АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Оценка доказательств

(Присяжные изучают доказательства)

Принципы

В зале суда стороны предоставляют доказательства за и про­тив подсудимого, и присяжные удаляются на их изучение. В процессе консультирования клиент и терапевт применяют методы индукции, чтобы изучить доказательства за и против убеж­дения.

Многие клиенты испытывают трудности в индуктивных рас­суждениях, т. е. в формировании общих гипотез и выводов из конкретных фактов. Они делают суждения на основе интуитив­ных догадок, а не доказательств, и часто эти догадки ведут к ошибочной интерпретации событий, что, в свою очередь, обора­чивается еще большей эмоциональной неразберихой. Если та­ких клиентов обучить некоторым базовым принципам, они мо­гут перестать строить случайные предположения, уменьшая эмоциональную боль, которую вызывают эти предположения.

Методов обучения индуктивному рассуждению существует множество, и некоторые из них достаточно сложны и требуют солидной подготовки в области философии научной методоло­гии (я рассматривал некоторые из них в своей более ранней ра­боте Me Mullin, 1986, pp. 225-226). Для клинической же прак­тики я нашел более легкий метод, обеспечивающий подобные результаты. Он называется анализом графиков.

Чтобы понять анализ графиков, подумайте, что означает сло­во «доказательство». В контексте логических процедур доказа­тельство показывает связь между двумя или более явлениями. Если выражаться научной терминологией, доказательство по­казывает корреляцию между двумя или более переменными. В зале суда этими переменными могут быть совершение преступ­ления (например, угон машины) и его корреляция с конкрет­ным подсудимым (свидетели, видевшие, как подозреваемый взломал машину, и полицейские, арестовавшие его, когда он вел эту машину).

В консультировании применяется тот же принцип. Терапевт и клиент ищут корреляции между двумя и более переменными, которые могут иметь отношение к симптомам клиента. Напри­мер, терапевт может поискать связь между приемом лекарств и симптомами мании, злоупотреблением алкоголем и избиением жены, Я-концепцией и достижениями или между депрессией клиентки и ее замужеством.

Поэтому для того, чтобы собрать доказательства, клиенту и терапевту нужно поискать корреляции, которые показывают отношения между определенными переменными и симптомами клиента. Но это процесс сложный. С любым симптомом может быть связано огромное множество факторов. Как можно определить, какие переменные коррелируют, а какие — нет? Анализ графиков предоставляет способ проанализировать только те пе­ременные, которые кажутся многообещающими.

В настоящее время я использую анализ графиков почти со всеми своими клиентами, и обычно с хорошими результатами. Это также ценная техника для обучения тех клиентов, которые могут подготовить и построить график своих собственных пере­менных.

Метод

1. На чертежной бумаге постройте график двух или более пе­ременных, которые могут быть важными для вас и вашего клиента. (Например, вы хотите узнать, что вызывает при­ступы паники у Фреда. Вы думаете, они могут быть вызваны проблемами на работе или в семье.)

2. На оси Y отметьте интенсивность искомого симптома, эмо­ции или поведения. (В нашем примере мы построили график частоты приступов паники у Фреда. См. рис. 6.1.)

Чем выше линии, тем выше интенсивность паники, проблем в семье или на работе

3. На оси X отметьте период времени, в течение которого слу­чались эти симптомы или поведение. Вы можете использо­вать любой масштаб времени — часы, недели, месяцы, го­ды, вся жизнь клиента (это называется графиком жизнен­ного пути) — или какое-то время до или после определенного травматического события. (Если приступы начались у Фре­да два года назад, мы перечислим все месяцы за последние два года.)

4. На том же графике постройте кривую любой переменной, которая, как вы считаете, может иметь отношение к просле­живаемому симптому, эмоции или поведению. (Мы отобра­зили на оси Y интенсивность проблем Фреда в семье и на работе.)

Обсудите с клиентом отношения между кривыми. (Мы пока­зали Фреду, что затруднения на работе кажутся несвязанными с приступами паники. Однако его семейные проблемы и приступы коррелируют. Из одного графика мы не можем узнать, что явля­ется причиной, а что — следствием, но дальнейшее исследова­ние, возможно, раскроет эту связь.)

