АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Невідкладна допомога в гінекології.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В ГІНЕКОЛОГІЇ.

План лекції.

1. Апоплексія яєчника: причини, клініка, діагностика, лікування.

2. Розрив піосальпінкса. Долікарська допомога.

3. Перекрут ніжки: клініка, лікування, невідкладна допомога.

4. Маткові кровотечі: класифікація, клініка, діагностика, лікування,

долікарська допомога.

5. Травми жіночих статевих органів: клініка, діагностика, долікарська допомога.

6. Геморагічний шок: клініка, діагностика, принципи лікування.

7. Перитоніт: клініка, діагностика, принципи лікування, догляд за хворою.

8. Анафілактичний шок.

У гінекологічній практиці трапляються захворювання, що потребують невідкладної допомоги. Передусім — це захворювання, що супроводжуються кровотечею — позаматкова вагітність, апоплексія яєчника (внутрішня кровотеча), аборт у ходу чи неповний аборт, шийкова вагітність, дисфункціональні маткові кровотечі, кровотечі при підслизовій фіброміомі матки, травмах статевих органів (зовнішні кровотечі). Невідкладної допомоги вимагають також перекрут ніжки кістоми, розрив піосальпінксу. Нерідко не лише здоров'я, а й життя жінки залежить від того, наскільки швидко і правильно медичний працівник зорієнтується у ситуації і застосує правильні організаційні і лікувальні заходи.

АПОПЛЕКСІЯ ЯЄЧНИКА.

Апоплексія яєчника — це крововилив у паренхіму яєчника в зв’язку з розривом фолікула в період овуляції або розривом жовтого тіла, який супроводжується порушенням цілості тканини яєчника і кровотечею у черевну порожнину. Найчастіше апоплексія яєчника спостерігається у віці 16-30 років.

Причини апоплексії чітко не встановлені. Вона може розвиватись у будь-який день оваріально-менструального циклу чи після затримки менструації, але частіше в середині циклу. Провокуючими чинниками можуть бути статевий акт, травма живота, оперативне втручання, механічне стискання судин пухлиною таза.

Клініка. Захворювання починається раптово, появою гострого болю, частіше в одній із здухвинних ділянок, який невдовзі поширюється на весь живіт та іррадіює у пряму кишку, пахову ділянку, крижі, ногу. З'являються симптоми внутрішньої кровотечі, шок із втратою свідомості. Температура тіла нормальна. При пальпації живота відмічають його здуття, болючість у нижній половині з одного або з обох боків.

Діагностика. Попередній діагноз встановлюють на основі ретельно зібраного анамнезу, скарг. Враховують початок захворювання, дані об'єктивного обстеження, а також піхвового дослідження.

Гінекологічне дослідження дає можливість установити гінекологічну природу захворювання. Констатують нависання (у випадку сильної кровотечі) і болючість піхвових склепінь. Зміщення шийки викликає сильний біль. Матка здебільшого нормальних розмірів, а в ділянці придатків з одного боку визначається болючість, збільшений, нерідко кістознозмінений яєчник.

Часто при апоплексії встановлюють діагноз позаматкової вагітності, тому що симптомів, характерних для апоплексії, немає.

Диференціальна діагностика проводиться із позаматковою вагітністю, апендицитом; провести її необхідно, оскільки при позаматковій вагітності оперативне втручання обов'язкове, тоді як при апоплексії — не завжди.

Лікування. При поступленні у стаціонар жінки з підозрою на апоплексію яєчника слід негайно визначити групу крові, резус-належність, виміряти АТ, зробити клінічний аналіз крові. У тому випадку, коли проводиться консервативне лікування, жінка повинна бути під постійним ретельним наглядом медичного персоналу, і при найменшому погіршенні стану здоров'я медсестра повинна повідомити про це лікаря.

При відсутності виражених ознак внутрішньої кровотечі можна проводити консервативне лікування — холод на низ живота, кровоспинні засоби. Після затихання гострих явищ призначають фізіотерапію.

У разі вираженої внутрішньої кровотечі показане оперативне втручання, об'єм якого залежить від змін у яєчнику. Якщо є велика гематома, тканина яєчника вся зруйнована крововиливами, його видаляють. У разі невеликої гематоми проводять резекцію яєчника.

РОЗРИВ ПІОСАЛЬПІНКСУ.

