АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Акушерські операції.

АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ

Патологічний перебіг вагітності, пологів та післяпологово­го періоду інколи зумовлює необхідність застосування опера­тивних втручань.

Рішення про проведення тієї чи іншої операції приймає лікар чи консиліум лікарів, виходячи з акушерської ситуації та керу­ючись інтересами матері та плоду.

Акушерці, що працює в операційному блокові аку­шерського стаціонару, належить велика і винятково важлива роль, для виконання якої вона повинна знати особливості кож­ної з акушерських операцій.

Акушерські операції виконуються у плановому чи негайно­му (ургентному) порядку. Оскільки більшість втручань в аку­шерстві проводиться за невідкладними показаннями, у поло­говому стаціонарі постійно необхідна чергова операційна та анестезіологічна служба, черговий неонатолог та відповідний середній медичний персонал: операційна сестра, сестра-анестезистка та медична сестра відділення новонароджених.

Кожна операція виконується за певними показаннями.

По­казання - це сукупність причин, що зумовлюють необхідність проведення певного оперативного втручання.

Виконати операцію можна лише за відповідних умов.

Умо­ви - це сукупність обставин, які дозволяють проведення даної операції. Існують загальні умови, а саме:

1) наявність опе­раційної, відповідного обладнання та інструментарію;

2) при­сутність хірурга, що володіє технікою операції;

3) згода хворої (вагітної, роділлі, породіллі) на операцію. Крім цих умов, не­обхідні свої особливі умови для кожної конкретної операції, за відсутності яких операція або технічно неможлива (наприклад, накладання акушерських щипців при недостатньому розкритті шийки матки), чи навіть небезпечна для життя пацієнтки (ке­сарський розтин при наявності в організмі жінки інфекції може призвести до важких запальних ускладнень, спроба акушер­ського повороту при нерухомості плоду - до розриву матки та ін.).

Усі акушерські операції проводяться лікарем.

Відповідно до інструкції Міністерства охорони здоров'я України в окремих випадках, за умов, коли акушерка самостійно веде пологи (у невеликих родопомічних закладах, де немає цілодобового чер­гування лікарів), при виникненні ускладнень, наприклад, кро­вотечі у третьому періоді пологів чи ранньому післяпологово­му періоді, загрози розриву промежини з метою надання невідкладної допомоги роділлі акушерка повинна виконати, дотримуючись усіх правил асептики та антисептики, без за­стосування загального наркозу такі операції: ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки, амніотомію, епізіотомію або перінеотомію, зашивання епізіотомної рани або розриву промежини першого чи другого ступеню.

В усіх інших випадках необхідно викликати лікаря, і до його прибуття акушерка вживає заходів для підтримання життєдіяльності плоду (профілактика та лікування гіпоксії), а також готує вагітну чи роділлю до операції.

ПІДГОТОВКА ВАГІТНОЇ ДО ОПЕРАЦІЇ.

Готуючи вагітну до планової операції, їй проводять ретельне клініко-лабораторне обстеження, що включає

·клінічний аналіз крові,

·біохімічний аналіз крові,

·дослідження крові на сифіліс та СНІД,

·визначення групи крові та резус-фактора,

·загальний аналіз сечі,

·дослідження піхвової мікрофлори,

·ЕКГ.

Для контролю стану внутрішньоутробного плоду проводиться ультразвукове дослідження, кардіотахографія. Вагітну оглядає стоматолог (при необхідності санує ротову порожнину), терапевт, анестезіолог. При виявленні відхилень від норми проводиться корекція — лікування анемії, гіпоксії плоду, санація піхви (Гіно-Певаріл 7 днів по 50 мг 2 рази на день).

Напередодні операції жінка не вечеряє, зранку не снідає. Їй проводиться санобробка: зголюють волосся з лобка та зовнішніх статевих органів, ставлять очисну клізму, проводять гігієнічний душ. Безпосередньо перед операцією вагітна спорожнює сечовий міхур, інколи вводиться постійний катетер на час операції.

Підготовка хворої до ургентної операції у більшості випадків дуже обмежена за часом (деколи до кількох хвилин). Якщо дозволяють обставини, проводиться спорожнення кишківника за допомогою очисної клізми (у випадку кровотечі, загрози розриву матки клізма протипоказана). Перед операцією, що проводиться під ендотрахеальним наркозом, якщо хвора нещодавно приймала їжу, доцільно провести промивання шлунка або аспірацію шлункового вмісту з метою профілактики синдрому Мендельсона (під час операції може статися регургітація, і кислий вміст шлунка потрапить у трахею і легені). При необхідності зголюють волосся на лобку. Якщо можливо, хвора приймає душ. Обов'язково проводиться спорожнення сечового міхура або введення постійного катетера.

ОБОВ'ЯЗКИ ОПЕРАЦІЙНОЇ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ(АКУШЕРКИ).

До обов'язків операційної медичної сестри входить підготовка та стерилізація операційного інструментарію та білизни, шовного та перев'язочного матеріалу. У великих стаціонарах інструментарій стерилізують централізовано. Операційна медсестра проводить контроль стерилізації шляхом бакпосівів. Дату і результат дослідження заносить у спеціальний журнал.

Перед початком робочого дня операційна медсестра перевіряє стан операційного столу і надійність фіксації рухомих його частин, оглядає безтіньові лампи, переконується у їх нормальній роботі. Операційна має бути обладнана бактерицидними лампами - настінними або пересувними. Перед початком роботи, у перервах та після закінчення операційного дня проводиться опромінення приміщень впродовж щонайменш години. В цей час в операційній не повинно бути нікого, аби уникнути негативного впливу на організм людини ультрафіолетових променів. До обов'язків операційної медсестри входить систематичне спостереження та бактеріологічний контроль за якістю дотримання санітарно-епідеміологічного стану приміщень, твердого інвентаря, білизни, інструментарію, тому регулярно проводяться бакпосіви змивів з поверхонь усіх предметів, що знаходяться в операційній.

