АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ. Больная Г., 40 лет, поступила в клинику для уточнения диагноза с жалобами на боль в голеностопных и коленных суставах

Задача №1

Больная Г., 40 лет, поступила в клинику для уточнения диагноза с жалобами на боль в голеностопных и коленных суставах, боль в груди, одышку, субфебрильную температуру по вечерам, отечность лица, узелки на коже голеней.

Заболела 4 месяца тому назад, когда появились припухлость и болезненность голеностопных и лучезапястных суставов, фебрильная температура, плохое самочувствие. Позднее присоединились боли в груди и одышка. Ле­чение антибиотиками широкого спектра действия было неэффективным. В стационаре по месту жительства при рентгенологическом исследовании обнаружено увеличение внутригрудных лимфатических узлов всех групп. Было проведено кратковременное лечение полькортолоном по поводу предполагаемого саркоидоза. Было отмечено улучшение, однако больная выписалась из больницы и прекратила лечение. Состояние ее ухудшилось: на коже голеней появилась узловатая эритема, увеличились околоушные слюнные железы.

При объективном обследовании пальпируется увеличенная околоушная железа справа, мягкая, размером 3x3 см, не спаянная с кожей. На коже голеней единичные плотные узелки. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Тоны средца приглушены, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурическнх явлений нет.

Анализ крови: Нb - 142 г/л, эр. - 4 900 000 л. - 6800, б. - 0,5%, н. - 54%, лимф. - 25,5%, мон. - 17%; СОЭ - 22 мм/ч. Общий белок крови - 83,5 г/л; альбумины - 33,8%, глобулины: 61,2%: α₁ — 8,2, a₂—10,6%, 6 — 15,5%, γ — 27,1%. Градуированная проба Пирке, внутрикожная проба Манту с 2 и с 10 ТЕ отрицательные.

При функциональных исследованиях — эффективность легочной вентиляции, жизненная емкость легких умеренно снижены. Исследование меха­ники дыхания показало нарушение проходимости бронхиального дерева и распределения вентилируемого воздуха в легких. При рентгенологическом исследовании выявлено расширение корней легких с обеих сторон за счет выраженной гиперплазии лимфатических узлов бронхопульмональной и трахеобронхиальных групп. В нижних полях на фоне усиленного легочного рисунка определяются очаговые образования.

При бронхоскопическом исследовании обнаружен гипертрофический диффузный эндобронхит. При цитологическом исследовании внутрилегочного пунктата и биоптата околоушной железы найдены эпителиоидные бугорки и фиброзно-некротические явления в них. Сформулируйте диагноз.

Задача №2

Больная Д., 30 лет, поступила в стационар 27 декабря 1999 г. Жалоб при поступлении не предъявляла. В октябре 1999 г. при профилактическом флюорографическом осмотре выявлена диссеминация в легких неясного генеза.

При поступлении состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Тоны сердца чистые. АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны органов брюшной полости отклонений нет.

Анализ крови: Нb - 140 г/л, эр. - 4 800000, л. - 6500, э. - 2,5%, п. - 8%, с – 50,5%, лимф. - 34%, мон. - 5%; СОЭ - 6 мм/ч. C-реактивный белок не обнаружен; сиаловые кислоты 62,7 мг/л, глобулины: γ - 25,8%, α₂ - 9,1%. Микобактерии туберкулеза в мокроте не обнаружены. Туберкулиновая градуированная накожная проба на 100% — папула 4 мм, на 25% — 0, на 5% — 0, на 1% — 0. Исследование функции внешнего дыхания обнаружило умеренное снижение вентиляционной способности легких по рестриктивному типу. ЭКГ без особенностей. Рентгенологически с обеих сторон на всем протяжении обнаруживаются усиление легочного рисунка и очаговые тени преимущественно в средних полях легких. Бронхопульмональные и пара-трахеальные лимфатические узлы увеличены.

При бронхологическом исследовании патологии в бронхах не выявлено. При цитологическом исследовании материала внутрилегочной и трансбронхиальной биопсии обнаружены эпителиоидные бугорки и клетки Пирогова — Лангханса. Сформулируйте клинический диагноз.

Задача №3

Больная С, 16 лет, заболела внезапно в мае 2001 г., когда у нее повысилась температура до 39° С, появились боли в крупных суставах конечностей и узловатая эритема на голенях. Все эти симптомы послужили основанием заподозрить сначала ревматизм. Однако при рентгенологическом исследовании вскоре были обнаружены увеличенные внутригрудные лимфатические узлы и тогда возникло предположение о наличии первичного туберкулеза. При поступлении в клинику туберкулеза в августе 2001 г. состояние больной было удовлетворительным; на передней поверхности голеней еще сохранялись большие пигментированные пятна красно-синего цвета. При осмотре патологических изменений со стороны других органов не отмечалось. Реакция Манту с 2 единицами туберкулина была отрицательной. РОЭ 17 мм в час.

При рентгенотомографическом исследовании отмечалось значительное увеличение размеров всех, но преимущественно правой группы внутригрудных лимфатических узлов, и избыточный рисунок в нижне-медиальных отделах легких. Назначьте дообследование больной.

