АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Саркоидоз

Методические указания для студентов

старших курсов и интернов

Рязань, 2008

УДК 616 – 002.582 (075.8)

ББК 55.4

С 202

Рецензенты: Е.П. Куликов, доктор медицинских наук, профессор

В.А. Мартынов, доктор медицинских наук, профессор

С 202 Саркоидоз / сост.: В.Л. Добин, Д.Н. Оськин; ГОУ ВПО Ряз ГМУ Росздрава. – Рязань: РИО Ряз ГМУ, 2008. - 28 с.

В методических указаниях изложены современные аспекты этиологии, патогенеза, иммунологии, диагностики и лечения саркоидоза.

Методические указания также содержат материалы для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов старших курсов и интернов.

ББК 55.4

УДК 616 0 002. 582 (075.8)

Ил.: 5; Библиогр.: 6

© В.Л. Добин,Д.Н. Оськин, 2008

© ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, 2008

Содержание

Определение 4

Патоморфология 4

Этиология 6

Патогенез 6

Эпидемиология 7

Клиническая картина 8

Лабораторные данные 13

Инструментальные данные 14

Диагностика 16

Лечение 18

Критерии излеченности 19

Приложение А 21

Приложение Б 24

Литература 28

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Саркоидоз - это хроническое, относительно доброкачественное, полисистемное заболевание неизвестной этиологии. Оно характеризуется накоплением в пораженных органах активированных Т-лимфоцитов (СД⁺⁴), мононуклеарных фагоцитов, образованием неказеозных эпителиоидноклеточных гранулем с последующим нарушением нормальной структуры, прилежащих к гранулемам, тканей.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Патологическая анатомия саркоидоза имеет разнообразные проявления в зависимости от локализации процесса, его течения и длительности.

Морфологами выделяются 3 стадии его развития: 1 - альвеолита; 2 - гранулемы; 3 - фиброзирования.

Бронхоцентрический альвеолит проявляется выраженной реакцией сосудов микроциркуляторного русла альвеол с нарушением проницаемости их стенок, отеком интерстициалыюй ткани, обильной инфильтрацией лимфоцитами, пролиферацией макрофагов. В просвете альвеол появляется небольшое количество экссудата с лимфоидными и макрофагальными клетками. Эти изменения видны в перибронхиальных, периваскулярных пространствах, межальвеолярных перегородках, плевре и субплевральных участках легких. Стадия альвеолита наиболее трудна для морфолога, использующего рутинные методы исследования, поэтому в таких случаях для интерпретации на помощь привлекают дополнительные цито-морфологические методы, расширяющие возможности обнаружения отличительных характерных признаков саркоидозного процесса.

Саркоидоз, как правило, определяют на стадии гранулематоза, когда обнаруживают гранулемы. Их формирование начинается с гиперпластической реакции, когда на стенках микрососудов (артериол, венул, капилляров) обнаруживают единичные скопления рыхло расположенных моноцитов, макрофагов, гигантских многоядерных клеток среди многочисленных лимфоцитов. Гранулемы видят на фоне альвеолита. Последующее развитие характеризуется формированием эпителиоидных клеток (их предшественниками являются макрофаги). Они считаются её основными клеточными элементами. Соотношение количества моноцитов, эпителиоидных клеток, лимфоцитов и фибробластов в гранулемах зависит от стадии заболевания. Созревание гранулем характеризуется образованием крупных эпителиоидных клеток, появлением многочисленных многоядерных клеток типа инородных тел с различными включениями в цитоплазме в виде телец Шаумана и реже астероидных телец. Все вместе эти скопления T-клеток, мононулеарные фагоциты и гранулемы свидетельствуют об активном заболевании. В центре гранулемы обнаруживаются кровеносные сосуды с раскрытыми просветами, и это служит одним из отличительных признаков саркоидоза от других гранулематозов и, особенно, туберкулеза.

Для саркоидоза характерно раннее развитие фиброза, очагового – в зоне гранулем и диффузного - в интерстиции. Фиброзирование гранулем начинается с периферии, хотя центральная зона позже также фиброзируется, фрагментируется на отдельные клеточные участки. В ней откладываются гиалиновые массы. В дальнейшем на месте гранулем образуются округлые плотные рубцы.

Если повреждается достаточное количество структур, имеющих важное значение для функции органа, то, соответственно, появляются и клинические признаки поражения его. Однако, несмотря на то, что при патологоанатомических исследованиях обнаруживается, что саркоидозом в разной степени поражено большинство органов, болезнь тем не менее проявляет себя клинически только в тех из них, где нарушается их функция (легкие и глаза), или в тех, поражение которых очевидно (кожа при визуальном осмотре или внутригрудные лимфатические узлы при рентгенологическом исследовании). Так, в легких воспалительные клетки и гранулемы искривляют стенки крупных бронхов и кровеносных сосудов, изменяя тем самым интимные взаимоотношения между воздухом и кровью, необходимые для нормального газообмена. Когда поражено значительное количество легочной ткани, больной ощущает одышку. В отличиеот этого известно, что хотя у большинства больных с саркоидозом имеется гранулематозное эпителиоидноклеточное воспаление в печени, симптомов или функциональных нарушений с ее стороны у них нет, очевидно, потому, что болезнь не затрагивает ее ткань в степени достаточной для нарушения ее функции.

