АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Хронічний міелолейкоз

Хронічний міелолейкоз (ХМЛ) - це пухлина кровотворної тканини, виникає з клітин-попередниць міелопоеза, зберігають здатність диференціюватися до зрілих форм.

ХМЛ є пухлиною, яка має чіткі хромосомні порушення – вкорочення довгого плеча - Ph1-хромосоми 22-ї пари ("Філадельфійської"), наявність якої вважається патогмонічним ознакою ХМЛ.

У дітей виділяють дві форми ХМЛ: дорослу та ювенільну (інфантильну), які розрізняються по клініко-гематологічним проявами, перебігом захворювання, наявності Ph1-хромосоми, та відповідно реакцєю на терапію.

Доросла форма ХМЛ (ДХМЛ) зустрічається у дітей частіше, ніж ювенільні. В основному ВХМЛ спостерігається у дітей шкільного віку.

ВХМЛ починається поступово. На початку хвороби хворі тривало не пред'являють скарг і в початкову стадію хвороба виявляється випадково при профілактичному огляді або обстеженні з приводу інших захворювань, коли виявляються зміни в периферичній крові (лейкоцитоз зі зрушенням вліво до мета- та мієлоцитів), іноді на цьому етапі збільшується селезінка.

Як правило, хвороба діагностується в розгорнутої стадії. Ця стадія характеризується розвитком інтоксикації - з'являються скарги на загальну слабкість, нездужання, погіршення апетиту, схуднення, підвищення температури, можуть бути болі в животі, оссалгії, незначна аденопатія, поодинокі геморрагії на тілі. Шкіра набуває блідо-сірий відтінок. Характерна спленомегалія, з'являється відчуття розпирання, іноді болю (за рахунок розтягнення капсули селезінки, переспленіту). Селезінка щільна, може набувати значний розмірів. Гепатомегалія виражена помірно.

Прояви термінальної стадії (баластного кризу ВХМЛ) практично не відрізняються від симптоматики гострого лейкозу (ГЛ). До ранніх передвісників відносяться наростаючий лейкоцитоз і збільшення селезінки, що свідчить про розвиток рефрактерності до проведеної терапії. У хворого погіршується самопочуття, наростають слабість, пітливість, блідість, з'являється і прогресує геморагічний синдром, нерідко підвищення температури, виявляються некротичні ураження шкіри і слизових, виражений больовий синдром. Збільшуються селезінка, печінка. У деяких хворих термінальна стадія може проявитися у вигляді екстрамедуллярних пухлинних утворень. Слід зазначити, що бластний криз може протікати по мієлоїдному, лімфоїдному або змішаному типу.

Гематологічні зміни. На початку захворювання мієлограма без патологічних відхилень. Діагностика базується на виявленні клітин, що містять Ph1-хромосом. Для периферичної крові в розгорнутої стадії ВХМЛ характерний нейтрофільний гіперлейкоцитоз, зсув вліво до мієло- та промієлоцитів, зустрічаються одиничні мієлобласти, збільшується кількість базофілів та еозинофілів ("базофільно-еозинофільна асоціація"). Майже у всіх хворих відмічається помірна нормохромна анемія. Незважаючи на нормальне і навіть підвищення кількість тромбоцитів спостерігається порушення їх функцій, тобто
є дефіцит "пулу зберігання". ШОЕ зазвичай збільшена.

У пунктаті кісткового мозоку мієлоїдний клітини знаходяться на всіх стадіях диференціювання. Діагностично цінні результати дослідження
кісткового мозку з вивченням хромосом (виявлення Ph1-хромосоми). Характерно також зниження активності лужної фосфатази (ЩФ) в нейтрофілах аж до повного її відсутності.

Ювенільні форма ХМЛ (ЮХМЛ) за частотою виникнення займає 2-е місце після "дорослого" типу ХМЛ і спостерігається переважно у дітей до 2-х років. Клінічні прояви ЮХМЛ нагадують гострий лейкоз. При ЮХМЛ важко виділити і розмежувати окремі періоди захворювання, це пов’язано з швидкою поширеністю процесу. З'являється лихоманка, швидко наростають симптоми інтоксикації, анемічний та геморагічний синдроми, збільшуються печінка і селезінка, нерідкі оссалгії, некротичні ураження шкіри, виразково-некротичних стоматит, значно збільшуються всі групи лімфовузлів.

Гематологічні зміни. В периферичній крові виражені нормохромна анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз. Лейкоцитарна формула нагадує таку при ВХМЛ: відзначаються всі перехідні форми нейтрофільного ряду, але переважають зрілі форми. Характерний моноцитоз, відсутня "базофільно-еозінофільна асоціація". ШОЕ збільшена. В еритроцитах різко підвищений вміст НbF (30-70% і більше), відзначається гіпергаммаглобулінемія з переважанням IgG.

У мієлограммі в основному визначаються клітини миєлоїдного ряду із збільшенням елементів мітотичного пулу, кількість бластних клітин нормальне або незначно підвищено (до 10%). Ph1-хромосома відсутня.

