, синестролом, фолікуліном, флагілом, далациновий крем. Доцільно прово­дити десенсибілізуючу терапію тавегілом, піпольфеном, супрастином. Для профілактики надлишкового розвитку грибків протягом 3 діб місцево застосовували один раз на добу ністатин.

Другий етап — місцеве застосування біопрепаратів (лактобактерин, біфідумбактерин, апілак, біфідин) на тампонах. Перед уживанням препа­рати розводять у 5 мл кип'яченої води з додаванням лактози, вводять у піх­ву по 2,5-3 дози двічі на день з 10-12-годинними інтервалами. Застосову­ють також препарати вагілак, солкотриховак, які сприяють заселенню піхви нормальною мікрофлорою.

Широко використовують для лікування вітчизняний мультипробіотик Симбітер ентерально по одній дозі з останнім прийомом їжі протягом 10 днів, а також місцево по одній дозі у піхву на тампоні на ніч протягом 10 днів.

ЕНДОЦЕРВІЦИТ

Ендоцервіцит — запалення слизової оболонки каналу шийки матки. Збудниками можуть бути хламідії, гонококи, трихомонади, віруси, гриби, мікоплазми, стафілококи, кишкова паличка. Ендоцервіцит часто поєднується з іншими запальними процесами статевих органів — аднекситом, ендометритом і кондиломами. Проникненню мікроорганізмів у шийку матки сприяють травми шийки під час пологів, абортів, внутрішньоматкові втручання. Хламідії можуть проникати у слизову оболонку цервікального каналу без попереднього пошкодження її. Характер запальної реакції залежить від вірулентності збудника та від стану захисних сил організму, зокрема місцевого імунітету. Тому ендоцервіцит може проходити у гострій та хронічній формі.

Перебіг захворювання залежить також від характеру збудника. Тривалість перебігу пов'язана з про­никненням збудників у розгалужені залози (крипти) слизової оболонки, де вони стають менш доступними для дії місцевих лікувальних процедур.

Запальний процес у шийці матки супроводжується набряком слизової, утворенням інфільтратів у субепітеліальному шарі та стромі. Інфільтрати складаються з лейкоцитів, лімфоцитів та плазматичних клітин. У хронічній стадії запальна реакція не так виражена, у місцях відшарування епітелію починається його регенерація. Під час регенерації може відбутися метаплазія епітелію і часткове заміщення циліндричного епітелію плоским.

Клініка. Для захворювань шийки матки біль не характерний. При гос­трому ендоцервіциті основною скаргою хворих є слизово-гнійні виділен­ня, які зрідка супроводжуються тупим болем унизу живота, попереку. Ви­никнення інших скарг — біль при сечовипусканні, біль переймоподібного характеру тощо — зумовлене переважно супутніми захворюваннями (уретритом, ендометритом, сальпінгоофоритом тощо). При огляді в дзеркалах виявляють гіперемію довкола зовнішнього вічка і слизисто-гнійні виділен­ня з каналу шийки матки. Запалення шийки матки призводить до виник­нення спочатку справжньої, а згодом несправжньої ерозії шийки матки. При тривалому перебігу захворювання запалення розповсюджується не тільки на слизову оболонку, але й на підлеглі тканини, відбувається їх ущільнен­ня, шийка матки гіпертрофується — розвивається хронічний цервіцит.

Діагностика Грунтується на огляді в дзеркалах, кольпоскопії, бактеріо­логічному дослідженні виділень. При кольпоскопії видно дифузну гіпере­мію, судинні петлі, особливо їх багато навколо зовнішнього вічка цервікального каналу. При цитологічному дослідженні виявляють клітини цилінд­ричного та багатошарового плоского епітелію без ознак атипії. Бактеріоло­гічне дослідження необхідне для ідентифікації збудника і призначення етіотропного лікування.

Лікування. У гострій стадії захворювання проводять переважно анти­бактеріальну терапію, залежно від виду збудника. Місцеві процедури протипоказані (існує ризик висхідного розповсюдження інфекції), їх проводять після вщухання процесу. Застосовують спринцювання, ванночки з хлоргексидином, рекутаном, димексидом, балізом. Лазеротерапію рекомендовано як у гострій, так і в хронічній стадії захворювання. Застосовують гелієво-неонові та напівпровідникові лазери.

При хронічних ендоцервіцитах і цервіцитах, що супроводжуються гі­пертрофією шийки матки, особливо за наявності псевдоерозій, ерозованих ектропіонів, слід здійснювати оперативне лікування — діатермоконізацію шийки матки, клиноподібну або конусоподібну ампутацію шийки матки.

ГОСТРИЙ ЕНДОМЕТРИТ

Інфікування внутрішньої оболонки матки відбувається найчастіше як наслідок внутрішньоматкових втручань — діагностичних вишкрібань, абор­тів або після пологів. Гострий запальний процес ендометрія викликають бактерії, віруси, грибки, мікоплазми, спірохети. Останніми роками зросла роль хламідійної інфекції та вірусу генітального герпесу. Найчастіше зуст­річаються асоціації 3-4 анаеробів і 1-2 аеробів.

Факторами, що сприяють виникненню запального процесу ендомет­рія, є наявність у порожнині матки залишків плацентарної тканини, згустків крові, децидуальної тканини, плідного яйця. Важливу роль відіграє імун­ний статус організму.

Розрізняють специфічні та неспецифічні ендометрити. Специфічні ен­дометрити викликають мікобактерії туберкульозу, гонокок, хламідії, акти­номіцети.

Клініка гострого ендометриту. Захворювання починається на 3-4 день після інфікування. Підвищується температура тіла, з'являється озноб. При гінекологічному дослідженні виявляють серозно-гнійні виділення, деколи вони бувають сукровичними за рахунок затримки регенерації ендометрія. Цервікальний канал нерідко відкритий. Матка помірно збільшена, чутлива при пальпації, особливо по боках — за ходом великих лімфатичних судин.

Захворювання триває 8-10 днів і при правильному лікуванні закінчуєть­ся видужанням, зрідка гострий ендометрит переходить у хронічний. Захво­рювання може перебігати в легкій або абортивній формі.