Если болезнь стихает (самопроизвольно или в результате терапии), то интенсивностъ саркоидозного воспаления снижается и число гранулем уменьшается. Они исчезают в результате рассасывания клеток бесследно или с образованием небольшого рубца вследствие центрапетальной пролиферации фибробластов с периферии гранулемы внутрь ее. В случае хронического течения болезни воспаление продолжается в течение нескольких лет. Если интенсивность этого воспаления достаточно высока в течение длительного периода времени, то поражение тканей приводит к обширным повреждениям, развитию фиброза и невосстановимой потере функции органа.

Необратимый фиброз, как завершающий этап саркоидоза встречается в 5-52%.

В соответствии с Международным соглашением по саркоидозу (ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis, 1999) морфологический диагноз его основывается на трех главных критериях: 1) наличие хорошо сформированной неказеозной гранулемы с венчиком из лимфоцитов и фибробластов по наружному ее краю; 2) перилимфатическое интерстициальное расположение гранулем (именно это делает трансбронхиальную биопсию чувствительным диагностическим методом) и 3) исключение других причин образования гранулем.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология саркоидоза до сих пор остается неизвестной. Согласно последним концепциям, причиной возникновения его нельзя считать один какой-то фактор, это сочетание генетических, экологических, инфекционных и иммунологических причин. Из Международного соглашения по саркоидозу известно 3 группы этиологических факторов, приводящих к образованию гранулем: 1) бактерии, грибы и паразиты; 2) продукты растений и животных (пыльца, споры, белки); 3) соединения металлов.

Среди гранулематозов инфекционной природы дополнительно выделяются еще 3 подгруппы: 1) инфекции, вызываемые хорошо известными микроорганизмами; 2)заболевания, вызываемые микроорганизмами,, которые не были выделены микробиологически, но определяются с помощью недавно установленных методов; 3) расстройства, для которых возбудитель точно не установлен, но весьма вероятен. Саркоидоз сейчас пока как раз и относят к этой 3-й подгруппе. При этом более вероятна не непосредственная, этиологическая, а пусковая, триггерная роль гипотетической инфекции в патогенезе саркоидоза. Предполагается, что постоянная антигенная стимуляция может вести к нарушению регуляции выработки цитокинов. Саркоидоз сегодня относят к самым распространенным легочным гранулематозным диссеминациям пока неизвестной природы.

Среди инфекционных гипотез наибольшее число публикаций посвящено роли туберкулезных микобактерий. Кроме них потенциальными антигенными стимулами к развитию саркоидоза называют Chlamydia pneumoniae, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, а также ряд вирусов (включая вирус простого герпеса и аденовирусы).

Среди потенциальных факторов, способствущих развитию заболевания называют также экологические и профессиональные факторы, тогда как курение к учащению случаев развития саркоидоза не приводит.

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное иммунное заболевание, возникающее в ответ на действие неизвестного этиологического агента и характеризующееся развитием альвеолита с последующим формированием гранулем, которые могут затем бесследно рассасываться или фиброзироваться. Чем определяется разнонаправленный характер функциональной активности иммунокомпетентных клеток, влияющих на исход гранулематоза при саркоидозе, до сих пор остается неясным. Понимание этих механизмов имеет исключительно важное значение для определения прогноза болезни и тактики лечения пациентов. Полученные в последние годы данные заставили кардинально изменить взгляд на иммунологические процессы при саркоидозе: от представления о генерализованном угнетении иммунитета к признанию локального органного повышения иммунологической активности. Полагают, что это следствие персистирующего воздействия трудноэлиминируемых антигенов.

На сегодняшний день патогенез саркоидоза схематически может быть представлен следующим образом. В ответ на действие неизвестного этиологического агента в альвеолах происходит резкое увеличение функциональной активности макрофагов, которые начинают чрезмерно выделять ряд биологически активных веществ: ИЛ-1 (стимулятор Т-лимфоцитов), фибронектин (активатор фибробластов), стимуляторы активности моноцитов, лимфобластов, В-лимфоцитов и др. Активированные Т-лимфоциты выделяют ИЛ-2, что приводит сначала к лимфоидно-макрофагальной инфильтрации органов, а затем к гранулемообразованию в них, чаще всего во внутригрудных лимфатических узлах и легких, но также и в периферических и абдоминальных лимфоузлах, печени, селезенке, слюнных железах, глазах, коже, мышцах, костях, желудочно-кишечном тракте, сердце, центральной и периферической нервной системе и др. В гранулемах могут вырабатываться и другие биологически активные вещества: ИЛ-12, фактор некроза опухоли (считающийся ключевым цитокином, участвующим в гранулемообразовании), ангиотензинпревращающий фермент (коррелирующий с активностью саркоидозного процесса), 1 α - гидроксилаза (с высокой аффинностью к 1,25 дигидрокальциферогу, что приводит к эпизодам гиперкальциемии и иногда к нефролитиазу). Опосредованную легочными альвеолярными макрофагами реакцию 1α – гидроксилирования стимулирует γ – интерферон и угнетают глюкокортикоиды. Отсутствие перехода гранулематозной стадии в фиброз объясняется повышенной продукцией альвеолярными макрофагами и лимфоцитами веществ, тормозящих рост фибробластов и фиброзообразования (избыток ИЛ-10; iRAP-антагониста рецепторов к ИЛ-1) и др.

Имеющиеся на сегодня факты создают теоретические предпосылки к лечению саркоидоза, которое направлено на подавление локальной агрессии Т-клеток и ряда патогенетических механизмов развития саркоидоза.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 480 | Нарушение авторских прав