 |
|
АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология |
Діагностика і лікування людей похилого вікуДемографічна ситуація у світі характеризується тенденцією до постаріння населення та швидким збільшенням відносної кількості людей старших вікових груп. Група хворих похилого та старечого віку складає до 19,4%-39,3% серед усіх вікових категорій, що вплинуло на суттєве постаріння нації. Аналіз структури захворюваності населення свідчить про збільшення у пізній період життя хвороб нирок. Труднощі діагностики хронічної хвороби нирок (ХХН) в осіб похилого і старечого віку пов’язані зі збільшенням кількості латентних форм, що нерідко виявляються лише на етапі зморщення нирок, приєднання артеріальної гіпертензії та розвитку хронічної ниркової недостатності. Рідко досягається повна ремісія та одужання пацієнтів навіть при малосимптомних формах захворювання. Було встановлено, що вікова перебудова у нирковій тканині, розпочинаючись на мікроциркуляторному рівні, порушує нормальні трофічні процеси, створюючи умови для хронізації інфекційного запального процесу в нирках, розвитку артеріальної гіпертензії та прогресування хронічної ниркової недостатності. Інволютивний нефросклероз із прогресивним зменшенням загальної кількості інтактних ниркових тілець зумовлює зниження у людей старших вікових груп резервних функціональних можливостей нирок. Ще однією особливістю даної вікової групи є значні відмінності у перебігу гастроінтестінальної патології, і, в тому числі виразкової хвороби дванадцятипалої кишки (ДПК), ускладненої кровотечею. Отримані результати свідчать про неодинакову ефективність лікувальних заходів у хворих різних вікових груп. Так летальність та кількість ускладнень у літніх хворих на 11,3%-26,1% вище. Роль таких етіологічних чинників, як H.pylori, кислотного фактору при кровоточивій виразці ДПК у молодших вікових групах не викликає сумнівів. Тоді ж як у пацієнтів старше 60 років отримані суперечливі результати щодо їх впливу на виникнення кровотечі і на сьогоднішній день залишаються предметом дискусії. У хворих на гострий і хронічний холецистит похилого та старечого віку спостерігається депресія Т-клітинної і гуморальної ланки імунітету з активацією автоімунного компоненту і зниження місцевої імунореактивності в стінці жовчного міхура, які, разом зі зміною процесів колагеноутворення і гістохімічними змінами, призводять до порушення регенерації слизової оболонки жовчного міхура, схильності до деструктивних змін при гострому процесі й загостренню хронічної форми холециститу. Показники гемостазу та їх зміни при серцево-судинній патології також значно різняться від таких у молодих осіб та хворих середнього віку. Так нещодавно показано, що показники гемостазу у хворих на гострий інфаркт міокарда віком 65–74 роки та старше 74 років, характеризуються більшим підвищенням рівнів спонтанної та індукованої агрегації тромбоцитів, зростом прокоагулянтного потенціалу плазми, значними порушеннями судиннорухальної активності ендотелію. Порушення гемокоагуляційного гемостазу у хворих старше 74 років пов’язані не тільки зі значною активацією прокоагулянтних факторів та глибоким пригніченням системи фібринолізу, а й з істотним зменшенням інгібіторів згортання (система антитромбін ІІІ – протеїн С). Встановлено, що в похилому та старечому віці порушення коагуляційно-тромбоцитарного гемостазу призводить до істотного погіршення перебігу післяінфарктного періоду: відносний ризик виникнення серцево-судинної смерті у віці 65–74 років (в порівнянні до групи хворих віком до 65 років) зростає в 2,5 рази. Згідно зі статистичними публікаціями, близько 60% усіх випадків гострого інфаркту міокарда (ГІМ) в США виникають в осіб віком від 65 років та у 30% – від 75 років. Крім того, госпітальна смертність від ГІМ втричі вища в осіб похилого віку порівняно з молодшою популяцією. Майже 80% усіх летальних випадків при ГІМ спостерігається у пацієнтів віком від 65 років. Епізоди нестабільної стенокардії в 2,7 раза частіше спостерігалися в популяції похилого віку. Через відсутність ангінозного болю або його атипового перебігу, симптоми міокардіальної