Розрив гнійника відбувається мимовільно або внаслідок фізичної травми. Перед перфорацією гнійника завжди є період погіршення — посилення болю, підвищення температури, наростання симптомів подразнення очеревини. Одразу ж після розриву виникає гострий біль по всьому животі, що має ріжучий характер, стан колапсу, нудота, блювота, живіт напружений і різко болючий. Загальний стан хворої швидко погіршується, риси обличчя загострюються, дихання стає частим і поверхневим. Внаслідок парезу кишечника здувається живіт, перистальтика зникає або ледь прослуховується, затримується відходження газів. Перкусією живота можна виявити притуплення звуку в бокових відділах у зв'язку із наявністю випоту в черевній порожнині.

При бімануальному дослідженні матку та придатки пальпувати не вдається через різку болючість та напруження передньої черевної стінки і склепінь вагіни. При розриві піосальпінкса нерідко розвивається тазовий перитоніт.

Долікарська допомога полягає в тому, що хвору треба покласти в ліжко з піднятим головним кінцем, крапельне вводити антибіотики, кровозамінники, проводити симптоматичну терапію (жарознижувальні, протизапальні, анальгетики). Особливо обережним має бути транспортування хворої. Правильно і своєчасно надана долікарська допомога сприяє успіхові у лікуванні. Акушерка чи медсестра повинні вміти орієнтуватись у ситуації, вирішити питання про можливість транспортування чи виклику лікаря для надання допомоги на місці, якщо для цього є умови.

ПЕРЕКРУТ НІЖКИ ПУХЛИНИ.

Найчастіше трапляється перекрут ніжки кістоми, хоча іноді може перекручуватись також ніжка субсерозного фіброматозного вузла. Перекруту сприяють різкі рухи, вагітність, пологи, бурхлива перистальтика кишечника.

У результаті перекруту порушується живлення тканин пухини, виникають дегенеративні зміни в пухлині, некроз із розривом стінки.

Клінічно при перекручуванні ніжки пухлини з'являються симптоми “гострого живота”. Напруження м'язів передньої черевної стінки більш виражене з боку локалізації процесу. При великій пухлині можуть пальпуватись її контури через живіт, а при бімануальному дослідженні можна досягти нижёнього полюсу пухлини. Дослідження при цьому дуже болюче.

Лікування.Перекрут ніжки пухлини вимагає оперативного втручання. Зволікання з лапаротомією призводить до некрозу пухлини, інфікування, виникненню злукового процесу.

Невідкладна допомога при ознаках “гострого живота”.

Ø Негайно госпіталізувати хору.

Ø До встановлення остаточного діагнозу не можна вводити знеболювальні засоби, використовувати грілки, коипреси.

Ø Після поступлення хворої у стаціонар негайно взяти кров для визначення групи та резус-фактора, зробити загальний аналіз крові.

Ø Санобробку проводити з урахуванням можливості невідкладного оперативного втручання: зголити волосся на лобку і зовнішніх статевих органах,прослідкувати за спорожненням сечового міхура. Очисну клізму роблять лише після того як хвору огляне лікар і зробить це розпорядження.

Ø Якщо стан хворої важкий, пунктувати вену і розпочати інфузійну терапію. Підготувати все необхідне до переливання крові.

МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ.

Причини маткових кровотеч надзвичайно різноманітні, вони можуть бути проявом загальних змін в організмі, ендокринних порушень на рівні яєчників, змін з боку матки.

Нерідко для виявлення причин кровотечі доводиться вдаватися до додаткових методів дослідження, проте кожна медсестра повинна вміти чітко збирати анамнез, мобілізувати всі знання, щоб попередньо передбачити причину кровотечі, а відтак правильно надати долікарську допомогу.

Дисфункціональні маткові кровотечі.

Виникають у результаті різноманітних порушень нейрогуморальної та гормональної регуляції менструального циклу. Ці кровотечі можуть бути як циклічними, так і ациклічними.

Розрізняють:

Ø ювенільні маткові кровотечі

Ø кровотечі дітородного віку

Ø кровотечі клімактеричного віку.

Ювенільні маткові кровотечі. Виникають у періоді статевого дозрівання, нерідко бувають на тлі загальних і гінекологічних захворювань (гломерулонефрит, ангіни, анемії, гіповітаміноз, захворювання крові тощо).

