АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Закриті ушкодження живота і органів черевної порожнини, види закритих ушкоджень. Абсолютні ознаки ушкоджень органів черевної порожнини.

ЗАКРИТА ТРАВМА ЖИВОТА.Закриті ушкодження живота, як правило, виникають через вплив зовнішньої сили на передню черевну стінку. Такий механізм є характерним при ударі у живіт яким-небудь тупим предметом — кулаком, ногою, при автодорожній або виробничій травмі, а також при падінні з висоти або стисканні між двома масивними предметами. Іноді ушкодження внутрішніх органів може настати й без зовнішнього насильства у результаті різкого раптового скорочення м'язів черевного преса.У результаті змін внутрішньочеревного тиску, що настали раптово, може виникнути розрив патологічно зміненого органа. Це особливо стосується селезінки, що при малярії або інших патологічних станах нерідко збільшується до великих розмірів і стає дуже вразливою.

При ізольованому ушкодженні черевної стінки найчастіше виникають забиття, гематоми, надриви, а в деяких випадках - повні розриви м'язів живота. Останні найчастіше бувають при прямому ударі по скороченому м'язу. Сприятливим фактором може бути та чи інша патологія м'яза (ценкерівське переродження при черевному тифі тощо). При розривах м'язів у їх проекції утворюється гематома, що залежно від анатомічних особливостей носить відмежований або розповсюдже ний характер і пальпується у вигляді болючого інфільтрату, що виник як наслідок травми. При ударі по бічній стінці живота може відбутися розрив всіх шарів черевної стінки, крім шкіри, що призведе до формування „травматичної грижі", і внутрішні органи, що випали, пальпуються безпосередньо під шкірою. У деяких випадках ушкодження органів черевної порожнини виникає й без значного зовнішнього насильства. Прикладом може служити розрив кишкової петлі в грижовому мішку.

Закрита травма живота того чи іншого походження може викликати ушкодження тільки передньої черевної стінки або органів черевної порожнини, а також заочеревинного простору. Іншими словами, правильність лікувальної тактики насамперед буде визначатися своєчасним виявленням наявності або відсутності ушкоджень внутрішніх органів.

Всі закриті травми живота поділяються на дві групи:- без ушкодження органів черевної порожнини;- з ушкодженням органів черевної порожнини.

Закриті пошкодження черевної порожнини виникають під дією тупого предмета на черевну стінку або у разі падіння на живіт. Травма може при­зводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжува­тися пошкодженням внутрішніх органів (паренхіматозних, порожнистих).

Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо забито лише передню черевну стінку, хворий відчуватиме в ділянці удару біль, який посилюється під час руху. Можна побачити невелику при­пухлість, на обмеженій ділянці перед­ньої черевної стінки виникає напружен­ня м'язів.

Ізольовані пошкодження черевної стінки можуть супроводжуватися частко­вим або повним розривом м'язів на більшій чи меншій відстані, крововили­вом у підшкірну основу. Через дефекти розірваного м'яза випинається очереви­на, і утворюється травматична грижа.Сильні пошкодження черевної стінки супроводжуються й загальними явищами: нудотою, блюванням, при­скоренням пульсу і дихання, гикавкою, метеоризмом. Часто провести дифе­ренціальний діагноз між травмою пе­редньої черевної стінки і пошкоджен­ням внутрішніх органів тяжко, а тому такі хворі повинні бути своєчасно гос­піталізовані і має бути встановлений нагляд.

Забиття черевної стінки звичайно не вимагають особливого лікування. Під впливом спочатку холоду, а потім тепла ознаки травми зникають через кілька діб.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежатиме від того, який орган травмовано — парен­хіматозний чи порожнистий. У пер­шому разі спостерігається різного сту­пеня кровотеча, у другому запалення очеревини (перитоніт). Кровотеча ви­никає після розриву печінки, селезін­ки, підшлункової залози, судин брижі. Причиною перитоніту є пошкодження шлунка, кишечнику, сечового міхура. Іноді незначне пошкодження цих органів може спричинити тяжкий пе­ритоніт із смертельним наслідком.