Лікування ендометриту. У гострій стадії ендометриту призначають антибіотики відповідно до чутливості мікроорганізмів: напівсинтетичні пе­ніциліни, аміноглікозиди, доксициклін, клацид, цефобід, клафоран, далацин С, уназин. Дози і тривалість введення антибіотиків визначаються важ­кістю захворювання. Оскільки захворювання в переважній більшості ви­падків викликається асоціаціями аеробних та анаеробних мікроорганізмів, крім антибіотиків, призначають метронідазол. Проводять також детоксикаційну, загальнозміцнюючу, десенсибілізуючу терапію.

ХРОНІЧНИЙ ЕНДОМЕТРИТ

Як правило, хронічний ендометрит виникає як наслідок недостатньо лікованого післяпологового чи післяабортного ендометриту. Його виник­ненню можуть сприяти часті повторні вишкрібання ендометрія з приводу маткових кровотеч. Іноді причиною хронічного ендометриту може бути шов­ний матеріал після кесаревого розтину або тривале перебування в матці внутрішньоматкових контрацептивів. У таких випадках можливе виникнен­ня хронічного ендометриту без гострої стадії.

При хронічному ендометриті в процес захоплюється не лише функці­ональний, але й базальний шар, а у важких випадках — навіть міометрій.

Роль первинного збудника при хронічному ендометриті втрачається і посилюється роль вторинного збудника, яким може бути умовнопатогенна флора вагіни (ешерихії, протей, золотистий стафілокок, мікоплазма).

Клініка хронічного ендометриту найчастіше проявляється маткови­ми кровотечами — пост- і передменструальними. Причинами цих крово­теч є порушення процесів десквамації та регенерації ендометрія, підвищення проникності судин ендометрія, а також порушення скоротливої діяльності матки та агрегаційних властивостей тромбоцитів. Крім кровотеч, у хворих іноді бувають серозно-гнійні виділення із статевих органів. Постійним сим­птомом є біль унизу живота.

Бімануальним дослідженням виявляють не­значне збільшення і ущільнення матки. За наявності овуляції хронічний ендометрит не є перешкодою до зачаття, проте процес імплантації та роз­витку плідного яйця порушується, виникають викидні, нерідко звичні.

Діагностика базується на анамнезі, клінічних проявах захворювання. Остаточно діагноз підтверджується гістологічним дослідженням ендометрія. Для отримання максимальної інформації, вишкрібання слід робити на 8-10 день менструального циклу. Оскільки діагностичне вишкрібання зв'я­зане із ризиком загострення, рекомендується робити ехографічне дослі­дження. При ендометриті в зоні серединного М-ехо визначаються ділянки підвищеної ехогенності. Досить часто в порожнині матки виявляють міхурці газу, а в базальному шарі ендометрія — невеликі гіперехогенні включення, які являють собою ділянки фіброзу, склерозу та кальцинозу.

Лікування. При хронічному ендометриті проводять комплексне ліку­вання, що включає в себе засоби, спрямовані на терапію супутніх захворю­вань, десенсибілізуючу терапію, загальнозміцнюючу терапію, вітаміни.

Провідну роль відіграє фізіотерапія, що покращує гемодинаміку мало­го таза. Призначають діатермію на низ живота, електрофорез із міддю та цинком, ультразвук, індуктотермію, лазерне опромінення. Якщо під час фізіотерапії виникає загострення, рекомендують антибіотики.

Під час ремісії вживання антибіотиків не обґрунтоване.

Фізіотерапія нерідко сприяє активації гормональних функцій яєчників. Якщо ефект фізіотерапії недостатній, то з урахуванням віку хворої, трива­лості захворювання, ступеня гіпофункції яєчників проводять гормонотера­пію. Ефективне також курортне лікування (пелоїдотерапія, бальнеотерапія).

САЛЬПІНГООФОРИТ

Розрізняють неспецифічні та специфічні сальпінгоофорити. Неспеци­фічні викликаються патогенними та умовнопатогенними мікроорганізма­ми — стафілококами, стрептококами b - гемолітичний), ешерихіями, енте­рококами, хламідіями. Нерідко збудниками є також анаероби. Найчастіше у виникненні захворювання відіграють роль мікробні асоціації.

Гострий сальпінгоофорит. Запальний процес починається із слизової оболонки, поширюється на м'язову. Труба потовщується, подовжується, стає набряклою. Разом із вмістом маткової труби мікроорганізми проникають через абдомінальний кінець труби, вражають серозну оболонку, покрив­ний епітелій яєчника та прилеглу очеревину. Виникають сальпінгоофорит та періофорит. Якщо фімбрії труби склеюються, виникають мішкоподібні утвори із серозним (гідросальпінкс) або гнійним (піосальпінкс) вміс­том. Іноді запальні утвори яєчника склеюються з утворами труби (гідро- чи піосальпінксом) і утворюють так звану тубооваріальну пухлину. При не­специфічних процесах відмежування проходить повільно, тому нерідко виникають пельвіоперитоніти.

Клініка. Розрізняють декілька стадій розвитку сальпінгоофориту.

¨ Пер­ша — сальпінгіт без ознак подразнення тазової очеревини,

¨ друга — з озна­ками подразнення очеревини,

¨ третя — з оклюзією маткових труб і розвит­ком тубооваріальної пухлини,

¨ четверта — розрив тубооваріального утвору.

Захворювання розпочинається із підвищення температури тіла, появи сильного болю внизу живота, ознобу, дизуричних явищ. Можуть відзнача­тись напруження живота, болючість його при пальпації. При гінекологічно­му дослідженні контури придатків матки визначаються недостатньо чітко за рахунок набряку та перифокального запалення, дослідження посилює біль. Придатки пастозні, збільшені, рухомість їх обмежена. З'являються зміни в картині крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, зниження альбуміно-глобулінового індексу, підвищення С-реактивного білка, підвищення ШОЕ. Вираженість клінічних ознак залежить від патогенності мікроорганізму, вираженості запального процесу та характеру випоту.

Діагностика, Базується на даних анамнезу, об'єктивного досліджен­ня, лабораторних даних та даних додаткових методів дослідження.

Одним з важливих методів, який використовують для діагностики сальпінгоофориту, є ехоскопія. Діагностичну цінність цього методу збільшує використання вагінальних датчиків.

У молодих жінок, які планують вагітність, слід використовувати лапароскопію, тим паче, що одночасно з нею можна проводити лікувальні про­цедури.