ішемії гострого коронарного синдрому (ГКС) у групі хворих старечого віку не діагностуються у більшості пацієнтів, доки не виникає ГІМ. У результаті чисельних досліджень доведено, що 20-50% пацієнтів віком від 65 років мають безболісну форму міокардіальної ішемії, тому серед цих осіб необхідно більш широко використовувати навантажувальні тести або 24-годинний моніторинг ЕКГ. Стенокардія напруги – найпоширеніший перший прояв ІХС серед осіб середнього віку. У пацієнтів старечого віку за рахунок фізіологічного обмеження у фізичному навантаженні стенокардія напруги визначається рідше. Замість симптомів ішемічного болю при навантаженні ІХС у цих хворих частіше проявляється задухою. Набагато рідше вона виникає в комбінації із симптомами стенокардії. У таких випадках стенокардичний біль має помірний характер та не завжди пов’язаний із задухою. У більшості пацієнтів біль колючого або ниючого характеру локалізується у верхівковій ділянці серця та не має типової іррадіації. Майже у третини осіб старечого віку міокардіальна ішемія проявляється болем у спині або лівому боці, що може призвести до помилкової діагностики дегенеративних уражень сполучної тканини. Рідше біль локалізується в епігастральній ділянці і описується як виразковий при пептичній виразковій хворобі шлунку. Позиційний постпрандіальний біль пекучого характеру в осіб віком від 65 років частіше виникає за рахунок грижі стравохідного відділу діафрагми або гастроезофагеальному рефлюксу, ніж ішемії міокарда. Ознаки гострої ішемії міокарда можуть проявлятися й симптомами гострої серцевої недостатності. Загрудинний біль може не діагностуватися при тяжкій ішемії міокарда, яка призводить до діастолічної та/або систолічної дисфункції лівого шлуночка. Більшість пацієнтів не підозрювали у себе наявність ІХС до першого нападу гострої серцевої недостатності. Тривалий гіпертензивний анамнез, що визначається в осіб похилого та старечого віку і проявляється гіпертрофією лівого шлуночка при стандартній ЕКГ, частіше спостерігається саме серед осіб із ознаками гострої лівошлуночкової недостатності при розвитку ГКС. Також у цих пацієнтів частіше діагностують ураження вінцевих судин (не менше 3) при коронарографії. Іншим проявом ішемії міокарда у хворих похилого віку можуть бути серцеві аритмії. Хворі на ГКС скаржаться на прискорене серцебиття, перебої в роботі серця, що досить часто зумовлюється шлуночковою екстрасистолією. Інші види аритмій, що часто визначаються при маніфестації ГКС у хворих старечого віку – шлуночкові тахікардія та фібриляція шлуночків – призводять до раптової серцевої смерті, тому в широкій терапевтичній практиці майже не зустрічається. Цікаво, що напередодні раптової смерті такі пацієнти асимптоматичні та не підозрюють про початок ГКС. Первинна оцінка стану хворого на ГКС похилого віку повинна грунтуватися на аналізі анамнезу, повного фізикального обстеження пацієнта, визначення вирішальних факторів подальшого прогнозу перебігу захворювання. Необхідно врахувати, що в похилому та старечому віці відмічається менш ефективне і більш напружене функціонування дихальної системи, погіршення бронхіальної прохідності, порушення дренажної функції бронхів, атрофія лімфоїдної тканини, зниження кашльового рефлексу, зменшення загального і місцевої імунологічної реактивності, обмеження рухомості грудної клітки, зниження еластичності легень, нерівномірність легеневої вентиляції, зменшення васкуляризації легень, артеріальна гіпоксемія і гіперкапнія, порушення судинної реактивності в малому колі кровообігу, порушення кисневого постачання тканин. Частота хронічних бронхолегеневих захворювань з 5-десятиріччя постійно зростає. Найбільш часто люди похилого та старечого віку хворіють на хронічні бронхіти, пневмонію, рак бронхів. Отже, підводячи підсумки можна стверджувати, що у хворих похилого та старечого віку: - початок хвороб малосимптомний та уповільнений; - перебіг частіше хронічний, прогресуючий, інвалідизуючий; - клінічні прояви хвороб маловиразні; - часто має місце атиповий перебіг хвороби; - підвищується чутливість до розвитку та загострення іншої патології (як