Частіше цією патологією страждають дівчатка з гіпопластичною конституцією, вегетодистонією. Іноді у них знаходять гіперплазію щитовидної залози. У зимово-весняний період кровотечі виникають частіше, ніж у літньо-осінній.

Зазвичай, у таких дівчаток менархе настає у 12-13 років, але потім менструації проходять із тривалою перервою і наступною кровотечею. Тривалі кровотечі, що перебігають ациклічно, спричиняють анемізацію хворої, її виснаження, що, у свою чергу, призводить до станів, які сприяють виникненню цих кровотеч. Нерідко кровотечі одразу стають дифузними і викликають тяжкий стан хворої.

Для діагностики важливо визначити стан геніталій і провести загальне обстеження — стан серцево-судинної системи, щитовидної залози, наднирників, нирок, печінки, виходячи з того, що ювенільні кровотечі виникають при порушеннях з боку цих органів.

Лікування. У переважній більшості випадків консервативне. Лише за відсутності ефекту від лікування зі згоди батьків вдаються до дефлорації і вишкрібання слизової матки.

На долікарському етапі вводять засоби, що скорочують матку (окситоцин, метилергометрин), гемостатичні препарати (вікасол, ЕАКК, ПАМБА, настоянка кропиви, водяного перцю, дицинон). На низ живота можна покласти міхур із льодом. Ці засоби дають можливість зменшити кровотечу. Для подальшого лікування хвору необхідно направити до лікаря, при значній кровотечі викликати лікаря або транспортувати санітарним транспортом у стаціонар.

Кровотечі дітородного віку.

Причиною кровотечі у репродуктивному віці може бути матковий аборт, іноді шийкова вагітність, субмукозні фіброматозні вузли, дисфункціональні маткові кровотечі.

Дисфункціональні маткові кровотечі виникають у результаті різноманітних порушень нейрогуморальної та гормональної регуляції менструального циклу. Структурних змін у статевому апараті жінки у такому випадку немає, відсутні також запальні процеси чи вагітність. Ці кровотечі можуть бути як циклічними, так і ациклічними, виникають у різні фази менструального циклу. Загальновизнаної класифікації дисфункціональних маткових кровотеч немає.

Лікування при дисфункціональних маткових кровотечах дітородного і клімактеричного віку у стаціонарі розпочинають із вишкрібання слизової порожнини матки з наступною гормональною корекцією (комбінація естрогенів з гестагенами, прогестїїни). Долікарська допомога при цій патології полягає у застосуванні кровоспинних засобів (вікасол 1%— 1 мл, дицинон, хлорид кальцію 10% — 10 мл, ЕАКК по 1,0 три рази на день), скорочувальних препаратів (окситоцин, метилергометрин), холод на низ живота.

Матковий аборт, що почався. Кров'янисті виділення із піхви на цій стадії порушення вагітності незначні, тому що плідне яйце відшарувалося на незначній ділянці. Шийковий канал закритий або незначно відкритий.

На цьому етапі порушення вагітності слід вжити заходи, спрямовані на збереження вагітності (спазмолітики, анальге-тики, вітамін Е, прогестерон). Проте слід зауважити, що успіху не завжди вдається досягти, і аборт переходить у наступну стадію — аборт у ходу. Виникає сильна кровотеча. Під час бі-мануального дослідження виявляється, що шийковий канал відкритий, нерідко в ньому пальпується плідне яйце.

Досить значна кровотеча у разі неповного аборту — коли частина плідного яйця залишається у порожнині матки. При цьому канал шийки матки, в тому числі і внутрішнє вічко, пропускає палець.

У таких випадках (аборт у ходу та неповний аборт) хвору необхідно транспортувати у стаціонар. При значній кровотечі на долікарському етапі допомоги можна налагодити крапельне або струминне вливання кровозамінників. Враховуючи можливість виникнення потреби у гемотрансфузії, слід негайно визначити групу крові та резус-належність.

Лікування полягає у видаленні плідного яйця чи його залишків інструментальними методами. Після вишкрібання призначають антибактеріальну терапію, скорочувальні, кровоспинні засоби. При необхідності проводять лікування анемії.

Кровотечі можуть виникати при наявності субмукозних фіброматозних вузлів. Іноді про наявність фіброміоми відомо, проте в деяких випадках діагноз встановлюють лише при появі кровотечі.