Лікування гострого сальпінгоофориту проводиться виключно у стаціо­нарі. Створюється строгий ліжковий режим, призначається легка для зас­воєння їжа, адекватна кількість рідини. Слідкують за функцією кишечника та сечовипусканням.

Призначають антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають анти­біотики широкого спектра дії. Хороший ефект дає вживання напівсинте­тичних пеніцилінів. При важкому перебігу призначають комбінації анти­біотиків: кліндаміцин + хлорамфенікол, гентаміцин + лінкоміцин, доксициклін, клацид, цефобід, цифран, клафоран, далацин С, уназин.

При підозрі на анаеробну флору призначають метронідазол, у важких випадках — внутрішньовенно. Після нормалізації температури і зникнення симптомів подразнення очеревини антибактеріальну терапію проводять ще протягом 5 днів. Здійснюють детоксикаційну терапію, парентерально вводять 5 % розчин глюкози, поліглюкін, реополіглюкін, білкові препара­ти, середники, що коригують кислотно-лужний стан — 4-5 % розчин бікар­бонату натрію. Бажано призначати десенсибілізувальні препарати.

З фізичних методів лікування використовують холод на низ живота. Оптимальним методом лікування гострого сальпінгоофориту у жінок ре­продуктивного віку є поєднання антибактеріальної терапії з лапароскопічною санацією та активним дренуванням малого таза.

За наявності тубооваріальної пухлини виправданим вважається еваку­ація вмісту пухлини шляхом пункції з промиванням і наступним введен­ням антибіотиків через ту саму голку. Якщо, незважаючи на евакуацію вмісту, стан хворої не покращується, необхідно вдаватись до оперативного втручання.

У підгострій стадії рекомендують аутогемотерапію, ін'єкції алое, уль­трафіолетове опромінення, електрофорез, вібромасаж. Ці процедури про­водяться на фоні антибактеріальної терапії під контролем клінічних та ла­бораторних показників. Раціональне використання цих заходів допомагає запобігти переходу запального процесу в хронічну стадію, виникненню нео­боротних змін (спайки, рубці, склероз).

Хронічний сальпінгоофорит. Найчастіше хронічний сальпінгоофорит є наслідком недолікованого гострого процесу. Хронічна стадія захво­рювання характеризується наявністю інфільтратів, розвитком сполучної тканини, склеротичними процесами, втратою фізіологічних функцій тру­би. Нерідко при тривалому перебігу процесу виникає непрохідність труб з утворенням спайкового процесу навколо яєчника. Перитубарні та периоваріальні спайки перешкоджають захопленню яйцеклітини.

Клінічна картина. Основні скарги хворих на хронічний сальпінгоофо­рит — тупий ниючий біль внизу живота, що посилюється при переохоло­дженні, перед чи під час менструації. Він іррадіює у пахові ділянки, крижі, вагіну. Особливо відчутний біль за ходом тазових нервів (тазові плексити, гангліоневрити, що виникли в результаті хронічного запального процесу). Нерідко суб'єктивні відчуття не відповідають анатомічним змінам з боку органів таза (залишкові явища). У багатьох жінок з'являються розлади мен­струальної функції — олігоменорея, поліменорея, альгодисменорея тощо.

Зміни у маткових трубах та гіпофункція яєчників призводять до без­плідності або до невиношування вагітності. Спостерігаються розлади се­креторної функції — виділення, які нерідко бувають проявами супутніх за­хворювань — ендоцервіциту, кольпіту. Частина жінок скаржиться на роз­лади статевої функції — зниження лібідо, болючий коїтус. Трапляються порушення функції суміжних органів (бактеріурія, цистит), гепатобіліарної системи.

Перебіг хронічних сальпінгоофоритів тривалий, з чергуванням загост­рень, що виникають на тлі переохолодження, перевтоми та інших факторів, з ремісіями. При такому перебігові у процес втягується нервово-ендокрин­на система, і захворювання набуває полісистемного характеру. Загострен­ня захворювання може проявлятися у двох варіантах: зростає секреція — ексудативний процес у придатках, посилюється їх болючість, підвищуєть­ся кількість лейкоцитів, прискорюється ШОЕ; у другому варіанті на пер­ший план виступають загальні симптоми: посилення суб'єктивних больо­вих відчуттів, погіршання самопочуття, зниження працездатності. Іноді спо­стерігаються невротичні реакції—результат порушень у нервовій системі, що виникли внаслідок тривалого запального процесу.

Діагноз. Правильно зібраний анамнез (виявлення перенесених після абортів запальних процесів, ускладнених пологів, внутрішньоматкових про­цедур, провокуючих факторів) дає можливість запідозрити наявність хро­нічного запального процесу. При цьому слід пам'ятати, що первинний хроніч­ний перебіг сальпінгоофориту трапляється більше ніж у 60 % випадків.

Гінекологічне дослідження не завжди дає чіткі дані, за якими можна судити про наявність хронічного запального процесу. Необхідно звернути увагу на стан придатків матки, крижово-маткових зв'язок, стінок таза. Іноді визначаються грубі анатомічні зміни — при наявності гідросальпінкса, перитубарних та періоваріальних спайок. Із додаткових методів обстеження використовують ультразвуковий, ендоскопічний (лапаро- та кульдоскопія) та гістеросальпінгографію. УЗД дозволяє діагностувати хронічний сальпінгоофорит у випадку наявності грубих анатомічних змін, рідини в маткових трубах. Лапароскопія повинна проводитись у хворих із безплідністю, больо­вим синдромом, при тривалому і безуспішному лікуванні. Лапароскопічна картина при хронічному сальпінгоофориті має такі ознаки: порушення про­хідності маткових труб, їх гіперемія, перитубарні спайки, гідросальпінкси, вузлуватий сальпінгіт. Діагностична точність гістеросальпінгографії при хронічному сальпінгоофориті недостатня, проте використання її обов'яз­кове для початкової оцінки органів малого таза при безплідності.

Використовуючи ці методи діагностики, слід виключити захворювання, що нерідко перебігають з подібною до сальпінгоофориту картиною, а саме:

¨ зовнішній ендометріоз,

¨ міома матки із запальними змінами,

¨ кісти,

¨ кістоми.