Ретельне дотримання правил асептики та антисептики є основною умовою

зменшення ризику післяопераційних інфекційних ускладнень.

ПІДГОТОВКА РУК ПЕРСОНАЛУ ПЕРЕД ОПЕРАЦІЄЮ

Спосіб обробки рук первомуром. Руки миють з милом під проточною водою протягом 3-5 хв., потім занурюють у миску з розчином, приготованим з 10 л дистильованої води, 17 мл пергідролю та 69 мл мурашиної кислоти і протягом 3 хв. обробляють з допомогою стерильної серветки.

Спосібобробки рук дегміцидом. Руки миють щіткою з милом під проточною водою 5 хв., витирають насухо і обробляють двома стерильними серветками, змоченими 1% розчином дегміциду, протягом 3 хв. кожною серветкою.

Спосіб обробки рук хлоргексидином. Руки миють з милом під проточною водою, витирають насухо, потім наносять 0,5% розчин хлоргексидину в 70% етиловому спирті у кількості 5-8 мл і протягом 2 хв. втирають у шкіру.

Жоден із способів обробки рук не гарантує їх абсолютної стерильності, тому всі акушерські операції виконуються у стерильних хірургічних рукавичках.

КЛАСИФІКАЦІЯ АКУШЕРСЬКИХ ОПЕРАЦІЙ.

І. Операції, що зберігають вагітність при істміко-цервікальній недостатності (звуження шийки матки).

II. Операції штучного переривання вагітності.

1. Штучний аборт до 12 тижнів вагітності:

а) вишкрібання порожнини матки;

б) вакуум-аспірація плідного яйця.

2. Штучне переривання вагітності у пізні терміни:

а) малий кесарський розтин (до 27 тижнів вагітності);

б) внутрішньо-оболонкове введення гіпертонічних розчинів;

в) заоболонкове введення антисептичних розчинів;

г) штучне збудження родо­вої діяльності.

III. Операції, що готують родові шляхи.

1. Амніотомія.

2. Розширення шийки матки

а) розширювачами Гегара;

б) пальцеве;

в) насічки на шийці матки.

3. Розтин промежини:

а) перінеотомія;

б) епізіотомія.

IV. Операції, що виправляють положення плоду.

1. Зовнішній профілактичний поворот плода на голову за методом Б.А.Архангельського:

а) при тазовому передлежанні;

б) при поперечному та косому положенні плоду.

2. Класичний зовнішньо-внутрішній поворот плоду на ніжку.

3. Поворот за методом Бракстона – Гікса.

V. Розроджуючі операції.

1. Акушерські щипці: а) порожнинні; б) вихідні.

2. Вакуум-екстракція плоду.

3. Витягання плоду: а) за ніжку (ніжки); б) за паховий згин.

4. Кесарський розтин.

VI. Плодоруйнівні операції.

1. Краніотомія.

2. Декапітація.

3. Клейдотомія.

4. Евентерація (евісцерація).

5. Спондилотомія.

VII. Операції, що виконуються у третьому періоді пологів і у ранньому післяпологовому періоді.

1. Ручне відокремлення та виділення посліду.

2. Ручне обстеження (ревізія) порожнини матки.

3. Інструментальна ревізія порожнини матки.

4. Зашивання розривів шийки матки і промежини.

5. Перев'язування магістральних судин матки.

6. Надпіхвова ампутація матки.

7. Екстирпація матки.

І. ОПЕРАЦІЇ, ЩО ЗБЕРІГАЮТЬ ВАГІТНІСТЬ.

Однією з основних причин невиношування вагітності є істміко-цервікальна недостатність. При цій патології плідне яйце позбавлене необхідної опори у нижньому сегменті матки внаслідок анатомічної чи функціональної непов­ноцінності шийки та перешийка. Під час вагітності у таких хво­рих шийка матки вкорочується, зовнішнє та внутрішнє вічко розкривається. Плідні оболонки випинаються у цервікальний канал, інфікуються та розриваються. Відбувається перериван­ня вагітності. Щоб запобігти цьому, застосовують оперативне втручання під час вагітності або перед запланованою вагітністю.

Метод Широдкара полягає у накладанні циркулярного шва на шийку матки у ділянці внутрішнього вічка після поперед­нього розтину слизової оболонки піхви та зміщення сечового міхура вгору.

Метод Макдональда: звуження внутрішнього вічка кисетним швом, накладеним на рівні піхвових склепінь без розтину слизової оболонки. Для цього викори-стовують хромований кетгут або шовк.

Метод Сценді: повне зашивання зовнішнього вічка шийки матки. Попередньо стинають тонку (0,5 см) смугу слизової оболонки цервікального каналу навколо зовнішнього вічка і накладають вузлові кетгутові або шовкові шви. Після загоєння утворюється рубець, який перед пологами розтинають скаль­пелем.

Інструментарій, необхідний для операції: дзеркала Сімса і підіймачі Отта кульові щипці, голкотримач, голки, нитки (шовк, хромований кетгут, лавсан).

Догляд за хворою після операції: ліжковий режим 5-7 днів. Після операції показане внутрішньовенне введення партусистену 0,5 мг на 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію з метою зниження збудливості матки. За 30 хв. до припинення внутрішньовенного введення переходять на пероральний прий­ом препарату до досягнення нормотонусу матки.

Впродовж 5-7 днів проводять зрошення піхви розчином пе­рекису водню або фурациліну. Без крайньої необхідності вагінального дослідження чи огляду шийки матки в дзеркалах 2-3 тижні слід уникати. Вагітну попереджують, що від статево­го життя їй варто утриматись до пологів. За 2 тижні перед очіку­ваними пологами жінка повинна бути госпіталізована з метою зняття шва.