Кровотеча може бути як пов'язана з менструацією, так і незалежною від неї, виникає, зазвичай, без будь-яких больових відчуттів. Інтенсивність її може бути різною, але тривалі повторні кровотечі призводять до анемізації жінки, виснаження її захисних сил.

Бімануальним дослідженням виявляють збільшену матку і нерідко — збільшені (кістознозмінені) яєчники. Допомагає у діагностиці УЗД.

На долікарському етапі допомоги слід дати кровоспинні препарати (вікасол, ЕАКК, ПАМБА, хлористий кальцій). Скорочувальні засоби вводити не слід. Жінку треба госпіталізувати. Субмукозна фіброміома матки підлягає оперативному лікуванню.

При кровотечі, що виникає у зв'язку із раком шийки матки, шийковою вагітністю на догоспітальному етапі показана туга тампонада вагіни. Тампон може бути просякнутий ЕАКК. За можливістю слід налагодити внутрішньовенне введення кровозамінників, інгаляцію кисню. Надаючи невідкладну допомогу, одночасно треба викликати лікаря або транспортувати хвору в стаціонар у супроводі медсестри чи акушерки.

ТРАВМИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.

Пошкодження зовнішніх статевих органів можуть спостерігатись у вигляді забою, гематом, підшкірних крововиливів, що нерідко супроводжуються пошкодженням шкіри. Найчастіше ці пошкодження є результатом травми — падіння, ударів. У сільській місцевості спостерігаються травми в результаті ударів рогами домашніх тварин. Ці травми можуть супроводжуватись рваними ранами, що нерідко проникають глибоко в тканини, іноді пошкоджують вагіну і навіть пряму кишку. При тяжких травмах одночасно пошкоджується уретра, сечовий міхур, а також кістки таза. У разі пошкодження вагіни травма може проникати в черевну порожнину.

Клінічно травма проявляється болем, синюшністю з багровим відтінком, іноді розвивається картина геморагічного шоку. Кровотечі можуть супроводжуватися анемією.При розриві клітора може бути особливо масивна кровотеча.

Діагностика грунтується на огляді. Якщо є підозра на травму сусідніх органів, проводять катетеризацію сечового міхура, цистоскопію. На травмовані тканини накладають шви. У випадку наростання гематоми, її розкривають, перев'язують судини, що кровоточать, і дренують. У разі необхідності проводять гемотрансфузію.

Долікарська допомога — накладання притискуючої пов'язки, тампонада вагіни, призначення протиправцевої сироватки й антибіотиків.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК.

Терміном “геморагічний шок” позначають стан, пов'язаний з гострою крововтратою. У гінекології геморагічний шок найчастіше може виникати в результаті внутрішньої кровотечі при порушенні позаматкової вагітності, розриві яєчника чи зовнішньої — при штучному та мимовільному аборті, завмерлій вагітності, міхуровому занеску, дисфункціональних маткових кровотечах, травмах.

Крововтрата понад 1000 мл призводить до розвитку шоку, крововтрата 1500 мл вважається масивною і являє собою безпосе­редню загрозу життю жінки. У вираженості наслідків крововтрати надзвичайно велику роль відіграє фактор часу. Чим швидший темп крововтрати, тим більш виражені гемодинамічні порушення, тоді як повільна втрата крові, навіть масивніша, може викликати менш виражені порушення.

Клініка геморагічного шоку. Розрізняють три стадії гемо­рагічного шоку:

І стадія — компенсований шок. Розвивається при крововтраті, що відповідає 1 % маси тіла.

II стадія — декомпенсований оборотний шок. Розвивається при крововтраті, що складає 1,5 % маси тіла.

III стадія — необоротний шок. Виникає при крововтраті, що складає більше 2 % маси тіла.

Клінічно шок проявляється блідістю і похолодінням шкірних покривів, зниженням артеріального тиску (при І стадії — систо­лічний тиск знижується до 100 мм рт. ст., при II — до 90-80 мм рт. ст., при III — нижче 70 мм рт. ст.), пришвидшенням пульсу, частим поверхневим диханням. Підвищується шоковий індекс — співвідношення частоти серцевих скорочень і систолічного АТ. Виникає олігурія, згодом — анурія. Якщо крововтрата сягає більше 50 % ОЦК — виникають необоротні зміни в організмі хворої. Про це свідчить некерована гіпотензія і анурія.

Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не є важкою, проте нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значен­ня для своєчасного лікування.

Для контролю за станом хворої медична сестра повинна вміти оцінювати такі показники, як-от:

1. Колір і температура шкірних покривів. Тепла, рожева шкіра при низькому АТ свідчить про нормальне кровопостачання пери­феричних тканин, і навпаки — бліда, холодна шкіра при нормальних чи дещо підвищених показниках АТ свідчить про централізацію і порушення периферичного кровообігу. “Мармурове” забарвлення шкіри, акроціаноз свідчать про загрозу необоротних змін.

2. Частота пульсу.

3. Годинне виділення сечі. Зниження виділення сечі до ЗО мл/год свідчить про виражену недостатність периферичного кровообігу, до 15 мл/год — про наближення необоротної фази шоку.

4. Рівень центрального венозного тиску. У здорових людей ЦВТ відповідає 50-120 мм вод. ст. Зменшення ЦВТ нижче 50 мм вод. ст. свідчить про гіповолемію, яка вимагає негайного поновлення ОЦК.

5. Гематокрит. Нормальний його показник у жінок становить 43 %. Зниження гематокритного числа нижче від ЗО % є загрозли­вим симптомом, нижче 25 % — свідчить про важкий ступінь крово­втрати. Ознакою термінальної стадії шоку є підвищення гематокрит-ного числа.

Лікування геморагічного шоку повинно проводитись акушером-гінекологом разом з анестезіологом-реаніматологом. Медична сестра та сестра-анестезистка повинні виконувати їхні розпорядження. Лікування має бути комплексним, своєчасним і включати такі заходи:

1. Операції з метою зупинки кровотечі.

2. Адекватна анестезіологічна допомога.

3. Заходи, спрямовані на виведення хворої з шокового стану.

Від швидкості і правильності дій лікаря та середнього медич­ного персоналу залежить не лише здоров'я, але й життя жінки.

Важливо пам'ятати, що після завершення операції необхідно продовжувати анестезіологічну допомогу та ШВЛ, що є важливим компонентом у комплексній терапії шоку.

Хворій необхідно вводити кров і кровозамінники. Оскільки має значення швидкість відновлення кровотрати, при декомпенсованому шокові слід мобілізувати дві магістральні вени і трансфузію про­водити струминно. Раціонально провести катетеризацію підклю­чичної вени, що дасть можливість проводити трансфузійну терапію впродовж тривалого часу. Якщо АТ 70/40 мм рт. ст. і нижче, вда­ються до внутрішньоартеріального нагнітання крові, а після під­вищення його до 80/50 продовжують внутрішньовенне введення. При крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 раза біль­ший, при 1500 мл — в 2 рази, при 2000 мл і більше — в 2,5 раза. Використовують консервовану донорську кров (бажано з терміном зберігання до трьох діб), плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, макродекс, глюкозо-новокаїнову суміш.

Надмірну рідину виводять за допомогою форсованого діурезу (маніт 2 г/кг маси, фуросемід чи лазикс по 40 мг). Його проводять лише після поповнення крововтрати.

У гострій стадії обов'язково вводять глюкокортикоїди (гідро­кортизон, дексазон, преднізолон), серцеві засоби (0,06 % розчин корглікону, 0,05 % розчин строфантину), антигістамінні препарати (1 % димедролу, 2,5 % дипразину, 2 % розчин супрастину), спаз­молітики — но-шпа (4 мл 2 % розчину), еуфілін (10 мл 2,4 % роз­чину), пентамін (1 мл 0,5 % розчину).

Метаболічний ацидоз усувають шляхом краплинного введення 200-250 мл 5 % натрію гідрокарбонату. Порушення електролітного балансу відновлюють шляхом внутрішньовенного введення калію та магнію.

При стійкій втраті судинного тонусу вводять норадреналін (1 мл 0,1 % розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності хвору переводять на штучну вентиляцію легень. Уведення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до повного відновлення мікроциркуляції, функції дихальної, серцево-судинної системи, повної стабілізації всіх по­казників гемодинаміки. Для зниження фібринолізу вводять анти-фібринолітичні препарати — контрикал, гордокс.