Лікування хронічного сальпінгоофориту проводиться з урахуванням патогенезу та клінічних проявів. Воно повинно спрямовуватись на досяг­нення протизапального та знеболювального ефекту, підвищення захисних сил організму, відновлення порушених функцій статевого апарату, нерво­вої та ендокринної систем. Лікування антибіотиками проводиться лише в окремих випадках, а саме: у період загострення, якщо у клінічній картині переважають ознаки запальної реакції; якщо під час гострої або підгострої стадії не проводи­лась раціональна терапія антибіотиками; під час проведення фізпроцедур чи введення препаратів, що можуть спровокувати загострення (продігіо-зан, тканинні препарати). Із протизапальних препаратів призначають не-стероїдні — вольтарен, бутадіон. З метою підвищення захисних сил організ­му вживають імуномодулятори — декарис, Т-активін. Також слід проводи­ти тканинну терапію — ФІБС, алое, аутогемотерапія.

Велике значення має знеболювання, як медикаментозне, так і голко­рефлексотерапія, психотерапія. Особливе місце у лікуванні хронічних саль-пінгоофоритів посідають фізичні методи лікування, які можна використо­вувати як під час ремісії, так і в період загострення. Під час загострення процесу фізіотерапію проводять у стаціонарі, а під час ремісії її можна при­значити в амбулаторних умовах чи умовах денного стаціонару.

Призначають ультразвук, який має болезаспокійливий та фібролітич-ний вплив, діадинамічні, синусоїдальні та модулюючі струми високої час­тоти. Ефективним може бути призначення електрофорезу із цинком, міддю, йодом. Проводиться лазерна та магнітолазерна терапія.

Виражений лікувальний ефект спостерігається при використанні гря­зьових, озокеритових чи парафінових аплікацій, тампонів, а також бальнео­терапії — ванн, вагінальних зрошень мінеральними водами. Ці процедури можна проводити як під час санаторно-курортного лікування, так і у місце­вих умовах.

Для усунення залишкових явищ запального процесу необхідно широ­ко використовувати регіонарний масаж, лікувальну гімнастику. Можна про­водити ручний (сегментарний, точковий), вібраційний та гінекологічний масаж (при інфантилізмі, рубцях, спайках).

Профілактика хронічних сальпінгоофоритів полягає у раціонально­му лікуванні гострих процесів, раціональній контрацепції, зниженні кількості абортів, проведенні їх у ранні терміни із застосуванням простаг­ландинів, антигестагенів.

ПАРАМЕТРИТ

Параметрит — запалення навколоматкової клітковини. Запалення всієї тазової клітковини називається пельвіоцелюлітом. Збудниками можуть бути стафілокок, стрептокок, кишкова паличка тощо. Захворювання буває мономікробним або полімікробним (викликане асоціацією мікроорганізмів). Виникає найчастіше після патологічних пологів, абортів, операцій на статевих органах. Основний шлях поширення інфекції — лімфогенний.

Морфологічно параметрит характеризується класичними ознаками за­палення: розширенням кровоносних та лімфатичних судин, периферичним набряком, ексудацією. У перебігу параметриту розрізняють три стадії, відпо­відно до стадій запалення: інфільтрації, ексудації, ущільнення. Ексудат зде­більшого буває серозним, нагноєння відбувається рідко. За сприятливого перебігу настає резорбція ексудату, інфільтрат розсмоктується, але іноді розвивається фіброзна сполучна тканина, що призводить до зміщення мат­ки в бік перенесеного запального процесу.

Спочатку інфільтрат розташовується біля матки, потім «віялоподібно» поширюється по клітковині допереду, охоплюючи навколоміхурову клітко­вину. Далі в процес втягується параректальна клітковина. По брижі труби процес може поширитися вгору, і тоді матка виявляється замурованою в інфільтраті. В особливо важких випадках інфільтрат піднімається заочере-винно, сягаючи параметральної клітковини.

Клініка. До ранніх проявів належать постійний тупий біль унизу жи­вота, у крижах, попереку, який з'являється раніше, ніж об'єктивні зміни, а також підвищення температури тіла до 38-39 °С, тахікардія (причому при­скорення пульсу відповідає ступеню підвищення температури), головний біль, спрага, сухість у роті, погіршання самопочуття, порушення сну, апе­титу. Пальпація живота у нижніх відділах болюча, але немає симптомів м'я­зового захисту (відсутнє напруження передньої черевної стінки).

При піхвовому дослідженні визначають виразну болючість матки; дещо пізніше — збоку від матки, рідше ззаду або спереду від неї виникає інфільтрат. Він щільний, нерухомий. За локалізацією інфільтрату парамет­ри™ поділяють на передній, задній та бокові.

Він може розповсюджуватись від бокової поверхні матки аж до стінки таза. Консистенція інфільтрату спершу м'якувата, згодом стає щільною. На­гноєння в умовах сучасної антибактеріальної терапії виникає рідко. Якщо ж таке трапляється, стан хворої значно погіршується: температура тіла стає гектичною, зростає лейкоцитоз. Гнійник може прорвати у сечовий міхур або пряму кишку. Якщо не відбувається повного спорожнення гнійника, процес загострюється, продовжується накопичення гною, і прориви можуть повторюватися кілька разів з наступним утворенням фістул.

Лікування проводять, використовуючи антибактеріальні, десенсибілі­зуючі, загальнозміцнюючі препарати за тими самими принципами, що й при лікуванні запалення придатків матки. В інфільтративній фазі захворювання жінка повинна дотримуватись постільного режиму. Їй призначають холод на низ живота, спокій. У фазі розсмоктування раціонально призначати біостимулятори, тепло на низ жи­вота, світлові та електропроцедури. При хронічному параметриті вдаються до більш активних фізіотерапевтичних процедур, призначають тампони і «трусики» з парафіну чи озокериту, вагінальну діатермію. Сприяють роз­смоктуванню інфільтрату протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин).

При підозрі на нагноєння інфільтрату проводять його пункцію через піхву. Наявність гною в пунктаті є показанням до розтину абсцесу і дренування параметрія, після чого призначають лазерну терапію. Після розтину вміст абсцесу направляють на бактеріологічне дослідження — посів для ідентифі­кації збудника, встановлення його чутливості до антибіотиків — та продов­жують антибактеріальну терапію із врахуванням отриманих даних.