Лікування

Лікування визначається клініко-гематологічною проявами і стадією
захворювання. У розгорнутої стадії ВХМЛ використовують монохіміотерапію (літалір, мієлосан). Основна мета лікування в цій стадії захворювання - зменшення маси пулу пухлинних клітин, що проліферують.

Бластний криз лікують, застосовуючи протоколи для гострого лейкозу.

Матеріали для самоконтролю:

А. Тести для самоконтролю:

1. Гострі та хронічні лейкози відрізняються:

а) перебігом захворювання

б) гостротою клінічних проявів

в) ступенем диференціювання пухлинних клітин

г) тривалістю захворювання

2. До препаратів, що зменшують агрегацію тромбоцитів відносяться:

а) трентал

б) дипіридамол

в) преднізолон

г) стугерон

д) (а+б)

3. В індукцію ремісії гострого лейкозу не включається призначення:

а) глюкокортикоїдів

б) полі хіміотерапії

в) променевої терапії

4. Діагноз гострого лейкозу не викликає сумнівів при:

а) появі бластних клітин в гемограмі

б) бластозі в кістковому мозку до 30%

в) бластозі в кістковому мозку більше 30%

г) анемічному та геморагічному синдромах

д) пригніченні всіх ростків кровотворення

5. Для гострого мієлолейкозу не характерна така цитохімічна реакція в бластних клітинах:

а) дифузне розподілення глікогену

б) позитивна реакція з мієлопероксидазою

в) негативна реакція з мієлопероксидазою

г) позитивна реакція з суданом

д) позитивна реакція з хлорацетатестеразою

6. Субстратом пухлини при хронічному лейкозі є:

а) зрілі клітини

б) зрілі та дозріваючі клітини

в) бластні недиференційовані клітини

г) бластні слабо диференційовані клітини

7. Вибір схеми лікування лімфогранулематозу залежить:

а) від стадії захворювання

б) від гістологічного варіанту

в) від ступеня активності

г) схема стандартна

8. Для дорослої форми ХМЛ характерна така зміна хромосомного
набору:

а) трисомія 21

б) моносомія 7

в) транслокація (9, 22)

г) транслокація (4,11)

д) гіперплоїдія

Б. Задача для самоконтролю:

Хлопчик Р., 12 років, поступив у відділення зі скаргами на слабкість, нудоту, блювоту, підвищення температури, біль в кінцівках.

З анамнеза відомо, що протягом останніх 3 місяців хлопчик почав швидко втомлюватися, погіршився апетит. 2 тижні тому батьки помітили, що дитина зблідла. Справжнє погіршення стану відмічалося 10 днів потому, коли підвищилася температура до 39,3 °С, збільшились підщелепні лімфатичні вузли. В амбулаторному аналізі крові виявлений гіперлейкоцитоз, з підозрою на хронічний лейкоз хлопчик був госпіталізований.

При надходженні до стаціонару стан дитини тяжкий. Різко виражені симптоми інтоксикації. Шкірні покриви та слизові оболонки бліді, на кінцівках багаточисленні екхімози. Пальпуються підщелепні, шийні лімфатичні вузли розмірами до 1,5 см, рухливі, безболісні; пахвові, пахвинні лімфатичні вузли до 1,0 см в діаметрі. В легенях дихання везикулярне, в нижніх відділах праворуч ослаблене, хрипи не вислуховуються. Тони серця звучні, ритмічні. Живіт м’який, безболісний при пальпації. Печінка +4,0 см, селезінка +2,0 см нижче края реберної дуги. Відмічається ригідність потиличних м’язів, позитивний симптом Керніга.

Загальний аналіз крові: Hb – 86 г/л, Ер – 3,2´10¹² /л, Тромб – поодинокі, лейк - 20´10 ⁹ /л, бласти – 76%, п/я – 1%, с – 4%, л – 19%, ШОЕ – 64 мм/год.

Мієлограма: кістковий мозок гіперплазований, бласти – 96%, нейтрофільний росток – 3%, еритроїдний росток – 1%, мегакаріоцити – не визначені.

Цитохімічне дослідження кісткового мозку: ШИК-реакція гранулярна в 95% бластів, реакція на мієлопероксидазу і судан від’ємна.

Імунологічне дослідження кісткового мозку: виявлені маркери зрілої Т-клітини.

Дослідження ліквору: цитоз – 200/3, білок – 960 ммоль/л, реакція Панді - +++, бласти – 100%.

Завдання

1. Поставте діагноз згідно прийнятої класифікації.

2. Що було вирішальним у постановці Вашого діагнозу?

3. Які методи дослідження необхідно ще провести цій дитині?

4. Назвіть основні етапи лікування даного захворювання.

5. Що було причиною розвитку неврологічної симптоматики?

6. Як Ви розумієте термін “пухлинна прогресія”?

7. Які цитохімічні реакції характерні для мієлобластів?

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 727 | Нарушение авторских прав