Догляд за хворою. Слід пам'ятати, що хвора у стані шоку по­винна перебувати у теплому приміщенні, її треба зігрівати. Не можна після виведення з шоку одразу транспортувати хвору, перекладати з ліжка на ліжко, слід максимально виключити подразники. Особ­ливо ретельно у післяшоковому періоді необхідно слідкувати за диханням, пульсом, АТ. Виведення хворої із шоку — це лише перший етап лікування. Далі продовжують терапію, спрямовану на ліквідацію наслідків масивної крововтрати. У цьому періоді зусилля слід спрямовувати на підтримку функції серця, печінки, нирок, нормалізацію водно-сольового і білкового обміну, лікування анемії, профілактику інфекції.

ПЕРИТОНІТ.

Поширений перитоніт у гінекологічній практиці виникає найчастіше як завершальний етап гнійно-запальних процесів тазових органів — розплавлення піосальпінксу чи гнійного тубооваріального утвору, а також як ускладнення гінекологічних операцій, кримінальних абортів, у тому числі обтяжених перфорацією матки. Він може виникати також як наслідок некрозу пухлини яєчника при перекруті її ніжки. Розрізняють місцевий (обмежений та необмежений) та поширений (дифузний, розлитий і загальний) перитоніт (запалення очеревини).

Тіщмісцевим обмеженим перитонітом розуміють запальний інфільтрат чи абсцес у будь-якому органі черевної порожнини. У гінекологічній практиці таким гнійником може бути піовар, піо-сальпінкс чи тубооваріальний абсцес.

При місцевому необмеженому перитоніті процес локалізується в одній з кишень очеревини. У гінекології це пельвіоперитоніт.

Збудниками перитоніту є стафілокок, кишкова паличка, про­тей, стрептококи, іноді анаеробна флора. Трапляються специфічні, зокрема гонорейні перитоніти.

Клініка перитоніту. У гінекологічних хворих клінічні прояви перитоніту мають деякі відмінності від подібної патології у хірур­гічних хворих. У першу чергу це стосується відсутності яскравих проявів перитоніту — як місцевих, так і загальних. До місцевих ознак перитоніту належать такі: біль у животі, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, інші симптоми подразнення очеревини, парез кишечника. Із загальних симптомів найбільш ха­рактерними є висока температура, поверхневе прискорене дихання, блювання, неспокійна поведінка чи ейфорія, тахікардія, холодний піт, а також зміни деяких лабораторних показників, а саме лейко­цитоз із зсувом уліво, токсична зернистість нейтрофілів.

Розрізняють реактивну, токсичну та термінальну фази. Реактив­на фаза проявляється болем у животі, нудотою, блюванням, відриж­кою. З'являється сухість у роті, спрага. Язик сухий, обкладений. Під­вищується температура тіла до 38-39°С. Пульс прискорений, відпо­відає температурі. Живіт здутий, в акті дихання бере обмежену участь, або тип дихання стає виключно грудним. Виникає задишка. При паль­пації живота виявляється позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Надалі блювання наростає. Спочатку блювотні маси є вміс­том шлунка, потім з'являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки. Виникає зневоднення, наростають явища інтоксикації, парезу кишечника, що сприяє всмоктуванню токсинів. У міру розвитку захворювання реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну.

Токсична фаза проявляється наростанням інтоксикації. До описаної вище картини приєднується збудження, дезорієнтація, потім — депресія, адинамія. Порушуються обмінні процеси, змі­нюється електролітний баланс, розвивається гіпо- і диспротеїнемія. Перистальника кишечника відсутня, живіт здутий. Наростає лей­коцитоз із зсувом формули вліво, з'являється токсична зернистість нейтрофілів. Токсична фаза може перейти у наступну, термінальну.

Термінальна фаза перитоніту. У цій фазі наростають явища парезу кишечника, вегетативні розлади: ще більше знижується ар­теріальний тиск, прискорюється пульс, дихання. Організм прогре­сивно втрачає білки, солі, рідину. Знижується діурез. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятливий.

Діагностика базується на описаній клінічній картині, нарос­танні лейкоцитозу, появі токсичної зернистості нейтрофілів. Іноді допомогою у діагностиці може бути рентгенологічне дослідження кишечника — при парезі кишечника знаходять горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого положення.

Лікування перитоніту проводиться в 3 етапи: передопераційна підготовка, оперативне втручання та інтенсивна терапія у після­операційному періоді.