Для реабілітації хворих слід використовувати фізіотерапевтичні про­цедури та санаторно-курортне лікування.

ГНІЙНІ ТУБООВАРІАЛЬНІ ПУХЛИНИ

Гнійні тубооваріальні пухлини виникають як ускладнення перебігу сальпінгоофориту. При запаленні ендотелія труби в її просвіті накопичується ексудат, який у міру прогресування процесу може набувати гнійного харак­теру. Якщо склеюються матковий та яєчниковий кінці труби, гній не ева­куюється і утворюється піосальпінкс. Вторинно може виникати пери-оофорит, а потім оофорит. За рахунок випадання фібрину труба склеюєть­ся з яєчником. У випадку виникнення гнійного запалення яєчника нерідко утворюється єдина з піосальпінксом порожнина — формується тубооварі-альний абсцес (рис. 90). Виникненню гнійного вогнища у придатках матки можуть сприяти наявність ВМК, характер інфекції (мікробні асоціації, су­путні генітальні та екстрагенітальні захворювання, неадекватна терапія). Гнійні вогнища в придатках можуть формуватись поступово в міру поглиб­лення процесу. У таких випадках зменшується тривалість ремісій і стають частішими рецидиви захворювання. Кожне наступне загострення супро­воджується температурною реакцією, ознобом, інтоксикацією.

Клініка та діагностика. При піоварі, нагноєнні ексудату в трубі чи гнійній тубооваріальній пухлині стан хворої тяжкий, шкіра бліда, з ціанотичним відтінком. Температура піднімається до 39 ° С, пульс частий, відпо­відає температурі. Як наслідок інтоксикації виникає гіповолемія, що клінічне проявляється зниженням АТ, язик вологий. Живіт м'який, бере участь у акті дихання, може бути незначне його здуття, переважно в нижніх відділах,болючий у тих самих ділянках. Іноді можна пальпувати верхній полюс ут­вору, що виходить з малого таза. Поява симптомів подразнення очеревини свідчить про загрозу прориву гнійника.

При бімануальному дослідженні у випадку наявності гнійника знахо­дять дещо збільшену болючу матку, болючість посилюється при зміщенні. Нерідко матка спаяна в єдиний конгломерат із збільшеними придатками. При гострому перебігові захворювання придатковий утвір має нечіткі кон­тури і нерівномірну консистенцію, він, як правило, нерухомий, різко болю­чий. Тканини, що оточують матку та придатки, пастозні.

У деяких випадках болючі ретортоподібні утвори пальпуються збоку і ззаду від матки, проте частіше, у зв'язку з різкою болючістю, отримати чіткі дані про стан придатків немає можливості. У стадії ремісії придатків ха­рактерні досить чіткі контури, щільна консистенція, виражена болючість.

Для наявності гнійного утвору характерні зміни у клінічному аналізі кро­ві — лейкоцитоз 9х109, із зсувом формули вліво, ШОЕ більше 30 мм/год, позитивна реакція на С-реактивний білок, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта до 0,8.

У хворих із тубооваріальними пухлинами нерідко виникає так званий ізольований сечовий синдром. Він проявляється протеїнурією, лейкоцитурією (15-25 у полі зору), мікрогематурією та появою гіалінових чи зерни­стих циліндрів.

Діагностика базується на особливостях клінічного перебігу, даних гінекологічного дослідження, лабораторних та апаратних методів дослідження.

Для підтвердження діагнозу використовують ультразвукове досліджен­ня. Стінки піосальпінксу мають чіткі контури середньої ехогенності, ексу­дат ехонегативний. Тубооваріальний абсцес має неправильну форму, він багатокамерний, з нечіткими контурами. Точнішу оцінку утвору можна дати, використовуючи вагінальний датчик.

Застосовують також лапароскопію, проте через ризик поширення інфек­ції цей метод можна використовувати лише при наявності «гострого живо­та» із нез'ясованою етіологією.

Лікування. При тубооваріальних пухлинах проводиться антибактері­альна, десенсибілізуюча, протизапальна, детоксикаційна, імуностимулююча терапія.

Вибір антибіотиків проводиться за загальними принципами, але інтен­сивність терапії має бути посилена. Найкраще комбінувати пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини з аміноглікозидами, цефалоспорини з тетрациклінами. При підозрі на анаеробну флору призначають метроніда-зол. Бажаними є пункції гнійників через заднє склепіння вагіни, відсмок­тування гнійного вмісту та введення антибіотика.

Пункції повторюють спочатку щодня, пізніше — через день до того часу, поки не евакуйовано весь гнійний вміст.

Можна проводити трансвагінальне дренування гнійника під контро­лем ехографії. За наявності умов можна спорожнювати гнійник при лапа-роскопії, гній аспірують, промивають порожнину антисептиком та анти­біотиком.

Показаннями до оперативного лікування тубооваріального гнійника є:

• відсутність ефекту від комплексного лікування з використанням пункції чи лапароскопічного дренування протягом 2-3 діб;

• підозра на перфорацію гнійника.

Об'єм оперативного втручання вирішується індивідуально і залежить від поширення процесу, наявності супутніх захворювань, віку жінки.

ПЕЛЬВІОПЕРИТОНІТ

Пельвіоперитоніт — запалення всієї очеревини малого таза. Збудника­ми перитоніту найчастіше бувають мікробні асоціації — патогенна та умовнопатогенна, аеробна та анаеробна мікрофлора: гонококи, хламідії, стреп­тококи, стафілококи, мікоплазми, ешерихії, ентерококи, протей. Пельвіоперитоніт, зазвичай, виникає вторинно. Первинне вогнище може бути в маткових трубах, яєчнику, матці, клітковині малого таза. Практично завжди він супроводжує розвиток піосальпінксу, піовару чи гнійної тубооваріальної пухлини. Інфекція може поширюватись каналікулярним шляхом — з маткової труби при сальпінгіті (переважно при гонококовій інфекції) лімфогенним, гематогенним шляхом та за поширенням.

За характером запалення розрізняють

¨ серозно-фібринозний та

¨ гнійний пельвіоперитоніт.