II. ОПЕРАЦІЇ ШТУЧНОГО ПЕРЕРИВАННЯ ВАГІТНОСТІ.

1. Переривання вагітності у ранні терміни.

Штучним абортом називається переривання вагітності в акушерському стаціонарі. Переривання вагітності в ранні терміни здійснюється за бажанням жінки до 12 тижнів при відсутності протипоказань. Протипоказаннями є гострі та підгострі запальні захворювання жіночої статевої сфери, гострі інфекційні захворювання чи запальні процеси будь-якої ло­калізації. Операція може бути виконана тільки після ліквідації патологічних явищ, оскільки наявність вогнищ інфекції в ор­ганізмі створює високий ризик ускладнень після оперативного втручання. Для санації піхви використовують тержинан.

Від 13 до 28 тижнів вагітність переривають тільки за ме­дичними показаннями при наявності у вагітної важких захво­рювань, коли прогресування вагітності та пологи можуть ста­новити загрозу життю жінки, а також за соціальними показан­нями - вік до 16 років, наявність 5 і більше дітей, смерть чо­ловіка під час вагітності, розлучення, ув'язнення, позбавлення материнських прав.

Обстеження: мазок на ступінь чистоти вагінального вмісту та на гонорею, аналіз крові на RW та СНІД, гінекологічний огляд.

Операція проводиться лише лікарем акушером-гінекологом. За проведення втручань, спрямованих на переривання вагітності, іншими особами, зокрема середніми медичними працівниками, чинним законодавством передбачена кримінальна відповідальність.

Інструментарій, необхідний для операції: дзеркала Сімса і підіймач Отта, кульові щипці або щипці Мюзо, розширювачі Гегара, матковий зонд, довгі пінцети, абортцанг, кюретки № 2,4,6, вакуум-апарат, наконечники для вакуум-апарата.

Знеболення: внутрішньовенний наркоз або місцева анес­тезія.

Техніка операції. Зовнішні статеві органи обробляють йодонатом. Вводять дзеркала Сімса. Піхву та шийку матки об­робляють 5% розчином йоду. Оголюють шийку матки в дзер­калах та захоплюють її кульовими щипцями за передню губу. Видаляють підйомник. Лікар утримує шийку матки кульови­ми щипцями, нижнє дзеркало передають акушерці(медичній сестрі), що асистує під час операції. Проводять зондування порожнини матки з метою встановлення прохідності та напряму цервікального каналу, довжини та форми порожнини матки. Далі про­водять розширення цервікального каналу розширювачами Гегара від № 4-6 до 12-13 (номер розширювача дорівнює його діаметру в міліметрах). Після розширення здійснюють руйну­вання і видалення плідного яйця кюреткою №6, абортцангом або шляхом вакуум-аспірації. Видаливши плідне яйце, прово­дять контрольне вишкрібання стінок порожнини матки і труб­них кутів кюретками №4 і 2. Переконавшись у тому, що плідне яйце і децидуальна оболонка видалені повністю, матка скоро­тилася добре, кровотечі немає, кульові щипці з шийки матки знімають, шийку обробляють 5% йодом, дзеркало виводять з піхви.

Догляд за хворою після операції. Жінку перевозять на каталці в палату. На низ живота кладуть міхур з льодом. Вводять скорочуючі засоби - 1 мл окситоцину або метилергометрину внутрішньом'язово. Протягом першої доби медична сестра періодично контролює стан хворої: самопочуття, скарги, пульс, артеріальний тиск, температуру тіла, кількість та характер виділень із статевих шляхів. При відсутності ускладнень жінку виписують додому на другу добу після аборту.

Ускладнення. Штучний аборт, навіть проведений досвідченим лікарем з дотриманням усіх правил асептики та антисептики, завжди є небезпечною операцією з огляду на можливі ускладнення, що виникають як під час втручання, так і пізніше, і мають серйозні наслідки для здоров'я та репродуктивної функції жінки.

Перфорація стінки матки може статися на будь-якому етапі операції матковим зондом, розширювачами, кюреткою. Особливу небезпеку при цьому становить можливість пошкодження внутрішніх органів. Важливо вчасно діагностувати перфорацію, припинити операцію аборту і провести лапаротомію з метою зашивання перфораційного отвору (за умови свіжого та невеликого пошкодження) або надпіхвової ампутації чи екстирпації матки при значних інфікованих травмах.

Неповне видалення плідного яйця та плацентарний поліп

(виникає при затримці залишків ворсистої оболонки) супроводжуються значними кров'янистими виділеннями. Діагностують ці ускладнення при бімануальному та ультразвуковому дослідженні. Лікування полягає у видаленні вмісту матки шляхом вишкрібання її стінок. Тривале перебування частин плідного яйця у матці може призвести до приєднання інфекційних ускладнень.

Основні післяабортні ускладнення запального характеру -ендометрит, параметрит, пельвіоперитоніт, сепсис.

Віддаленими наслідками штучних абортів є розлади менструальної функції, ендоліетріоз, хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів, безпліддя. У жінок з резус-негативною кров'ю можлива сенсибілізація вагітної антитілами плода, тому після аборту такій пацієнтці слід ввести антирезусний гамма-глобулін.

2. Переривання вагітності у пізні терміни (від 13 до 28 тижнів).

Основним шляхом переривання вагітності пізніх термінів у сучасному акушерстві є інтраамніальне (внутрішньооболонкове) введення гіпертонічних розчинів. Застосовується трансабдомінальна (через передню черевну стінку) та трансцервікальна методика, за якою в канал шийки матки вводиться стерильна трубка з довгою голкою, якою проколюють плодовий міхур і виводять частину навколоплодових вод. Потім у порожнину амніона вводиться така ж кількість гіпертонічного розчину хлориду натрію або, при наявності протипоказань, 20% розчину глюкози. Для того, щоб рідина не витікала, проводять тугу тампонаду піхви стерильним бинтом. Тампон виймають через б годин.