Передопераційна підготовка триває 1,5-2 години. За цей час слід провести такі заходи:

• декомпресію шлунка через назогастральний зонд;

• катетеризацію підключичної вени та інфузійну терапію, спрямо­вану на ліквідацію гіповолемії, метаболічного ацидозу, корекцію водно-електролітного балансу, детоксикацію, оксигенацію;

• внутрішньовенне введення антибіотиків.

Операцію проводять під загальним знеболюванням — ендо-трахеальним наркозом із застосуванням міорелакс антів.

Об'єм оперативного втручання вибирають індивідуально у кожному випадку. Основна вимога — повне видалення вогнища інфекції. Проводять інтубацію кишечника. Черевну порожнину промивають антисептичними розчинами. Дренують поліхлорвіні-ловими трубками, вводячи їх під правий і лівий купол діафрагми та у здухвинні ділянки.

Завданням лікування у післяопераційному періоді є прове­дення антибактеріальної терапії, ліквідація інтоксикації, віднов­лення водно-сольового, білкового обміну, підвищення імунітету.

Величезне значення має догляд за хворою. Ліжко хворої має стояти так, щоб до нього можна було підійти з усіх боків. Постільна білизна — добре розправлена, без складок, зігріта. Палата — добре провітрена, тепла, світло не яскраве. Після наркозу за хворою пиль­нують безперервно до відновлення самостійного дихання і реф­лексів. Стежать за загальним станом, шкірними покривами. Прово­дять туалет ротової порожнини розчинами натрію гідрокарбонату або калію перманганату. Двічі на добу проводять туалет зовнішніх статевих органів, якщо потрібно — санацію піхви. Контролюють стан пов'язки, змінюють її навіть при незначному промоканні. Кількість виділеної через дренажі рідини фіксують у медичній карті. Якщо з дренажів з'являється кров або кількість виділень раптово збільшується, слід негайно повідомити лікаря.

Необхідно стежити за артеріальним тиском, частотою пульсу, диханням, функцією інтенстинального зонда, підраховувати діурез, кількість уведеної рідини і всі дані чітко відображати у листі ін­тенсивної терапії. Особливо уважно треба доглядати за хворою під час блювання. Її необхідно повернути на бік, підставити посу­дину для блювотних мас, а після блювання очистити порожнину рота від її залишків. Таким чином можна запобігти потраплянню частинок блювотних мас у дихальні шляхи.

Коли хвору з підозрою на перитоніт приймають у стаціонар, медична сестра чи акушерка у жодному разі не повинна до огляду лікаря вводити їй знеболювальні чи наркотичні засоби. Слід обме­житись створенням положення з підвищеним головним кінцем, покласти холод на низ живота. Можна ввести серцеві препарати — камфору, кордамін — і викликати лікаря.

Лише рання діагностика, адекватна інтенсивна терапія та ре­тельний догляд можуть забезпечити успіх лікування такої важкої патології, якою є перитоніт.

АНАФІЛАКТИЧНИЙ ШОК.

Анафілактичний шок виникає в результаті алергічної реакції на введення медикаментозних препаратів. Практично кожен з пре­паратів може викликати реакцію, проте найчастіше шок спричиню­ють антибіотики.

Клінічні ознаки анафілактичного шоку різноманітні. Виникає свербіж шкіри і слизових оболонок, гіперемія, яка згодом зміню­ється блідістю шкірних покривів, нудота, блювання, шум у вухах. У важких випадках виникає затруднене дихання, з'являється біль у ділянці серця, набряк гортані, кропивниця, порушення крово­обігу. Різко знижується артеріальний тиск, виникає бронхоспазм. Хвора може знепритомніти. В основі цих явищ лежить спазм глад­кої мускулатури, набряк слизових оболонок і ураження судин.

Невідкладна допомога полягає у негайному введенні анти-гістамінних препаратів (димедрол, піпольфен), а також адреналіну, гідрокортизону, еуфіліну, інгаляції зволоженого кисню. У вену пере­ливають реополіглюкін. При явищах бронхоспазму вводять 10 мл 2,4 % розчину еуфіліну разом із 10-20 мл 40 % розчину глюкози.

У важких випадках, особливо при набряку гортані, вдаються до інтубації та штучної вентиляції легень, якщо необхідно, роблять трахеостомію. При зупинці серцевої діяльності проводять комп­лекс серцево-легеневої реанімації.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 5265 | Нарушение авторских прав