У гострій стадії серозно-фібринозного процесу відбува­ються розлади мікроциркуляції, гіперемія, набряк очеревини. З'являється серозний ексудат, до якого домішуються фібрин, лейкоцити, альбуміни. У вогнищі запалення накопичуються гістамін, кініни, змінюється рН. У міру зменшення дії інфекційного агента зменшуються розлади мікроциркуляції, ексудація, утворюються спайки, що обмежують запальний процес у межах малого таза. Якщо ж пошкоджуючий агент продовжує діяти, то посилюю­ться дистрофічні зміни у мезотелії, підвищуються ексудація та лейкопедез, серозний пельвіоперитоніт переходить у гнійний. Іноді при гнійному пельвіоперитоніті відмежування проходить дуже повільно або не відбувається зовсім — розвивається поширений перитоніт.

Клініка. Картина пельвіоперитоніту характерна для гострого запаль­ного процесу: висока температура (особливо при гнійному процесі), силь­ний біль унизу живота, здуття живота, озноб. З'являється нудота, іноді — блювання. При об'єктивному дослідженні виявляють прискорення пульсу, що дещо випереджає температуру; язик вологий, може бути обкладений білими нашаруваннями. Живіт злегка здутий у нижніх відділах, там же ви­являється напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишечника послаблена, але передня черевна стінка бере участь у акті дихання.

Гінекологічне дослідження у хворих на пельвіоперитоніт через різку болючість та напруження передньої черевної стінки провести важко. Від­значаються ригідність та болючість заднього склепіння. У наступні дні тут може виявлятись випинання за рахунок накопичення ексудату. При спробі зміщення шийки виникає сильний біль.

Аналіз крові виявляє лейкоцитоз із зсувом уліво, прискорення ШОЕ. У біохімічному аналізі виявляють зміни вмісту білка та електролітів. Клінічний аналіз крові необхідно повторювати кілька разів на добу, а на початку захво­рювання навіть погодинно, що може допомогти своєчасно помітити перехід пельвіоперитоніту у перитоніт.

Діагностика базується на ретельно зібраному анамнезі, клінічній кар­тині, лабораторних даних. Важливе значення мають пункція заднього склепіння, бактеріологічне дослідження пунктату. Проводиться ультразвукове дослідження, проте воно не дає надійних результатів. У неясних випадках доцільно проводити діагностичну лапароскопію і при підтвердженні діаг­нозу вводити мікроіригатор для місцевої антибіотикотерапії.

Лікування проводять у гінекологічному стаціонарі. Призначають суво­рий ліжковий режим, повний спокій, холод на низ живота. Застосовують антибактеріальну терапію з використанням напівсинтетичних пеніцилінів, уназину, цефобіду, аміноглікозидів, цефалоспоринів, метронідазолу, дез-інтоксикаційні (неогемодез, реополіглюкін, розчин глюкози) і десенсибілі­зуючі засоби. Проводять корекцію водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану. Із фізіотерапевтичних методів найчастіше застосовують внутрішньовенне опромінювання крові гелієво-неоновим лазером. На вог­нище ураження призначають магнітолазерну терапію (випромінювання на­півпровідникових інфрачервоних лазерів).

Прогноз у більшості випадків сприятливий.

СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

У гінекологічній практиці зустрічаються септичні захворювання, які є вторинними, як наслідок ослаблення реактивних сил організму при наяв­ності запальних процесів, викликаних високовірулентною мікрофлорою. Ці захворювання проявляються у вигляді розлитого перитоніту, бактеріаль­но-токсичного шоку, септицемії та септикопіємії

ПЕРИТОНІТ

У гінекологічній практиці перитоніт виникає найчастіше як завершаль­ний етап гнійно-запальних процесів тазових органів — розплавлення піо-сальпінксу, піовару чи гнійного тубооваріального утвору, а також як уск­ладнення гінекологічних операцій, кримінальних абортів, у тому числі об-тяжених перфорацією матки. Він може виникати і як наслідок некрозу пух­лини яєчника при перекруті її ніжки.

Є декілька класифікацій перитоніту, але найбільш вживана класифікація за ступенем поширеності процесу. Відповідно до неї розрізняють: місцевий (обмеже­ний та необмежений) та поширений (дифузний, розлитий і загальний).

Під місцевим обмеженим перитонітом розуміють запальний інфільтрат чи абсцес у будь-якому органі черевної порожнини. Стосовно гінекологіч­ної практики таким гнійником може бути піовар, піосальпінкс чи тубооваріальний абсцес.

При місцевому необмеженому перитоніті процес локалізується у одній із кишень очеревини. У гінекології – це пельвіоперитоніт.

Поширений дифузний перитоніт захоплює до 5 анатомічних ділянок; розлитий — до 9, а загальний — уражає весь серозний покрив органів че­ревної порожнини. Останні 2 варіанти на практиці об'єднують терміном «поширений розлитий перитоніт».

Ступінь поширеності ураження очеревини нерідко визначається лише при оперативному втручанні, проте місцевий від поширеного слід дифе­ренціювати чітко, оскільки існує принципова різниця у виборі лікарської тактики при тій та іншій патології.

Збудниками перитоніту є стафілококи, кишкова паличка, протей, стреп­тококи, іноді — анаеробна флора. Трапляються специфічні перитоніти. Най­частіше збудники зустрічаються у вигляді мікробних асоціацій.

Поширений розлитий перитоніт є надзвичайно важкою патологією. Патогенетичні механізми інтоксикації, що виникає при перитоніті, оста­точно не вивчені. Як наслідок дії біологічно активних речовин у хворих виникають виражені генералізовані судинні розлади, головним чином на рівні мікроциркуляторної частини судинного русла. Неадекватність поста­чання тканин кров'ю призводить до гіпоксії тканин, порушення обмінних процесів, деструктивних змін у нирках, підшлунковій залозі, печінці, тон­кому кишечнику. Порушення бар'єрної функції кишечника призводить до наростання інтоксикації.

Клініка перитоніту. У гінекологічних хворих клінічні прояви пери­тоніту мають деякі відмінності від подібної патології у хірургічних хворих. Насамперед це стосується відсутності яскравих проявів перитоніту — як місцевих, так і загальних.