Переривання вагітності можна прискорити внутрішньовен­ним введенням окситоцину або простагландинів груп Е і F2а.

Догляд за хворою полягає у ретельному спостереженні за станом скорочення матки. Медсестра слідкує за виділеннями із статевих шляхів, вимірює температуру тіла жінки з метою вчасного виявлення ускладнень запального характеру.

III. ОПЕРАЦІЇ, ЩО ГОТУЮТЬ РОДОВІ ШЛЯХИ.

1. Амніотомія - штучний розтин плодового міхура. Виділяють ранню амніотомію, яка здійснюється у першому періоді пологів при розкритті шийки матки до 7 см за певними показаннями:

а) плоский плодовий міхур, оскільки він не лише не виконує свою функцію гідравлічного клина, але й гальмує родову діяльність;

б) багатоводдя, тому що перерозтягнення матки призводить до слабкості родової діяльності;

в) неповне передлежання плаценти - амніотомія припиняє подальше відшарування плаценти, дозволяє голівці опуститися і притиснути плаценту до плацентарної площадки, відтак кровотеча припиняється або зменшується;

г) проведення амніотомії при родостимуляції підвищує її ефективність;

д) захворювання серцево-судинної системи, гіпертензивний синдром при пізньому гестозі - амніотомія і вилиття навколоплодових вод зменшує об'єм матки, що є важливим для нормалізації гемодинаміки.

Вчасна амніотомія здійснюється при розкритті шийки матки на 7 і більше сантиметрів, коли плодовий міхур вже виконав свої функції і подальше його збереження може призвести до ускладнень - передчасне відшарування плаценти, слабкість пологової діяльності. Рішення про проведення ранньої амніотомії приймає лікар. Вчасну і запізнілу амніотомію (коли води не відходять після повного розкриття шийки матки) може виконати акушерка.

Техніка операції. Зовнішні статеві органи жінки обробляють дезінфікуючим розчином. Одягають стерильні рукавички. Середній та вказівний палець правої руки вводять у піхву, знаходять отвір шийки матки, визначають ступінь його розкриття, пальпують плодовий міхур. Між пальцями правої руки вводять довгу голку або браншу кульових щипців і на висоті перейми проводять прокол плодових оболонок. Повільно випускають води, не виймаючи руки з піхви, оскільки швидке вилиття вод може призвести до випадіння дрібних частин плоду, пуповини, патологічного вставлення голівки.

2. Операція розтину промежини.

Ці операції здійснюються з метою профілактики розривів промежини та травми голівки плоду, а також для скорочення другого періоду пологів.

Показання:

а) загроза розриву промежини або ознаки розриву, що почався, оскільки рівні краї різаної рани загоюються швидше, ніж рваної;

б) гіпоксія плода, недоношеність, тазове передлежання - перінеотомія зменшує стискання голівки м'язами промежини і запобігає її травмі.

Рішення про застосування операції приймає лікар, здійснює переважно акушерка.

Техніка операції. Зовнішні статеві органи жінки обро­бляють розчином йоду. Браншу тупокінцевих ножиць поза потугою вводять між передлеглою частиною плода та стінкою піхви по лінії розрізу. Розтин проводять на висоті потуги, коли про­межина максимально розтягнута і стоншена. Довжина та глибина розтину повинна бути не менша 2 см.

Епізіотомія - розріз роблять на 2-3 см вище задньої спайки у напрямі до сідничного горба. Переваги епізіотомії -- краще кровопостачання цієї ділянки сприяє швидшому загоєн­ню рани.

Перінеотомія - розтин, вико­наний від задньої спайки у напрямі ануса. Довжина не повинна перевищувати 3-3,5 см, довший розріз може перейти у розрив промежини третього ступеню.

На перінеотомну чи епізіотомну рану накладають шви. Спочатку кетгутом відновлюють цілість м'язів тазового дна і зашивають слизову піхви, потім накладають вузлові шовкові шви на шкіру промежини.

IV. ОПЕРАЦІЇ, ЩО ВИПРАВЛЯЮТЬ ПОЛОЖЕННЯ ПЛОДУ.

Операція, що виправляє положення плоду, називається акушерським поворотом. Акушерський поворот змінює поперечне або косе положення на фізіологічне поздовжнє. Якщо операція здійснюється при поздовжньому положенні, то її метою є зміна передлежання плоду.

Зовнішнім називається поворот, що здійснюється тільки за допомогою зовнішніх прийомів.

1. Зовнішній поворот плода.

Показання: поперечне або косе положення плоду.

Умови: 1) термін вагітності 32-36 тижнів;2) задовільний стан матері і плоду; 3)відсутність напруження матки, податливість передньої черевної стінки; 4) достатня рухомість плоду, цілі навколоплодові води, відсутність маловоддя.

Протипоказання: ускладнення вагітності (пізній гестоз, багатоводдя, маловоддя, передлежання плаценти); багатоплідна вагітність; звуження тазу II ст. і більше; вади розвитку матки; рубці на матці; фіброміома матки; захворювання серцево-судинної системи, нирок.

Підготовка хворої: Напередодні операції увечері очищують кишківник. Проводять УЗД для точного встановлення положення плоду. Перед операцією спорожнюють сечовий міхур. Для зниження збудливості матки за ЗО хв. до повороту варто ввести спазмолітичні засоби (папаверину гідрохлорид 2% 2 мл внутрішньом'язово). Жінку вкладають на тверду кушетку, визначають положення плоду, вид, позицію.