Найтяжчий перебіг мають травми з одночасним пошкодженням паренхіма­тозних і порожнистих органів, за яких кровотеча поєднується із запаленням очеревини.

Діагноз пошкодження органів черев­ної порожнини іноді поставити тяжко. А тому всі хворі з травмою живота по­винні бути госпіталізовані. Діагности­ку утруднює і той факт, що навіть у разі тяжкої закритої травми черевної порож­нини відразу після травми може настати світлий проміжок. Тому на догоспіталь-ному етапі не рекомендується вводити хворому знеболювальних препаратів.

Кожна закрита травма живота спочат­ку характеризується клінічною карти­ною шоку, і тільки через деякий час ви­мальовуються симптоми, що характерні для пошкодження того чи того органа.

Симптоматологія розривів паренхі­матозних органів залежатиме від роз­мірів пошкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і не­великої кровотечі, яка швидко спини­лася внаслідок тромбування судин, за­гальний стан хворих може не дуже по­рушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова клінічна картина. Хво­рий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очи­ма. Він блідий, вкритий холодним по­том, пульс частий, слабкого наповнен­ня і напруження, артеріальний тиск знижений. Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час паль­пації помірно напружена, різко болю­ча. Симптом Щоткіна—Блюмберга по­зитивний. Під час перкусії відзначаєть­ся притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При паль­цьовому дослідженні прямої кишки ви­являють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромаджен­ня в тазу крові.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемо­глобіну тощо). Показники складу крові треба визначати в динаміці.

Найчастіше у разі закритої травми живота пошкоджується селезінка. Особ­ливо часто розривається патологічне змінений орган. Травми селезінки мо­жуть бути різідми: від незначної тріщи­ни до повного її розчавлення чи відриву від ніжки. Розрив селезінки може відбу­ватися "в два етапи". У момент травми розривається паренхіма селезінки, але не розривається капсула, утворюється субкапсульна гематома. Через деякий час через збільшення гематоми розри­вається капсула, і кров виливається у вільну черевну порожнину. За такої суб-калсульної гематоми важливе діагнос­тичне значення має УЗД.

Лікування пошкоджень селезінки залежить від ступеня її руйнування. У разі розчавлення її показана спленектомія. За незначних розривів нині віддають перевагу частковій спленектомії або зшиванню дрібних дефектів. У останні роки для лікування розривів селезінки використовують полігліколь-но-кислотну (дексонову) сітку, якою обгортають її.

Гематоми в печінкову тканину діаг­ностують за допомогою ультразвукового або комп'ютерного сканування. Відкриті пошкодження печінки з кровотечею в порожнину очеревини вимагають опера­тивного втручання, яке полягає в за­шиванні і перев'язуванні розірваних су­дин та жовчних проток. Тампонування розірваної печінки ненадійне. Сильне пошкодження печінки може стати по­казанням до її часткової резекції.

За розриву порожнистого органа швидко розвивається перитоніт. Хво­рі скаржаться на розлитий біль у че­ревній порожнині, який наростає, ну­доту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слаб­кого наповнення, напруження. Пере­дня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М'язи її напружені ("як дош­ка"), живіт різко болючий, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість ту­пого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Під час оглядової рентгеноскопії чи рентгенографії живота над правим чи лівим куполом печінки, під діаф­рагмою спостерігається газ, який ви­ходить з порожнистого органа при травмі і за законами фізики підні­мається вгору ("вільний газ у черевній порожнині").

Без термінового оперативного втру­чання перитоніт прогресує, здувається живіт, не відходять кал, гази, блю­вання стає частішим, язик сухий, пульс частий, ниткоподібний, артері­альний тиск знижується, загальний стан хворого погіршується, риси обличчя загострюються, очні яблука западають ("обличчя Гіппократа"). Уразі нарос­тання серцево-судинної недостатності хворий помирає.

Окремо треба зупинитися на травма­тичному пошкодженні органів заочере-винного простору.