До місцевих ознак перитоніту відносяться такі:

¨ біль у животі,

¨ захисне напруження м'язів передньої черевної стінки,

¨ інші симптоми подразнення очеревини,

¨ парез кишечника.

Із загальних симптомів найбільш характер­ними є:

¨ висока температура,

¨ поверхневе прискорене дихання,

¨ блювання,

¨ неспокійна поведінка чи ейфорія,

¨ тахікардія,

¨ холодний піт, а також

¨ зміни деяких лабораторних показників, а саме: лейкоцитоз із зсувом уліво,

¨ ток­сична зернистість нейтрофілів,

¨ збільшення лейкоцитарного індексу інток­сикації понад 4,

¨ різке зниження тромбоцитів.

Розрізняють реактивну, токсичну та термінальну фази. Реактивна фаза проявляється болем у животі, нудотою, блюванням, відрижкою. З'являють­ся сухість у роті, спрага. Язик сухий, обкладений. Підвищується темпера­тура тіла до 38-39 ° С. Пульс прискорений, відповідає температурі. Живіт зду­тий, в акті дихання бере обмежену участь, або тип дихання стає виключно грудним. Виникає задишка. При пальпації живота виявляється позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Блювання наростає. Спочатку блювотні маси є вмістом шлунка, потім з'являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки. Виникає зневоднення, наростають явища інтоксикації, парезу кишечника, що сприяє всмоктуван­ню токсинів. У цій фазі збережені компенсаторні механізми, немає пору­шень клітинного метаболізму, відсутні ознаки гіпоксії. Загальний стан відносно задовільний. У крові відзначається помірний лейкоцитоз із не­значним зсувом формули вліво. У міру розвитку захворювання реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну.

Токсична фаза проявляється наростанням інтоксикації. До описаної вище картини приєднуються збудження, дезорієнтація, потім — депресія, адинамія. Порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпо- і диспротеїнемія. Перистальтика кишечника відсутня, живіт здутий. Наростає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, з'являється токсична зернистість нейтрофілів. Токсична фаза може перейти у наступну, термінальну.

Термінальна фаза перитоніту. У цій фазі наростають явища парезу кишечника, вегетативні розлади — ще більше знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс, дихання. Організм прогресивно втрачає білки, солі, рідину. Знижується діурез. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятли­вий.

Діагностика базується на описаній клінічній картині, наростанні лей­коцитозу, появі токсичної зернистості нейтрофілів. Іноді допомогою у діаг­ностиці може бути рентгенологічне дослідження кишечника — при парезі кишечника знаходять горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого положення. У деяких випадках для підтвердження діагнозу можна вдавати­ся до пункції заднього склепіння.

У разі сумнівного діагнозу проводять інтенсивну терапію протягом 6-12 годин. Якщо клінічні явища, всупереч лікуванню, наростають, слід вважа­ти, що розвинувся розлитий перитоніт.

Лікування перитоніту проводиться в 3 етапи:

¨ передопераційна підго­товка,

¨ оперативне втручання та

¨ інтенсивна терапія у післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка триває 1,5-2 год. За цей час слід провести декомпресію шлунка через назогастральний зонд, катетеризувати підклю­чичну вену і провести інфузійну терапію, спрямовану на ліквідацію гіповолемії, метаболічного ацидозу, корекцію водно-електролітного балансу, детоксикацію, оксигенацію. В цей же час необхідне внутрішньовенне вве­дення антибіотиків.

Операція проводиться під адекватним знеболюванням. Методом вибо­ру є ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів.

Об'єм оперативного втручання вибирається індивідуально у кожному конкретному випадку. Основна вимога — повне видалення вогнища ін­фекції. Черевну порожнину промивають розчином фурациліну, який відсмоктують електровідсмоктувачем. Проводять інтубацію кишечника. У брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну. Черев­ну порожнину дренують поліхлорвініловими трубками, вводячи їх під пра­вий і лівий купол діафрагми та у здухвинні ділянки. Через ці трубки прово­дять перитонеальний діаліз — через усі трубки крапельно вводять 1,5-2 л діалізату, потім усі трубки перекривають на 1-2 год, після чого відкривають для відтоку. Цю процедуру повторюють 4-6 разів на добу впродовж 3 днів, дренажі видаляють на 4 день.

Завданням лікування у післяопераційному періоді є проведення анти­бактеріальної терапії, ліквідація інтоксикації, відновлення водно-сольово­го, білкового обмінів, підвищення імунітету.

Антибактеріальна терапія полягає у призначенні антибіотиків широ­кого спектра дії, найбільш раціонально вводити комбінації антибіотиків, один із яких доцільно вводити внутрішньовенне. Поєднують пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини із аміноглікозидами, цефалоспорини із тетрациклінами. Необхідно мати на увазі, що напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та аміноглікозиди мають широкий спектр дії на грампозитивні та грамнегативні аероби, але недостатньо активно діють на неклостридіальні анаероби, а найновіші пеніциліни (піперацилін, аелоцилін) та цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) ефективні проти багатьох анаеробів. Досить ефективне поєднання внутрішньовенного крапельного введення бензилпеніциліну — 5-10 млн. ОД через 12 год, або карбеніциліну — по 2 г через 4-6 год із внутрішньом'язовим введенням аміноглікозидів (гентаміцину — по 80 мг через 8 год, канаміцину — по 0,5 через 6 год або амікацину із розрахунку 10 мг/кг/добу у 2-3 прийоми). Можна поєднува­ти введення аміноглікозидів із внутрішньовенним введенням цефалоспо-ринів — цефалоридину чи цефазоліну по 1 г через 6-8 год. Ефективним вважається також поєднання аміноглікозидів із кліндаміцином (далацин-Ц) — по 300-600 мг в/в через 8-12 год, далі — по 900 мг через 12 год. Комбі­нації цих антибіотиків цілком резонно доповнювати доксицикліном (по 100 мг через 12 год також внутрішньовенне). З метою впливу на анаероби вводять метрогіл — по 100 мл (500 мг) 2-3 рази на добу. Внутрішньовен­не введення антибіотиків необхідно проводити не менше 4 днів, потім продовжують внутрішньом'язове та ентеральне введення. Припиняють антибіотикотерапію через 3-4 дні після нормалізації температури, але не раніше 10 днів від початку лікування.