Задача №4

Больная Б., 32 лет, в ноябре 2007 г. стала отмечать сначала слабость и потливость, а затем сухой приступообразный кашель, боли в груди, одышку и повышенную температуру — до 38,5 — 39°. При рентгенографии были выявлены множественные очаги в лег­ких неясной этиологии. Лечение антибиотиками широкого спектра действия и туберкулостатическими препаратами не дало эффекта. При поступлении в клинику у больной отмечались те же симптомы, рентгенологически определялись умеренно увеличенные бронхо-пульмональные лимфатические узлы, а в нижних и средних отделах легких — диффузное усиление легочного рисунка за счет уплотнения интерстициальной ткани. При пункции внутригрудных лимфатических узлов обнаружены скопления эпителиоидных клеток. Сформулируйте диагноз.

Задача №5

Больная М., 45 лет, по роду работы имела контакт с химическими веществами (ацетон, бензин, клей, хлорэтан и др.). В декабре 1996 г. у нее появились боль в грудной клетке, упорный сухой кашель и общая слабость. При рентгенологическом исследовании были выявлены изменения в легких, вначале принятые за пневмонию. В дальнейшем был заподозрен саркоидоз органов дыхания. После непродолжительного курса лечения преднизолоном состояние больной улучшилось, уменьшились патологические изменения в легких и лимфатических узлах средостения. Но достигнутый эффект оказался нестойким. Постепенно появилась одышка, кашель с выделением мокроты, наступило значительное похудание. При поступлении в клинику в мае 2001 г. при физическом исследовании определялись участки притупления и тимпанита, измененное дыхание и рассеянные мелкие хрипы. СОЭ 45 мм в час, гипергаммаглобулобулинемия (38,4%).

Рентгенотомографически преимущественно в верхних отделах легких на фоне грубо измененного легочного рисунка и эмфиземы легких были выявлены массивные участки уплотнения легочной ткани и рассеянные очаги. Корни деформированы, перекрываются этими изменениями, подтянуты кверху. При томографии увеличенных внутригрудных лимфатических узлов не выявлено. При исследовании функции внешнего дыхания отмечены признаки главным образом рестриктивной и частично обструктивной эфмиземы. Дыхательные резервы снижены. После физической нагрузки функциональное напряжение значительно возрастает.

При сцинтигаммаграфическом исследовании, выполненном с внутривенным введением 1 мКи макроагрегатного соединения гидроокиси железа, меченной In^113m, определяются признаки выраженного нарушения кровообращения на артериально-капиллярном уровне. На сциптигаммафотограмме правого легкого отмечаются признаки выраженной редукции кровотока: верхняя доля заметно уменьшена в объеме, а в верхне-латеральных отделах определяется зона арадиоактивности треугольной формы, острием обращенная в сторону корня. В верхней доле левого легкого также выявляется распространенная зона арадиоактивности. Кровоток в ней представлен в виде небольшого «островка» включения изотопа в верхнемедиальных отделах. При визуальной оценке изображения легких, полученного с помощью многоканального анализатора, указанные дефекты легочного кровообращения выявляются еще более показательно. Сформулируйте диагноз.

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ

Ответ к задаче №1

Саркоидоз внутригрудных лимфатических узлов в активной фазе (подострое течение). Саркоидоз правой околоушной железы. Узловатая эритема.

Ответ к задаче №2

Клинический диагноз: саркоидоз легких и внутригрудных лимфатиче­ских узлов в фазе обострения.

Ответ к задаче №3

Больной показана медиастиноскопия, после которой при гистологическом исследовании паратрахеального лимфоузла установлен диагноз саркоидоза ВГЛУ в активной форме.

Ответ к задаче №4

Саркоидоз ВГЛУ и легких, активная фаза.

Ответ к задаче №5

Саркоидоз легких, осложненный интерстициальным пневмосклерозом и эмфиземой легких с развитием легочной недостаточности II степени.

ЛИТЕРАТУРА

1. Диагностика и лечение саркоидоза органов дыхания: пособие для фтизиатров и пульмонологов / С.Е. Борисов [и др.] // Пробл. туберкулеза. – 2003. - №1. - С.51-64.

2. Рабен А.С. Саркоидоз / А.С. Рабен. - М.: Медицина, 1964. – 215 с.

3. Рабухин А.Е. Саркоидоз / А.Е. Рабухин, М.Н. Доброхотова, Н.С. Тонитрова. - М.: Медицина, 1975. – 178 с.

4. Саркоидоз / под. ред. А.Г. Хоменко, О. Швайгера. – М.: Медицина, 1982. – 273 с.

5. Самцов А.В. Саркоидоз органов дыхания / А.В. Самцов, М.М. Илькович, Н.С. Потекаев. - СПб.: Невский диалект, 2001. – 154 с.

6. Струков А.И. Гранулематозное воспаление и гранулематозные болезни / А.И. Струков, О.Я. Кауфман. – М.: Медицина, 1989. – 329 с.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 2324 | Нарушение авторских прав