Операція зовнішнього профілактичного акушерського повороту плоду на голівку за методом Б.А.Архангельського здійснюється при тазовому передлежанні плоду з метою попередження ускладнень пологів, що часто виникають при таких передлежаннях. Поворот проводять у терміні 32-36 тижнів вагітності, оскільки до 32 тижнів проведення повороту недоцільне з огляду на надмірну рухомість плоду, а після 36 тижнів поворот надто небезпечний - можливе передчасне відшарування плаценти, обвиття плоду пуповиною, передчасні пологи, розрив матки, тобто ризик повороту перевищує ризик пологів у тазовому передлежанні.. Проводять поворот, зміщуючи сіднички у бік спинки, спинку - у бік голівки, голівку - до грудної клітки.

Догляд за хворою після операції: після повороту плід фіксують у головному передлежанні двома валиками з рушників і прибинтовують простирадлом або одягають пояс для вагітних. Обов'язково вислуховують серцебиття плоду.

2. Класичний зовнішньо-внутрішній поворот на ніжку.

Показання:

1) поперечне положення плоду;

2) неправильне вставлення голівки (розгинальні передлежання, зокрема, лобне; задній асинклітизм);

3) випадіння пуповини та дрібних частин плоду;

4) ускладнення та захворювання матері і плода, що потребують негайного розродження (передчасне відшарування плаценти);

5) поперечне положення другого плоду після народження першого при багатоплідній вагітності.

Протипоказання:

1) запущене поперечне положення плоду;

2) загроза розриву матки;

3) невідповідність розмірів тазу і плоду;

4) мертвий плід;

5) наявність рубця на матці.

Умови: 1) повне розкриття шийки матки;

2) цілий плодовий міхур або води щойно відійшли;

3) плід у порожнині матки рухомий і відповідає розмірам тазу.

Підготовка до операції: хвору вкладають на ліжко Рахманова. Проводять обробку зовнішніх статевих органів. Руки акушера обробляють, як перед порожнинною операцією, одягають стерильні рукавички. Живіт жінки накривають стерильною пелюшкою.

Знеболювання: внутрішньовенний наркоз сомбревіном або каліпсолом.

Техніка проведення операції. Безпосередньо перед операцією проводять внутрішнє акушерське дослідження з метою з'ясування позиції та виду плода.

Основні моменти операції:

1) введення руки у матку;

2) відшукування та захоплення ніжки;

3) власне поворот плода.

Поворот плода вважається закінченим, коли ніжка плода виведена із статевої щілини до підколінної ямки.

Після повороту проводять екстракцію плода.

3. Екстракція плода за тазовий кінець (ніжку, ніжки, пахвинний згин).

Показання:

1) необхідність негайно завершити пологи а) у зв’язку із захворюванням

матері; б) у зв’ÿзку із гіпоксією плода;

2) щойно проведений поворот плода.

Умови:

1) повне розкриття зіва;

2) відсутність плодового міхура;

3) відповідність між розмірами плода і таза.

Підготовка та знеболення як при попередній операції.

Основні моменти операції:

1) витягання плода до рівня пупка;

2) витягання плода до нижнього кута передньої лопатки;

3) звільнення ручок та наступної голівки.

Операцію виконує лікар.

Новонароджений після повороту та екстракції плода часто народжується в асфіксії. Тому у пологову залу заздалегідь слід викликати неонатолога та дитячу медсестру з усім необхідним для надання невідкладної допомоги немовляті.

Операції акушерського повороту є одними з найнебезпечніших акушерських операцій, при яких може виникнути низка ускладнень:

1.Спазм внутрішнього вічка шийки матки (усувають засто­суванням адекватного наркозу, введенням спазмолітиків).

2.Випадіння ручки. Ручку вправляти не слід, її потрібно відвести у бік голівки.

3. Захоплення ручки замість ніжки.

4.Випадіння петлі пуповини. У такому випадку необхідна негайна екстракція плоду після повороту.

5. Гостра гіпоксія плоду, родова травма, інтранатальна загибель плоду.

6.Травма м'яких родових шляхів (для профілактики проводять епізіотомію).

7. Інфекційні ускладнення.

8. Розрив матки.

Для вчасної діагностики цього грізного ускладнення після закінчення операції повороту та екстракції плоду проводять ручне обстеження порожнини матки.

V. РОЗРОДЖУЮЧІ АКУШЕРСЬКІ ОПЕРАЦІЇ.

1. Акушерські щипці.

Акушерські щипці - це інструмент, який застосовують для витягання плоду із статевих шляхів за голівку.

В кінці XIX ст. професор Казанського університету М.М.Феноменов писав: "Важко припустити, щоб у людини, котра бачить пологовий акт, бачить, як у період прорізування роділля страждає і втрачає сили, щоб у цієї людини не виникла думка: о, якби я міг подовжити свої руки, якби я міг захопити голівку плоду, вивести її з родових шляхів і припинити муки роділлі! - якби така думка сяйнула в голові акушера, щипці давно були б винайдені".

Така думка сяйнула в голові шотландського акушера Чемберлена ще на початку XVII ст., проте сім'я Чемберленів зберігала свій винахід у таємниці і користувалася ним лише для особистого збагачення. Кілька разів Чемберлени намагалися продати свій секрет за величезні гроші - у 1670 році французькому акушеру Морісо, у 1693 - в Амстердамі анатому Рюйшу. Рюйш таки купив цей секрет, але не для допомоги хворим, а для наживи "у найобурливішій за своїм безчестям формі" (проф.Феноменов). Отож, пріоритет винайдення акушерських щипців належить Йоганну Пальфіну з Фландрії, який сконструював власну модель щипців -"залізні руки Пальфіна" і зробив про це повідомлення у Паризькій Академії наук.