шкіри, так і внутрішніх органів); - значно частіше виникають ускладнення захворювання; - слід пам'ятати, що всі захворювання в похилому та старечому віці можуть впливати не лише на якість, а й на тривалість життя. Дія лікувальної речовини, її побічний ефект в більшому ступені залежать від того, як здійснюється її всмоктування та виділення з організму людини. В силу певних фізіологічних, структурних, біохімічних особливостей хід цих процесів в старіючому організмі та їх взаємовідносини значно відрізняються від таких у людей молодого та середнього віку. Розвиток експериментальної та клінічної геронтології, нові дані про фізіологію старіючого організму знаходять глибоке відображення в такому новому розділі медицини, як геріатрична фармакологія та фармакотерапія. У всіх класифікаціях вікових періодів, створених вченими економічно розвинутих країн, можна відмітити однорідні рубежі, що характеризують другу половину життя людини: 45-59 років - середній вік; 60-74 років - похилий вік; 75 років і старше - старечий вік. В цьому періоді виділяють окрему категорію людей 90 років і старше - довгожителей. У людей похилого та старечого віку змінюється реакція організму на лікарські речовини в результаті фізіологічного старіння органів та тканин та наявності різноманітних поєднаних захворювань. З віком збільшується частота побічних реакцій на лікувальні речовини. Цей факт особливо важливий, бо біля половини препаратів, що приймають хворі, приходиться на людей старших вікових груп. Захворювання проявляються насамперед деменцією, органічним психосиндромом мозку, хворобою Паркінсона, депресіями. Важливе місце також займає склероз судин з такими наслідками як недостатність серця, нирок, легень, ендокринних органів (віковий діабет, клімактерій). Розробляються спеціальні геріатрічні препарати, що в майбутньому дадуть змогу людству віддалити старість, сприяти підвищенню розумового та фізичного розвитку кожної людини. Тому знання особли-востей дії лікувальних засобів на хворих різного віку, принципів медикаментозної терапії стало свідомою необхідністю для лікаря кожної клінічної спеціальності. Особливості фармакокінетики у людей похилого та старечого віку Всмоктування медикаментів, що призначаються всередину, з віком зменшується, внаслідок змін секреторної та моторної функції шлунково-кишкового тракту зменшується рН шлунку, сповільнюється швидкість його спорожнення, зменшується активна абсорбція речовин. Зменшення вмісту в крові альбуміну, збільшення грубодисперсних фаз глобулінів, зміни вмісту ліпопротеїнів супроводжується порушенням зв’язування лікувальних препаратів, зміни транспорта медикаментозних засобів. Зменшується швидкість біотрансформації речовин в печінці через зменшення активності ферментів, що забезпечують процеси окислення (у більшому ступені) та глюкоронізації. Внаслідок чого сповільнюється чи спотворюється метаболізм ряду лікувальних препаратів, що збільшує ризик ускладнень фармакотерапії. Характерною є нерівномірна дія ліків внаслідок вікових змін проникливості капілярної стінки, клітинних мембран. Препарати, що вводяться підшкірно та внутрішньом’язово часто діють значно пізніше та менш інтенсивно у зв’язку з повільнішим розсмоктуванням введеної речовини. Це обумовлено змінами загальної та регіональної циркуляції. Змінюється об’єм розподілення лікувальних препаратів внаслідок зниження маси тіла за рахунок м’язевої тканини та підшкірно-жирової клітковини. Треба враховувати, що з віком інволюція паренхіматозних тканин відбувається більш інтенсивно, ніж інших, тому маса тіла не може бути критерієм дозування ліків. Порушується функція рецепторного апарату, змінюється реактивність клітин внаслідок їх виснаження, що може бути причиною невдалого, а інколи негативного ефекту терапії. Змінюється виведення лікувальних речовин внаслідок а) зменшення ниркового кровотоку (атеросклероз, артеріолосклероз), маси нирок та числа функціонуючих клубочків (до 65 років їх число знижується на 30%). Крім цього: а) сповільнюється канальцева екскреція; б) зменшується кровопостачання і видільна функції печінки; в) зменшується видільна функції шкіри.