Для детоксикації внутрішньовенне вводять поліглюкін, реополіглюкін — 400 мл, гемодез — 400 мл, глюкозо-новокаїнову суміш (200 мл 10 % розчину глюкози + 200 мл 0,5 % розчину новокаїну), неокомпенсан, розчин Рінгера, розчин глюкози 5-10 %, ізотонічний розчин хлориду натрію, дисоль, трисоль. Кількість рідини, що вводиться, сумарно складає біля 2,5-3 л (із розрахунку 40 мл на 1 кг маси тіла). Обов'язково необхідно строго враховувати діурез, гематокрит, ЦВТ. Продовжують перитонеальний діаліз, як описано вище.

Нормалізації кислотно-лужної рівноваги досягають шляхом введення 4-5 % розчину натрію гідрокарбонату 150-200 мл, лактасолу 500 мл.

Білковий обмін нормалізують, призначаючи альбумін, плазму.

З метою зниження аутосенсибілізації вводять мінерало- і глюкокортикоїди (гідрокортизон, дексаметазон тощо). Ці препарати сприяють також нормалізації гемодинаміки і зменшенню інтоксикації.

Для підвищення реактивності організму застосовують антистафілоко-кову плазму, свіжоцитратну кров, Т-активін, тималін. Необхідно проводи­ти також симптоматичну терапію, призначати серцеві препарати — стро­фантин, корглікон, курантил, вітаміни, особливо групи В, С, А; кокарбок-силазу, АТФ, рибоксин.

Обов'язковим є введення знеболювальних, десенсибілізуючих препаратів.

З метою усунення парезу кишечника призначають прозерин, галантамін, гіпертонічний розчин хлориду натрію і калію. Іноді вдаються до по­перекових новокаїнових блокад, сифонних клізм.

Одне із центральних місць займає назогастроінтестінальне зондуван­ня. Добрий ефект дає тривала епідуральна блокада, внутрішньовенне вве­дення церукалу по 2 мл тричі на добу.

Для посилення ефективності терапії можна проводити сеанси ультра­фіолетового опромінення аутокрові, гіпербаричну оксигенацію. Ультразву­кове опромінення аутокрові можна поєднувати із екстракорпоральною ге­мосорбцією.

Лише рання діагностика, адекватне інтенсивне лікування можуть за­безпечити успіх такої важкої патології, якою є перитоніт.

СЕПТИЧНИЙ (БАКТЕРІАЛЬНО-ТОКСИЧНИЙ) ШОК

Бактеріально-токсичний шок. У гінекологічній практиці при деяких септичних станах (септичний аборт, обмежений та розлитий перитоніт, тром­бофлебіти) може виникати бактеріально-токсичний шок. Він є результатом попадання у кров бактеріальних токсинів, а також токсичних продуктів роз­паду тканин. Іноді шок виникає після введення антибіотиків широкого спек­тра дії у великих дозах, у результаті якого гине велика кількість бактерій і в кров надходять токсичні продукти (екзо- та ендотоксини).

Септичний шок є особливою реакцією організму, що виражається у розвитку важких системних розладів, спричинених порушенням адекват­ної перфузії тканин у відповідь на дію мікроорганізмів або їх токсинів.

За частотою виникнення септичний шок займає третє місце після ге­морагічного та кардіального, а за летальністю — перше.

Етіологія та патогенез. Септичний шок найчастіше виникає як уск­ладнення гнійно-інфекційних процесів, що викликаються грамнегативною флорою — кишковою паличкою, протеєм, клебсієлою. Причиною розвит­ку шоку може бути не лише аеробна флора, а й анаеробна, насамперед клостридії, а також рикетсії, віруси, найпростіші, гриби. Одним з пускових механізмів сепсису є ліпополісахарид мембран грамнегативних бактерій, що визначається як ендотоксин. Ендотоксин запускає продукцію та вивільнення прозапальних медіаторів, які відіграють провідну роль у виникненні лихоманки, артеріальної гіпотензії, пошкодження тканин і полі-органної недостатності.

Для виникнення шоку, крім наявності інфекції, необхідне поєднання ще двох факторів: зниження загальної резистентності організму та наявності можливості для масивного проникнення збудника чи його токсинів у кров. Патогенез токсичного шоку можна характеризувати таким чином: ток­сини мікроорганізмів надходять у кров'яне русло, пошкоджують мембрану клітин, з яких звільняються лізосомальні ферменти, що активізують вазо-активні речовини — кініни, гістамін, серотонін, катехоламіни. Вони ви­кликають периферичну вазоплегію, що призводить до значного зниження периферичного опору при збереженому серцевому викиді. Знижується ка­пілярна перфузія. Компенсаторна тахікардія, а також артеріовенозне шун­тування не можуть повністю забезпечити кровопостачання тканин, що при­зводить до тканинного ацидозу. Він поглиблюється тим, що за рахунок без­посередньої пошкоджувальної дії бактеріальних токсинів на тканини порушується засвоєння ними кисню та енергетичних речовин. Паралельно з мікроциркуляторними порушеннями відбувається гіперактивація тром-боцитарної та прокоагулянтної ланок гемостазу і розвивається ДВЗ-синд-ром. Виникає гіповолемія за рахунок просочування рідкої частини крові в інтерстиціальний простір у результаті підвищення проникності стінок су­дин. Порушується скоротлива діяльність міокарда за рахунок погіршення коронарного кровотоку, негативної дії токсинів, тканинних метаболітів, зокрема низькомолекулярних пептидів та ацидозу, зниження реакції міо­карда на адренергічну стимуляцію. Настає стійке зниження артеріального тиску — гіподинамічна фаза септичного шоку. Прогресуюче погіршення тканинної перфузії призводить до поглиблення ацидозу, метаболізму і йде анаеробним шляхом, розвивається лактат-ацидоз, який швидко викликає некротичні зміни у тканинах.

Одним із перших органів, який реагує на пошкоджувальні фактори, є легені. Патофізіологія «шокової» легені проявляється у порушенні мікроциркуляції, зниженні продукції сурфактанту, що призводить до інтраальве-олярного набряку легень, мікроателектазів, утворення гіалінових мембран. Настає глибоке порушення кисневого забезпечення організму, що також по­глиблює ацидоз.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 984 | Нарушение авторских прав