З органів, які розташовані заочеревин-но, найчастіше травмуються підшлун­кова залоза, нирки та сечовий міхур.

Пошкодження підшлункової залози спостерігаються нечасто. Вони рідко коли бувають ізольованими. Звичайно одночасно із підшлунковою залозою травмуються дванадцятипала кишка, шлунок, печінка, селезінка тощо.

Небезпека у разі пошкодження підшлункової залози полягає в тому, що в черевну порожнину або заочере-винний простір виливається не лише кров, але й сік залози. При цьому він активується, зумовлюючи розплавлен-ня як самої підшлункової залози, так і сусідніх м'яких тканин.

Діагностика пошкоджень пщшлунко-вої залози тяжка. Хворі бліді, шкіра вкрита холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тис­ку, напруження м'язів передньої черев­ної стінки в проекції підшлункової зало­зи, високе стояння лівого купола діаф­рагми, болючість під час натискуван­ня в лівому реберно-хребетному кугі. У крові збільшується вміст ферментів підшлункової залози, а інколи і цукру.

Лікування пошкоджень підшлунко­вої залози тільки оперативне.

Пошкодження нирок при закритій травмі зустрічаються досить часто. Вони можуть проявлятися у вигляді забиття, розриву і руйнування тканин нирки з відриванням ніжки.

Забиття нирки супроводжується не­значним болем у попереку і мікрогема-турією (незначна кількість крові в сечі). Для тяжчих пошкоджень нирки харак­терна тріада: біль у відповідній попере­ковій ділянці, її припухлість, гематурія.

Травми нирок діляться на внутріш­ньо- і позаочеревинні.

Описана вище тріада характерна для позаочеревинних розривів нирок. У разі внутрішньоочеревинного розриву, коли сеча потрапляє в черевну порож­нину, розвивається перитоніт.

У діагностиці травм нирок важливе місце посідають лабораторні і рентгено­логічні методи дослідження. Під час дослідження крові виявляють анемію, сечі — гематурію. У разі внутрішньо­венної урографії (внутрішньовенне вве­дення контрастної речовини) на рент­генографах помітні затікання сечі за межі сечовивідних шляхів.

Забиття нирок і невеликі позаочере-винні розриви лікують консервативними методами (ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, гемостатичні засо­би, антибіотики, інфузійна терапія).

Показанням до оперативного втру­чання є заочеревинні гематоми, які швидко збільшуються, або ознаки прогресуючого перитоніту. Перед опе­рацією обов'язково треба переконати­ся, що є друга нирка, оскільки іно­ді доводиться видаляти травмовану нирку.

Розриви сечового міхура бувають ча­стіше у разі травми нижньої половини живота з переломом тазових кісток при переповненому міхурі. Розриви його, як і розриви нирок, бувають поза- і внутрішньоочеревинні. У разі позаоче-ревинного розриву спостерігаються різка болючість передньої черевної стінки над лобковим симфізом, при­пухлість, пастозність у цій ділянці.

У разі внутрішньоочеревинного роз­риву сечового міхура швидко розвива­ються ознаки перитоніту.В обох випадках спостерігаються макрогематурія, позиви на сечовипус­кання.

У діагностиці розривів сечового міхура допомагає ретроградна цисто-графія (контрастну речовину вводять у сечовий міхур через катетер). Можна виявити затікання контрастної речови­ни в паравезикальну клітковину або в черевну порожнину.

Лікування розривів сечового міхура оперативне. За внутрішньоочеревинно­го розриву показані лапаротомія, заши­вання рани сечового міхура, висушу­вання і промивання черевної порожни­ни, дренування її і накладання надлоб­кової нориці сечового міхура (для ви­ведення протягом 7—10 діб сечі з ме­тою зменшення тиску в міхурі).

При позаочеревинних розривах сечо­вого міхура по білій лінії над лобковим симфізом розрізують шкіру, апоневроз. Знаходять дефект у сечовому міхурі і за­шивають. Накладають надлобкову нори­цю і дренують навколишню клітковину.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 1195 | Нарушение авторских прав