АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Status praesens. Клинический диагноз: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести.

История болезни

Клинический диагноз: Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести.

Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.

Куратор: студент VI курса группы Л-605Б лечебного факультета

Время курации: с 28.11.2001 по 08.12.2001

Паспортные сведения о больном.

Ф.И.О

Возраст 26.05.1938 (63 год)

Образование средне-специальное

Место работы пенсионер

Адрес

Дата поступления в стационар 26.11.2001 11:30

Жалобы:

На момент поступления: на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, головную боль

На момент осмотра: За время лечения состояние улучшилось, продолжает беспокоить кашель с незначительным количеством слизистой мокроты; одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общая слабость сохранилась, температура нормализовалась.

Анамнез болезни:

Считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В осенне-зимний период часто чувствовал недомогание, 1-2 раза в год брал больничный лист. Симптомы заболевания чаще сводились к следующему: повышение температуры до 37,6 - 38,2°С, присоединение кашля со скудным количеством бесцветной, трудно отделяемой мокроты, общая слабость, периодически появлялась одышка в покое. На протяжении 10 лет участковый терапевт ставил диагнозы ОРВИ или ОРЗ, но больной самостоятельно принимал антибиотики (чаще эритромицин), что приводило к заметному улучшению. Температура спадала через 7-8 дней. Количество мокроты незначительно увеличивалось к этому времени, кашель ослабевал. Выздоровление наступало на 2-3 неделе. Три года назад при смене участкового терапевта был поставлен диагноз хронического бронхита. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие (этому предшествовал выход на улицу на 4-5 день обострения хронического бронхита): постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки. Через сутки после начала роста температуры обратился к участковому терапевту, был госпитализирован в пульмонологическое отделение ГКБ №13.

История жизни:

Родился в г.____. Второй ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно полу и возрасту. Образование: средне-специальное.

Трудовой анамнез: работать начал с 20 лет. Проработал 35 лет газо-электросварщиком на различный предприятиях. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. В настоящее время не работает.

Женат с 22 лет, имеет 2 дочери.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курит с 18 лет по 5-10 сигарет в день.

Перенесённые заболевания: хронический бронхит, пневмония, ОРЗ, грипп. Операция: аппендэктомия в 1955 г.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.

Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена.

Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные.

Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствуют.

Суставы внешне не изменены. Конфигурация позвоночника правильная. Движения в суставах и позвоночнике в полном объёме.

1. Рост: 175 см.

2. Масса тела: 68 кг.

3. Температура тела: 36,8⁰С.

Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 631 | Нарушение авторских прав