Принципи медикаментозної терапії у людей похилого та старечого віку: - обережне застосування медикаментозних засобів; - не застосовувати ліків, якщо можливі інші варіанти терапії; - більш повне застосування впливу раціонального режиму, спеціального тренування, методів психотерапії; - неприпустимість поліпрагмазії; - спосіб прийому ліків повинен бути найпростішим. При призначенні лікарських засобів треба враховувати психічне здоров’я старої людини, соціальні умови, можливість стороннього догляду. Краще не призначати ліки у мікстурах та краплях. Пероральний спосіб введення є оптимальним. Не вводити подразнюючі речовини внутрішньом’язево через часте виникнення асептичних інфільтратів. Підшкірні ін’єкції найбільш небезпечні, бо в умовах зменшеного переферійного кровотоку утворюють довоготривале депо, а при покращенні кровотоку внаслідок лікування, концентрація ліків різко збільшується і може призвести до інтоксикації. Важливішим правилом є чітка індивідуалізація дозування. Рекомендоване призначення зменшених доз лікувальних засобів, особливо на початку лікування. Важливо враховувати повноцінність харчового раціону, особливо водний та сольовий раціон, кількість сечі, що виділяється, бо для людей старечого віку характерним є зменшення вживання рідини, що сприяє розвитку інтоксикації лікарськими засобами. Частіше за інші в старшій віковій групі застосовуються препарати, що впливають на серцево-судинну систему. Серцеві глікозиди. Ознаки їх передозування спостерігаються в 1/3 випадків. Це пов’язано зі зменшенням об’єму розподілення та загального (в тому числі ниркового) кліренсу препаратів, збільшенням чутливості до дигоксину. Можливість швидкого розвитку передозування треба враховувати при призначенні серцевих глікозидів особливо при зниженні функції нирок. Гіпотензивні засоби треба призначати дуже обережно, бо різке зниження АТ у людей похилого віку може бути причиною порушення кровотоку в склерозованих судинах життєво важливих органах. Це може проявлятися церебрально-склеротичними симптомами, стенокардитичними скаргами, переміжною кульгавістю. Щоб попередити ортостатичні реакції призначають орально м’яко діючі препарати - діуретики та блокатори кальцієвих каналів. Чутливість до діуретиків збільшується. Тому може швидко розвинутися гіпокаліємія. Всмоктування пропранололу у осіб похилого та старечого віку знижується, хоча біодоступність його залишається достатньо високою за рахунок зменшення метаболізму та кліренсу. Центрально діючі антигіпертензивні засоби пригнічують ЦНС, що є досить несприятливим для людей похилого віку. Дані про фармакокінетику еуфіліну у людей похилого віку різні. Спостерігається сповільнення виведення його при збільшенні концентрації у крові, тому треба бути обережним при призначенні великих доз препарату. Антикоагулянти та антиагреганти для попередження коронарного та церебрального тромбозу треба застосовувати дуже обережно, обов’язково під контролем протромбінового індексу та часу згортання крові. Дози непрямих антикоагулянтів треба зменшити у 1,5-2 рази. Існують дані про сповільнення виведення ацетілсаліцилової кислоти. У похилих людей змінюється фармакокінетика антибіотиків. Напівсинтетичні пеніціліни, цефалоспорини повільніше виводяться з організму, при цьому концентрація їх у крові збільшується. Ці зміни, мабуть, пов’язані зі зниженням функції нирок. Дози ампіціліну, доксацикліну, тобраміцину необхідно зменшувати при низькій клубочковій фільтрації. При порушенні функції нирок доцільно застосовувати b-лактамні антибіотики. З великого числа ускладнень найбільш важливими є: 1) небезпечність асептичних абсцесів в результаті внутришньом’язевих ін’єкцій; 