Над удосконаленням конструкції інструменту працювали акушери усього світу, зокрема, модель щипців, запропонована українським акушером, професором Харківського університету Іваном Лазаревичем, здобула у Лондоні в кінці XIX ст. золоту медаль. За сучасних умов найчастіше користуються щипцями Сімпсона у модифікації Феноменова.

Щипці складаються з двох гілок - правої і лівої. Кожна гілка складається з ложки, замка і рукоятки. В замковій частині щипців є виступи - гачки Буша, які є опорою для рук акушера при тракціях. Ложки мають дві кривизни - головну, що повторює обриси голівки плоду, і тазову, що відповідає вигину провідної осі тазу.

Щипці застосовують у випадках, коли потрібно терміново завершити пологи. Виділяють дві групи показань - з боку матері і з боку плоду.

Показання, пов'язані із станом плоду: гіпоксія внаслідок передчасного відшарування плаценти, короткої пуповинни, обвиття пуповини тощо.

Показання, пов'язані із станом матері:

- вторинна слабкість пологової діяльності;

- необхідність виключення потуг при важких формах пізнього гестозу, важкій гіпертензії, захворюваннях серцево-судинної системи у стадії декомпенсації; захворюваннях легень з розладами дихання;

- міопія високого ступеня;

- кровотеча у другому періоді пологів, обумовлена передчасним відшаруванням плаценти.

Умови:

1) живий плід (при мертвому плоді використовують плодоруйнівні операції);

2) повне розкриття маткового вічка;

3) відсутність плодового міхура;

4) голівка повинна знаходитися у виході з тазу (вихідні щипці) чи у порожнині тазу (порожнинні щипці). При інших положеннях голівки щипці протипоказані.

5) голівка повинна бути середніх розмірів, тобто не бути надто великою (гідроцефалія, гігантський плід), ані надто маленькою (недоношений плід, гіпотрофія), оскільки за конструкцією параметри щипців відповідають голівці доношеного плоду середніх розмірів;

6) достатні розміри тазу, щоб вивести голівку в щипцях. Вузький таз є протипоказанням для накладання акушерських щипців.

Щипці є інструментом, призначеним для тракцій, вони замінюють силу потуг. Застосування щипців з іншою метою для виправлення неправильних вставлень голівки, тобто як виправляючого чи ротаційного інструменту, травматичне, недоцільне і у сучасному акушерстві виключене.

Підготовка до операції. Роділлю вкладають на поперечне ліжко Рахманова. Кишківник і сечовий міхур мають бути спорожнені (якщо положення голівки дозволяє, акушерка м'яким катетером спорожнює сечовий міхур). Обробляють зовнішні статеві органи розчином йоду або йодонату.

Акушерські шинці накладає тільки лікар. Лікар обробляє руки, одягає стерильні рукавички. Перед операцією обов'язково проводиться внутрішнє дослідження, за допомогою якого чітко встановлюють ступінь розкриття шийки матки, положення голівки, стріловидного шва.

З метою профілактики розриву промежини проводиться епізіотоліія.

Знеболювання: внутрішньовенний наркоз або пудендальна анестезія.

Інструментарій: акушерські щипці, корнцанги, тупокінцеві ножиці для епізіотомії, дзеркала для огляду шийки матки, вікончасті затискачі.

Техніка операції.

1) Введення ложок. Здійснюється за трьома ''потрійними правилами''. Першою вводиться ліва ложка лівою рукою у ліву половину таза (правило трьох ''Л"). Після введення ліва ложка передається асистенту. Потім права ложка вводиться правою рукою у праву половину таза (правило трьох "П''). Вісь щипців, вісь голівки та провідна вісь таза повинні співпадати (правило трьох "В").

2) Замикання щипців. Перед замиканням слід перевірити рукою, чи не захоплені тканини.

3) Пробна тракція — дозволяє переконатись у відсутності зісковзування щипців із голівки.

4) Власне тракції, що здійснюються узгоджено з потугами відповідно до природного біомеханізму пологів. Між потугами (між тракціями) замикання щипців послаблюють, щоб відновити кровообіг голівки плода. Напрям тракцій повинен відповідати напрямові руху плода по провідній осі таза. При вихідних щипцях тракції здійснюють спочатку горизонтально до утворення точки фіксації, поки підпотилична ямка не підійде під лонне зчленування. Далі тракції спрямовують угору. Акушерка у цей час проводить захист промежини та епізіотомію.

5) Зняття щипців. Після прорізування найбільшого обводу голівки щипці роз'єднують, знімають у зворотньому порядку — спочатку праву ложку, потім ліву.

Після операції проводять ручне відділення та виділення плаценти, ручну ревізію порожнини матки для з'ясування стану її стінок, оскільки можливий її розрив. Ретельно оглядають шийку матки і піхву в дзеркалах. Якщо виявили розриви, накладають шви.

2. Кесарський розтин.

Кесарський розтин при раптовій смерті роділлі чи вагітної з метою врятування життя дитини робили ще в давні часи. В кінці XVI століття з'явились перші повідомлення про кесарів розтин, проте майже завжди ця операція закінчувалась смертю роділлі, тому у XIX ст. була запропонована операція видалення матки після розтину, що дещо знизило материнську смертність. Подальше покращення результатів було пов'язане із введенням у практику трьохповерхового маткового шва, запропонованого Р.Кеhгег у 1881 році. З цього часу абдомінальне розродження набуло певного поширення, проте материнська і перинатальна смертність залишилась високою. Лише з 50-х років XX століття завдяки впровадженню антибактеріальних препаратів, переливанню крові, більш суворій регламентації показань і дотриманню умов операції прогноз для матері і плоду значно покращився.

