АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Дифференциальная диагностика и неотложная помощь при обмороке.

1. Нефрологическое обследование больного с заболеваниями почек. Внимание врача должны привлекать жалобы больного на боли в области поясницы, снижение диуреза (олигурию) или его увеличение (полиурию) с преимущественным выделением мочи в ночное время (нуктурию), учащенное мочеиспускание (поллакиурию), жажду, отеки, лихорадку, на фоне которых оценивают жалобы общего характера — на головную боль, утомляемость, слабость, нарушение потоотделения. Болезненное мочеиспускание и поллакиурия характерны для урологических заболеваний. Боли в пояснице возможны при остром гломерулонефрите (преимущественно при гематурической форме), но в большей степени они свойственны другим заболеваниям. Тупые односторонние боли наблюдаются при опухоли почки, хроническом необструктивном пиелонефрите; интенсивные постепенно нарастающие боли в пояснице характерны для растяжения почечной капсулы при апостематозном нефрите, перинефральной гематоме; приступообразные боли в пояснице с типичной для почечной колики иррадиацией, дизурией, тошнотой отмечаются при обструкции мочевых путей, остром тромбозе почечных вен, инфаркте почки. Олигурия обычно предшествует появлению или усилению отеков (любого происхождения). При схождении отеков, а также у больных пиелонефритом наблюдается полиурия.

Осмотр позволяет выявить такие важные признаки, как характерную бледность, одутловатость лица, отеки, геморрагии, расчесы, асимметрию поясничной области (в результате выбухания соответствующей стороны при опухолях или околопочечных нагноениях), увеличение живота (при поликистозе почек) и т.д. Пальпация почек, мочеточников, мочевого пузыря, перкуторное его исследование, аускультация почечных артерий существенно расширяют диагностическую информацию при первичном обследовании больного с заболеваниями почек.

Дополнительные методы применяют для исследования мочи (обнаружение так называемого мочевого синдрома), функционального состояния почек (по результатам лабораторных исследований мочи, крови, измерения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, кровотока в почках и др.), их морфологических изменений.

Обнаружение периферических отеков имеет важное значение в диагностике нефротического синдрома и острого нефрита. Пальпация почек информативна в диагностике острого пиелонефрита, нефроптоза, гидронефроза и опухоли почки. Выявление систолического шума над почечной артерией позволяет предположить стеноз или аневризму последней. При остром прекращении мочевыделения общий осмотр нередко дает возможность отличить задержку мочи от острой почечной недостаточности. При последней обнаруживаются признаки гипергидратации (периферические отеки, застойные влажные хрипы в легких), при перкуссии мочевой пузырь пуст. О наличии хронической почечной недостаточности могут свидетельствовать полиурия с никтурией, бледность и сухость кожи, артериальная гипертензия. Для терминальной уремии характерны большое шумное дыхание Куссмауля, запах мочи в выдыхаемом воздухе, может выявляться шум трения перикарда.

При исследовании мочи устанавливают ее относительную плотность, изменения цвета и кислотности, величину и тип протеинурии (органическая, функциональная), характер и степень лейкоцитурии и эритроцитурии.

Для оценки функционального состояния почек в условиях поликлиники основное значение имеют определение уровня креатинина в крови (норма 0,044—0,1 ммоль/л), относительной плотности утренней мочи (норма 1018 и более), измерение суточного диуреза, проведение пробы Зимницкого. В стационаре осуществляют измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по клиренсу креатинина (проба Реберга), определяют способность почек к разведению и ацидификации мочи, исследуют концентрацию в крови и экскрецию с мочой калия, натрия, кальция. Патологией считается как снижение клубочковой фильтрации (менее 80 мл/мин), так и ее повышение (более 140—150 мл/мин).

Относительная плотность мочи при нормальной способности к осмотическому концентрированию (например, в пробе с питрессином) увеличивается до 1024 и более, а при сохранной способности к разведению мочи (например, в пробе Фольгарда) снижается до 1001—1002. Полиурия с гипостенурией рассматривается как ранний признак хронической почечной недостаточности. Полиурия с нормальной относительной плотностью мочи требует исключения сахарного диабета. Неспособность почек уменьшать рН мочи ниже 6,0 в условиях метаболического ацидоза (кислотные нагрузочные тесты) отмечается при тубулопатиях (почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони). Стойко кислая реакция мочи характерна для подагрической нефропатии, туберкулеза почки.

Из инструментальных методов нефрологического О. б. на поликлиническом этапе применяют радионуклидные и ультразвуковые как наиболее безопасные и не требующие специальной подготовки. Динамическая реносцинтиграфия и радионуклидная (непрямая) почечная ангиография помогают обнаружить снижение показателей экскреторной функции и кровоснабжения почек или асимметрию этих показателей — признак, свойственный пиелонефриту, реноваскулярной артериальной гипертензии. С помощью ультразвукового исследования могут быть выявлены асимметрия размеров почек, очаговые изменения в их паренхиме (киста, опухоль) и в чашечно-лоханочной системе (нефрокальциноз, гидронефроз, конкременты, в т.ч. рентгенонегативные).

В стационаре при необходимости проводят урологическое обследование, включая рентгенологические и эндоскопические методы, а иногда также компьютерную рентгенотомографию, которая особенно информативна при сочетании ее с внутривенной урографией (выявление очагов в почечной паренхиме, изменений чашечно-лоханочной системы и уродинамики). Ультразвуковую допплерографию почечных артерий проводят для уточнения показаний к почечной ангиографии при подозрении на реноваскулярную артериальную гипертензию. Подозрение на опухоль почки служит безусловным показанием к проведению рентгеноконтрастной почечной ангиографии и флебографии.

Биопсия почки с целью уточнения диагноза является заключительным этапом обследования больного с заболеваниями почек. Ее проводят в специализированном нефрологическом отделении.

2. Обморок является разновидностью сосудистого криза, вызывающего острое малокровие мозга. Может возникнуть при психических травмах, болевом раздражении, больших кровопотерях, интоксикации, инфекционных заболеваниях. Часто наблюдается у людей с сосудистой лабильностью, находящихся в вертикальном положении, в душном помещении, у лиц с вестибулярными нарушениями и исходным низким артериальным давлением. Различают простые (синкопальные) и конвульсивные (судорожные) обмороки.

Простой обморок. Обычно развивается постепенно, реже внезапно. Больной чувствует головокружение, тошноту, потемнение в глазах, бледнеет, теряет сознание, падает (чаще медленно опускается на землю, но иногда и ушибается). Лицо и тело бледные, зрачки расширенные, реакция на свет слегка ослаблена. Дыхание поверхностное. Пульс на лучевой артерии либо не прощупывается, либо резко ослаблен, иногда замедлен, иногда учащен. Пульсация крупных магистральных сосудов определяется. Артериальное давление снижено. Приступ длится 20 — 40 с. Сознание восстанавливается полностью.

Судорожный обморок вначале протекает как простой, затем наблюдается тоническая судорога на фоне низкого мышечного тонуса. Тоническое напряжение может сопровождаться отдельными миоклоническими подергиваниями. Длительность обморока от 30 с до нескольких минут. Необходимо обморок дифференцировать от эпилептических приступов.

Неотложная помощь. Больного следует уложить, расстегнуть воротник, дать доступ в помещение свежему воздуху. Обычно этих простых мероприятий и вдыхания паров нашатырного спирта бывает достаточно. При длительном обмороке вводят 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина, или 2 мл 20% раствора камфоры подкожно.

Госпитализации, как правило, не требуется.

БИЛЕТ № 20.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 509 | Нарушение авторских прав