2) виникнення суперінфекцій, дисбактеріозу. У осіб похилого та старечого віку нерідко розвиваються порушення психіки та сну, для корекції яких застосовуються психотропні засоби, наприклад, діазепіни. Дозу діазепінів, що зв’язуються з глюкуроновою кислотою (оксазепам, нітразепам, лоразепам) не зменшують, а дозу хлордіазоксиду, діазепаму (внаслідок пригнічення окислювального метилірування) рекомендовано зменшувати у 2 рази. При депресіях, що супроводжуються загальмованістю, віддають перевагу таким антидепресантам як іміпрамін, дезипрамін, дібензіпін. Тривожні депресії, які в похилому віці зустрічаються частіше, лікують переважно амітриптіліном і доксипіном. Призначення барбітуратів не рекомендується. Існує теорія, що організму людей похилого та старечого віку властивий дефіцит різних вітамінів та мінералів. Однак, на даний момент немає переконливих даних, що свідчили б про необхідність призначення вітамінів таким хворим, хоча існують спеціально створені для них препарати. Ці препарати містять вітаміни та інші речовини з розрахунку добової потреби дорослої здорової людини. В теперішній час чітко доведена необхідність призначення заліза та кальцію людям похилого та старечого віку. Варіант 1 Тест 1. ІМТ визначають як співвідношення: А. маси та окружності талії В.маси та окружності стегон С.маси та квадрату зросту D.окружності талії та зросту E.окружності стегон та зросту Тест 2 Ожиріння характеризується: А. стабільним чи прогресуючим перебігом В. гострим перебігом С. підгострим перебігом D. латентним перебігом E. безперервно рецидивуючим перебігом
Тест 3 За етіологічним принципом виділяють: А. первинне та вторинне ожиріння В. первине, вторине, третинне ожиріння С. ожиріння не класифікують за етіологічним принципом D. абдомінальне та геноїдне E. абдомінальне, геноїдне, змішане. Тест 4. Дефіциту маси тіла відповідає ІМТ: А. менше 18,5 В. менше 19,5 С.менше 20,5 D. більше 24,5 E. більше 30 Тест 5. 4 ступінь ожиріння характеризується збільшенням маси тіла на: А. 10-30% В. 20-40% С. 30-70% D. 50-79 % E. 100% і більше
Тест 6. Особами похилого віку вважають хворих старше: А. 60 років В. 55 років С. 50 років D. 70 років E. 75 років
Тест 7. Особами старечого віку вважають хворих старше: А. 60 років В. 55 років С. 50 років D. 70 років E. 75 років
Варіант 2 Тест 1. Надмірний апетит хворих на ожиріння зумовлений всіма факторами окрім: А. звичкою В. психогенними факторами С. розладами гіпоталамічних структур D. порушенням вуглеводного обміну E. порушенням білкового обміну
Тест 2 Зниження витрати енергії у хворих на ожиріння пов’язано з усіма факторами окрім: А. малорухливим способом життя В. конституціональними загальними низькими витратами енергії С. активним способом життя D. ураженням м’язів (поліомієліт) тощо E. тривалим ліжковим режимом під час хвороби
Тест 3 У хворих старечого віку дозу антикоагулянтів потрібно: А. зменшувати в 10 раз В. Зменшувати в 4 рази С. Збільшувати на 50% D. Збільшувати в 1,5 рази Е. Зменшувати в 1,5-2 рази Тест 4. Особами середнього віку вважають хворих: А. 30-60 років В. 45-59 років С. 50-60 років D. 30-70 років E. 40-75 років
Тест 5. 3 ступінь ожиріння характеризується збільшенням маси тіла на:
А. 10-30% В. 20-40% С. 30-70% D. 51-100 % E. 100% і більше
Тест 6. 1 ступінь ожиріння характеризується збільшенням маси тіла на:
А. 15-25% В. 20-40% С. 30-70% D. 50-79 % E. 100% і більше
Тест 7. Всім хворим старечого і похилого віку рекомендується регулярно вживати наступні мікроелементи: А. залізо та кальцій В.цинк та залізо С. кальцій та магній D. магній та залізо E. жоден з вказаних елементів Варіант 3 Тест 1. 2 ступінь ожиріння характеризується збільшенням маси тіла на:
А. 15-25% В. 20-40% С. 26-50% D. 50-79 % E. 100% і більше Тест 2 Вторинними формами ожиріння є всі окрім:
А.синдрома Пехкранца-Бабінського-Фреліха В. синдрома Марфана С. синдрома Іценко-Кушинга D. синдром Мартiна-Олбрайта E. синдрома Прадера-Віллі
Тест 3. Для синдрома Іценко-Кушинга характерні всі наступні риси окрім:
А. є наслідком пухлини надниркових залоз В. надлишкове відкладення жиру не поширюється на нижню частину тіла і дистальні відділи кінцівок С. визначається зниження АТ D. обличчя – місяцеподібне, характерні смуги розтягнення (стрії) атрофічного характеру на стегнах, сідницях, животі E. відзначається м’язова слабкість, підвищена втомлюваність
Тест 4. Показаннями до хірургічного втручання є ІМТ більше: А. 50 В. 15 С. 30 D. 35-40 E. 24 Тест 5. Нормальна маса тіла відповідає ІМТ: А. менше 18,5 В. 18,5-24,9 С.менше 20,5 D. більше 24,5 E. більше 30 Тест 6 Ожирінню 1 ст. відповідає ІМТ: А. менше 18,5 В. менше 19,5 С. 30,0 – 34,9 D. більше 24,5 E. більше 30 Тест 7. Основними принципами медикаментозної терапії у людей похилого та старечого віку є всі окрім: А. обережне застосування медикаментозних засобів В. не застосовувати ліків, якщо можливі інші варіанти терапії С. неприпустимість поліпрагмазії D. спосіб прийому ліків повинен бути найпростішим E. перевага надається підшкірному шляху введення ліків
Еталонні варіанти відповідей: Варіант 1: 1 C, 2 A, 3 A, 4 A, 5 E, 6 A, 7 E. Варіант 2: 1 E, 2 C, 3 E, 4 B, 5 D, 6 A, 7 A. Варіант 3: 1 C, 2 B, 3 C, 4 D, 5 B, 6 C, 7 E. Задача 1. Хворий К., 43 років, скаржиться на помірне збільшення маси тіла, задишку при фізичному навантаженні. В минулому нічим не хворів. Маса тіла - 124 кг, зріст - 176 см. Правильної статури, розподіл жирової клітковини рівномірний. Яке захворювання може бути у хворого? A. Аліментарне ожиріння B. Гіпоталамічне ожиріння C. Дизоваріальне ожиріння D. Хвороба Іщенко-Кушинга E. Адіпозо-генітальна дистрофія Задача 2. Хворий 15років, скаржиться на надмірну масу тіла, головний біль, дратівливість, швидку втому. Значне збільшення маси тіла відбулося у віці 14 років. Маса тіла - 90 кг, зріст 160 см, правильної статури. Розподіл жирової клітковини рівномірний. На стегнах, животі і грудних залозах - рожеві тонкі стрії. АТ – 145/90 мм рт ст. Ваш попередній діагноз? A. Пубертатно-юнацький диспітуїтаризм B. Аліментарно-конституційне ожиріння C. Вегето-судинна дистонія D. Хвороба Іценко-Кушинга E. Синдром Кушинга Задача 3. Хвора 37 років звернулася до лікаря з приводу надмірної ваги з метою схуднення. Об’єктивно: зріст 160 см, вага 125 кг. Розподіл жирової тканини рівномірний. Який метод лікування буде найбільш доцільним? A. Хірургічна корекція ваги B. Субкалорійна дієта C. Субкалорійна дієта і фізичні навантаження D. Медикаментозна терапія E. Психотерапевтична корекція харчової поведінки Задача 4. У здорової жінки 75 років, що веде помірно активний спосіб життя, при профілактичному огляді виявлена сироваткова концентрація загального холестерину на рівні 5,1 ммоль/л та холестерину ЛПВЩ- 70 мг/дл. ЕКГ без патології. Яка з перерахованих дієтичних рекомендацій найбільш прийнятна? A. Зменшення прийому насичених жирів B. Збільшення вживання клітковини C. Зменшення прийому простих вуглеводів D. Ніяких змін у дієті E. Зменшення прийому холестерину Задача 5. Із-за глузування однолітків хвора з метою схуднути протягом 6-ти міс. відмовлялася від їжі. Різко виснажена, із землистого кольору обличчям, з трофічними виразками на шкірі. Цукор в крові знижений, білок в сечі, анемія, астено-адинамічні порушення. Визначіть психічний розлад. A. психічна астенія B. психічна адинамія C. психічна анорексія D. психічна булімія