Показання до кесаревого розтину. Виділяють абсолютні і відносні показання. Історично, зважаючи на високий ризик операції ще декілька десятиліть назад, абсолютними показаннями були акушерські ситуації, коли пологи природними пологовими шляхами були неможливі навіть після плодоруйнуючої операції. В сучасному акушерстві до абсолютних відносять такі показання, коли інший спосіб розродження більш небезпечний для матері, ніж кесарів розтин. До відносних включають захворювання і акушерські ситуації, які можуть несприятливо відбитись на стані матері і плоду, якщо пологи вести природними пологовими шляхами.

А. Абсолютні показання.

Патологія, що цілком виключає вагінальне розродження:

· звуження тазу ІІІ-ІУ ступенів деформації тазу, переломи, остеомалятичні зміни;

· пухлини органів малого тазу, шийки матки, яєчників, сечового міхура, що блокують родові шляхи;

· виражені рубцеві зміни шийки матки, піхви, що значно звужують родові шляхи;

· повне передлежання плаценти.

Патологія, при якій кесарів розтин є методом вибору:

· неповне передлежання плаценти при наявності кровотечі;

· передчасне відшарування плаценти за відсутності умов для розродження природними родовими шляхами;

· поперечне і косе положення плоду;

· неповноцінний рубець на матці;

· клінічна невідповідність розмірів тазу матері та голівки плода;

· еклампсія;

· загроза розриву матки;

· рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки, сечового міхура.

Б.Відносні показання:

· анатомічне вузький таз І і II ступеня звуження у поєднанні з іншими неспри-ятливими факторами (тазові передлежання плоду, неправильні вставлення голівки, великий плід, переношена вагітність, мертвонародження в анамнезі тощо);

· неправильні вставлення голівки — передньоголовне, лобне, задній вид лицевого передлежання, високе пряме стояння голівки;

· гіпоксія плоду;

· тазові передлежання плоду;

· переношена вагітність у поєднанні з іншими акушерськими ускладненнями;

· загроза утворення сечостатевої фістули;

· вік жінки що народжує вперше, більше як ЗО років, у поєднанні з іншими обтяжуючими факторами;

· великий плід;

· випадання пуповини;

· вади розвитку матки;

· екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження при відсутності умов для його проведення природними пологовими шляхами.

Умови до операції:

1)живий плід (за винятком абсолютних показань);

2) відсутність інфекції (безводний період не більше 6 годин);

3)згода матері на операцію.

Протипоказання:

вади розвитку плоду, глибока недоношеність і незрілість плоду, виражена гіпоксія, коли не можна виключити мертвонародження чи постнатальну загибель дитини;

наявність інфекції: ендометрит у пологах, тривалий безводний період, багаторазові вагінальні дослідження, підвищення температури тіла, гнійні виділення з родових шляхів.

Підготовка до операції: при плановому втручанні проводиться повне клініко-лабораторне обстеження вагітної. При необхідності санації піхви використовують Гіно-Певаріл, тержинан. Напередодні операції вагітна не вечеряє, дозволяється лише солодкий чай. Увечері та вранці очищують кишківник за допомогою клізми. На ніч дають снодійні та дімедрол. Вагітна спорожнює сечовий міхур. На час операції вводять постійний катетер.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз у поєднанні з нейролептаналгезією.

Інструментарій для операції: скальпелі, анатомічні та хірургічні пінцети, корнцанги, ножиці прямі, ножиці зігнуті, гачки Фарабефа, дзеркала черевні, кровоспинні затискачі, затискачі Микулича, затискачі Більрота, щипці кульові, кюретки великі, вікончасті затискачі, голкотримачі, голки хірургічні різних розмірів, лопатка Ревердена, затискачі для білизни, катетер жіночий металевий, шприци з голками. Операційна сестра готує також стерильну білизну, серветки, тампони, шовний матеріал. Уся білизна повинна бути ретельно підрахована до та після операції.

Техніка операції. Розріз передньої черевної стінки роблять поздовжньо між пупком та лоном (нижньо-серединна лапаротомія) або поперечно над лоном. У сучасному акушерстві застосовують кесарів розтин поперечним розрізом у нижньому сегменті матки, оскільки цей метод дає найменшу кількість ускладнень.

Основні етапи операції:

1) розтин передньої черевної стінки та очеревини;

2) розтин нижнього сегменту матки на 2 см нижче міхурово- маткової складки;

3) виведення плода з порожнини матки;

4) виділення посліду рукою та ревізія порожнини матки кюреткою;

5) накладання швів на матку;

6) перитонізація за рахунок міхурово-маткової складки;

7) ревізія черевної порожнини;

8) зашивання передньої черевної стінки.

Догляд за хворою після операції. Після закінчення операції на живіт жінки кладуть холод,а потім тягар на низ живота на 2 год. Для профілактики кровотечі у вену вводять крапельно 1 мл окситоцину або 1 мл 0,02% розчину метилергометрину у 500 мл 5% глюкози. Надалі окситоцин вводять підшкірно двічі на добу по 1 мл. Слідкують за станом скорочення матки, виділенням лохій. Призначають антибіотики протягом 5-6 днів: ампіцилін, цефазолін, гентаміцин. В останні роки з метою пофілактики гнійно-запальних захворювань рекомендують вводити антибіотики під час операції одразу після перетиснення пуповини: 1,5 г зинацефу, а у жінок групи високого ризику виникнення септичних ускладнень - мефоксин. Через 24 год. введення антибіотиків повторюють. Проводять інфузійну терапію, у перші 3-4 доби після операції вводять знеболюючі засоби.