На графике могут быть отмечены любые переменные. Следу­ющие примеры на историях разных клиентов демонстрируют разнообразие факторов, для которых можно построить график.

Примеры

Рисунок 6.2 наводит на мысль об обратной зависимости меж­ду ощущением счастья у Карен и ее зависимостью. Чем больше Карен зависела от других, тем менее счастливой она была. Ка­рен подверглась сексуальному насилию в детстве, и оба ее мужа били ее. Только когда она была независима и сама отвечала за свою жизнь, она была счастлива.

Графики можно строить не только для отдельных клиентов, но также и для групп клиентов с определенными симптомами. Рисунок 6.3 представляет собой объединенный график, отра­жающий корреляцию между злоупотреблением алкоголем и счастьем у 244 клиентов из четырех различных клиник в трех странах. График показывает, что среднестатистический клиент-алкоголик в выборке не отличается очень неблагоприятным детством. Это в среднем, но у некоторых клиентов было позитивное детство (40%), у некоторых — нейтральное (19%), у осталь­ных — негативное (41%). В то время когда они начали употреб­лять алкоголь (средний возраст — 13.9), их счастье стало резко падать. График показывает точку в возрасте 35 лет, которая представляет тех клиентов, которые бросили пить, но потом нача­ли снова. В целом график иллюстрирует, что ощущение счастья в общем имеет обратную связь с употреблением алкоголя.

Графики могут использоваться как для выяснения эффек­тивности того или иного лечения, так и понимания причин опре­деленных симптомов. Рисунок 6.4 демонстрирует, что в лечении маниакальных симптомов Алана оказался эффективным прием им препаратов лития. На седьмой день приема полной дозы ле­карство возымело свое действие.

Графики также могут применяться для того, чтобы просле­дить корреляции между когнициями и поведением. На рисун­ке 6.5 прослеживается влияние пяти убеждений на то, могут ли психически больные клиенты успешно жить в обществе или они продолжают возвращаться в больницу. Чем выше линия, тем больше принимали клиенты те или иные убеждения. Пять бал­лов означает, что они сильно верили в данную идею, «1» — силь­но ее отвергали. Как видно из графика, пациенты, более способ­ные жить в обществе, скорее признавали то, что они психически больны и им необходимо принимать лекарства, в то время как группа госпитализировавшихся верила, скорее, в то, что у них нет проблем с психикой и медикаменты им не нужны (дальней­шую информацию по данному вопросу смотрите в разделе, по­священном терапии серьезно психически больных пациентов).

Комментарий

Мой бывший тесть Гарри Джессап Данхэм (1913-1993) пока­зал мне важность использования графиков. Он был инженером в программе НАСА «Аполлон», по которой в конце шестидеся­тых—начале семидесятых люди отправлялись на Луну. Однаж­ды я занимался корреляционным анализом многих переменных, чтобы найти возможные причины приступов паники у моих кли­ентов. Он понаблюдал за мной немного, затем подошел и подска­зал, что гораздо проще и экономнее по времени было бы составить хотя бы приблизительное представление о том, какие пере­менные могут быть связаны между собой, и затем приступать к расчетам. Он напомнил мне, что это можно сделать при помощи графиков.

Анализ графиков был у меня одним из основных разделов курса статистики, но в своей терапевтической практике я никог­да его не использовал. Инженеры НАСА, работающие на «Апол­лоне», использовали их постоянно. Мистер Данхэм сказал, что пришлось бы потратить месяцы, чтобы обсчитать все возмож­ные зависимости всех возможных переменных, касающихся от­правления ракеты на Луну, и вместо этого инженеры строят гра­фики и анализируют только те переменные, связь между кото­рыми оказалась значимой.

Он сказал мне, что все, что нужно сделать, — это взять чер­тежную бумагу и отметить интенсивность каждой переменной на вертикальной оси Y (ордината) и ее частоту во времени по оси X (абсцисса). Каждая переменная, в свою очередь, должна быть отображена на одном и том же графике. Те кривые, которые имеют подобные или абсолютно противоположные изгибы, ско­рее всего, связаны и заслуживают корреляционного анализа, другие же можно опустить. Таким образом, общее число пере­менных, подлежащих анализу, уменьшается до разумных пре­делов.

Шаг 5.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 482 | Нарушение авторских прав