E. психогенна депресія Задача 6. Сімейний лікар оглянув хворого К., 72 р., який скаржиться на виражену задишку, біль в грудній клітці, сильний кашель з виділенням харкотиння, t0-39,50– 400С, відсутність сечовипускання впродовж останньої доби. Об’єктивно: свідомість збережено. ЧД - 36 за хв. Cправа над нижньою часткою легень притуплений перкуторний звук, при аускультації – бронхіальне дихання, вологі хрипи у великій кількості. АТ - 80/60 мм. рт. ст. ЧСС - 120 за хв. Тони серця глухі, тахікардія. Яка тактика сімейного лікаря щодо подальшого лікування хворого? A. Амбулаторне лікування B. Госпіталізація в реанімаційне відділення C. Лікування в умовах денного стаціонару поліклініки D. Госпіталізація в пульмонологічне відділення E. Госпіталізація в неврологічне відділення Задача 7. Хворий 80-ти років близько 5-ти років страждає на ХОЗЛ. З 40 років регулярно приймає гіпотензивні засоби з приводу гіпертонічної хвороби. Впродовж останнього тижня у пацієнта істотно підсилилась задишка, кашель. При аускультації легень – жорстке дихання з подовженням видихом, сухі розсіяні хрипи на всьому протязі АТ - 180/100 мм. рт. ст. Тони серця приглушені, акцент ІІ тону над ЛА. Який з наведених препаратів протипоказаний пацієнту? A. Егілок. B. Диротон. C. Каптоприл D. Арифон-ретард E. Клофелін Задача 8. Хв-го К., 86 р., турбує задишка при фізичному навантаженні. Об–но: „бочкоподібна” грудна клітка, коробковий перкуторний звук над легенями, ослаблене везикулярне дихання, хрипи відсутні. В крові – Л - 4,3х109/л, еоз.- 4%, паличк.- 4%, сегм.- 60%, мон. - 7%, лімф. - 25%, ШЗЕ - 10 мм/год. Ro ОГК – підвищена повітряність легеневих полів, судинний малюнок збережений. Як можна трактувати вище зазначені зміни? A. Пневмосклероз B. Хронічне обструктивне захворювання легень C. Бронхіальна астма D. Хронічна серцева недостатність E. Інволютивна емфізема легень Задача 9. У жінки 34 роки спостерігається ожиріння, переважно на плечах, тулубі, багряво-ціанотичні розтяги шкіри на грудях, животі, місяцеподібне обличчя. Який діагноз є найбільш вірогідним? A. Гіпотиреоїдне ожиріння B. Хвороба Іценка-Кушинга C. Гіпооваріальне ожиріння D. Аліментарне ожиріння E. Пубертатне ожиріння Задача 10. Хвора Т., 26 р., скаржиться на надмірну вагу тіла, задишку, порушення оварільно-менструального циклу, хворіє з дитинства. Сімейний анамнез обтяжений зі сторони матері на ожиріння. Об'єктивно: ІМТ 35,8 кг/м3, ожиріння диспластичне, з перевагою в ділянці живота, гіпертрихоз. В ділянці живота, пахових ділянках множинні стрії від перламутрових до бордових. АТ – 160/100, пульс – 96 уд/хв. Яку пробу доцільно провести для виключення гіперкортицизму? A. малу дексаметазонову пробу B. Велику дексаметазонову пробу C. Пробу з клофеліном D. Пробу з церукалом E. Пробу з інсуліном
Еталонні відповіді на задачі: 1 А, 2 А, 3 А, 4 Е, 5 С, 6 В, 7 A, 8 Е, 9 В, 10 A. 5. Література: 1. Внутрішні хвороби /За ред. Проф.. І.М. Ґанджі, проф.. В.М. Коваленка. – Київ: Здоров’я, 2002. – 999с. 2. Коркушко О.В., Чеботарев Д.Ф. Диагностические и лечебно-тактические ошибки в пульмонологии. — М.: Медицина, 1988, — 272 с. 3. Лечение внутренних болезней: справочник / Под ред. Г.П. Матвейкова. - Мн.: Беларусь, 1998 - 720с. 4. Практическая гериартрия: Рук-во для врачей / Под ред. Т.П. Котельникова, О.Г. Яковлева. - Самара: Cамарский Дом печати, 1996. - 613с. 5. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики /Под ред. И.Н. Денисова – М.: Гэотар, Медицина, 2001. – 720с. 6. Поліклінічна справа і сімейний лікар /За ред. Є.Я. Солярова, І.О. Мартинюка, Б.Б.Лемішка. – Київ: Здоров’я, 2003. – 627с.
Дата добавления: 2015-11-25 | Просмотры: 2653 | Нарушение авторских прав |