АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

У ДЕТЕЙ, БЕРЕМЕННЫХ, СТАРИКОВ

I. У детей. Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией.

Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки", "отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак – локальное напряжение мышц, его прове-рять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми руками, "ручкой самого ребенка".

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

II. У беременных. В первые 4-6 месяцев течение обычное. Со второй половины беременности слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается кровоснабжение. Местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной области. Напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения маткой и растяжения брюшной стенки. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспали-тельный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине – раз-рез делается несколько выше обычного в положении больной с припод-нятым правым боком.

Ш. У стариков. Аппендицит протекает часто со смазанной картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота; напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

ДИАГНОСТИКА

Осмотр больного. В первой стадии болезни состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное, кожный покров обычной окраски или слегка бледен. Состояние и внешний вид больного изменяются при деструктивных формах аппендицита. Появляется бледность кожного покрова, лихорадочный блеск глаз, страдальческое, тревожное выражение лица, черты больного при развитии перитонита заостряются (лицо Гиппократа). Больные, как правило, малоподвижны, апатичны, неохотно, с трудом, односложно отвечают на вопросы. Плохим признаком является эйфория. Нужно помнить, что в ряде случаев уже в ранней стадии острого аппендицита чётко выражен токсический компонент, резкая бледность кожного покрова, гиперемия склер, лихорадочный блеск глаз, высокая температура, тахикардия, озноб, бред, эйфория. В первой стадии болезни язык влажный, обложенный белым налётом. С развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке и перитоните язык становится сухим, покрытым грязно-серым налётом.

Исследование живота. В начале заболевания живот сохраняет обычную форму, участвует в дыхании, симметричен. У худощавых больных сравнительно рано можно заметить отставание правой половины живота в дыхательных движениях за счёт напряжения мышц(симптом Иванова). При перфорации отростка дыхательные движения передней брюшной стенки исчезают. У мускулистых мужчин можно увидеть рельеф напряжённых мышц живота. Вздутие живота - поздний симптом. Он говорит о развившемся перитоните. Напряжение мышц брюшной стенки (defanse musculare) - важнейший симптом острого аппендицита. В тяжёлых случаях место наибольшей болезненности и локальное напряжение брюшной стенки соответствует правой подвздошной области, степень напряжения мышц возрастает соответственно интенсивности воспалительного процесса в брюшине. Напряжение мышц в первой стадии заболевания может отсутствовать. Это чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, и у многорожавших женщин с дряблой растянутой брюшной стенкой, а также при ретроцекальном, ретроперитонеальном и тазовом расположениях червеобразного отростка.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 469 | Нарушение авторских прав