Щоденно проводять туалет післяопераційної рани:

обробляють 96% етиловим спиртом та накладають асептичну пов'язку. Вставати породіллі дозволяють за відсутності протипоказань наприкінці першої доби, ходити - на другу добу. Швидке вставання хворої після операції є методом профілактики парезу кишківника, тромбоемболічних ускладнень, пневмонії. Медична сестра повинна слідкувати за функцією сечового міхура та кишківника хворої, при необхідності проводити спорожнення сечового міхура катетером. Якщо післяопераційний період у матері та неонатальний у дитини проходять без ускладнень, дозволяється годувати новонародженого на 2-3 добу. Шви знімають на 6-7 добу після операції. Виписують хворих на 11-12 добу за умови нормального перебігу післяопераційного періоду.

VI. ПЛОДОРУЙНІВНІ ОПЕРАЦІЇ

Плодоруйнівні операції застосовуються у тих випадках, коли розміри голівки плоду не відповідають розмірам таза матері або при неправильних положеннях плода, якщо інші акушерські операції, зокрема, кесарів розтин, протипоказані. Ці втручання спрямовані на зменшення розмірів плода, що дає можливість вилучити його через природні пологові шляхи, і використовуються виключно на мертвому плоді. В сучасному акушерстві такі операції застосовуються дуже рідко.

В залежності від передлежання та положення плода розрізняють такі види плодоруйнівних операцій:

Краніотомія - зменшення об'єму передлеглої або послідуючої (при тазових передлежаннях) голівки шляхом її перфорації, руйнування і видалення мозку.

Ембріотомія - операція, завдяки котрій плід вилучається з порожнини матки частинами. До таких операцій відносяться декапітація, евентерація та евісцерація.

Операції, при яких зменшення розмірів плоду досягається за рахунок створення взаєморухомості його окремих частин — спондилотомія та клейдотомія.

Показання до плодоруйнівних операцій:

невідповідність між розмірами таза та плода за відсутності умов для кесаревого розтину; необхідність розродження матері з мертвим плодом.

Умови до операцій:

1.мертвий плід;

2.відсутність абсолютного звуження таза (справжня кон'югата не повинна бути меншою за 7 см, оскільки у такому випадку вилучити навіть зменшений у розмірах плід природними пологовими шляхами неможливо);

3.відсутність плодового міхура;

4.відкриття маткового вічка не менше 6 см (для краніотомії) або повне відкриття;

5. згода роділлі на операцію;

6. наркоз, необхідний для знеболення та виключення негативних переживань роділлі.

КРАНІОТОМІЯ - операція, що застосовується при головних передлежаннях плоду для зменшення розмірів його голівки.

Показання: невідповідність між розмірами тазу матері та голівкою плоду; неможливість народження послідуючої голівки при тазових передлежаннях (наприклад, при гідроцефалії плоду).

Умови: ті самі, що для інших видів плодоруйнівних операцій.

Підготовка хворої: спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій: широкі піхвові дзеркала з підіймачами, щипці Мюзо, перфоратор (Бло або Феноменова), ножиці довгі тупі, ложечка або кюретка для руйнування мозку, краніокласт.

Техніка операції:

1. перфорація голівки плоду;

2. ексцеребрація (руйнування головного мозку та видалення його з порожнини черепа;

3. краніоклазія — вилучення зменшеної в об'ємі голівки за допомогою краніокласта.

КЛЕЙДОТОМІЯ – операція розтину ключиць плода, спрямована на зменшення обводу плечового пояса. Виконується як допоміжна після однієї з плодоруйнівних операцій для запобігання травмам родових шляхів плечовим поясом плода при його великих розмірах.

ЕМБРІОТОМІЯ - операція, при якій плід розчленовується на окремі частини і вилучається з порожнини матки. В залежності від місця розчленування плоду розрізняють декапітацію - відділення голівки від тулуба плоду та евентерацію (евісцерацію) - видалення нутрощів з черевної чи грудної порожнини плоду.

Показання: запущене поперечне положення плоду.

Умови: ті самі, що для інших видів плодо­руйнівних операцій та можливість досягти шию плоду.

Підготовка хворої:спорожнення сечового міхура, повторна обробка зовнішніх статевих органів.

Інструментарій: декапітаційний гачок Брауна

Техніка операції: 1) вве­дення декапітаційного гачка;

2) власне декапітація;

3) вилу­чення розчленованого плода.

У випадку неможливості проведення декапітації (шия плода не досягається) прово­дять екзентерацію плоду. Вибір місця перфорації зале­жить від того, яка ділянка є більш доступною. Перфорація грудної клітки виконується у одному з міжреберних проміжків та виконується евісцерація. При евентерації довгими ножицями розтинають черевну стінку плоду, видаляють нутрощі плоду.

У разі необхідності здійснюють спондилотомію - розсічення хребта плоду, використовуючи декапітаційний гачок Брауна та довгі тупокінцеві ножиці. Тіло плода видаляють з порожнини матки, тягнучи за накладені на м'які тканини тулуба щипці Мюзо.

Догляд за породіллями після плодоруйнівних операцій

Плодорушгівні операції небез­печні з огляду на важкі ускладнен­ня, пов'язані з пошкодженням внутрішніх ста­тевих органів та органів малого тазу, тому після кожної плодо-руйнівної опе­рації породілля повинна бути обстежена для виключення можливих травм. Проводиться ручне обстежен­ня порожнини матки та огляд родових шляхів у дзеркалах, катетеризація сечового міхура. При виявленні ушкоджень проводиться невідкладне оперативне лікування.

З метою профілактики гнійно-септичних захворювань перед операцією вводять зіноцеф 1,5 г внутрішньовенно та 750 мг внутрішньом’язово через 8 годин після операції.

Плодоруйнівні операції є не лише важкою фізичною, але й моральною травмою для жінки, тому вона повинна бути ізольована від матерів, що годують своїх малят, у окрему палату.

Дата добавления: 2015-11-02 | Просмотры: 2534 | Нарушение авторских прав