АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Будучи глобальной инфекцией, гепатит С неодинаково распространен в различных регионах земного шара

Будучи глобальной инфекцией, гепатит С неодинаково распространен в различных регионах земного шара. Это доказывают результаты об­следования доноров крови, среди которых про­цент серопозитивности (наличие HCV-антител) колеблется от 0,01—0,05% (Северная Европа, се­верные регионы США, Канада) до 0,5—1,5% (Япония, южные регионы США, Европейское Сре­диземноморье, Африка, Средний Восток). Дан­ные по России тоже неоднородны, укладываясь в диапазон О,6—3,6% (табл. 4).

Представления о гепатите С сформировались как об инфекции с 1. парентеральным механизмом передачи, который связан с переливанием крови и ее продуктов, а также с медицинскими и быто­выми процедурами, допускающими контакте чу­жой кровью. HCV-инфекция составляет более 90% всех случаев посттрансфузионного HBV-негативного гепатита, хотя приводятся и более низкие цифры —40—65%.

По ретроспективным данным, антитела к вирусу гепатита С обнару­живаются в большинстве образцов донорской крови, переливание которой осложнилось HBV-негативным гепатитом. Дериваты крови (концен­трат фактора VIII и комплекс фактора IX) также могут быть причиной заражения гепатитом С, хотя современные способы обеззараживания препаратов крови (даже обычная пастеризация)
практически исключают опасность передачи вируса. Тем не менее, у больных гемофилией, по­лучавших в прошлом многократные инъекции антигемофильных препаратов, антитела к HCV выявляются в 50—80% случаев. Высокий процент инфицированности (в 20 раз и более выше, чем у здоровых) имеют больные на постоянном гемо­диализе. Но чаще всего (70—90%) HCV-антитела выявляются у наркоманов, особенно у тех которые пользуются общими шприцами и внут­ривенными инъекциями. Все это доказывает зна­чение крови как важнейшего фактора HCV-koh'таминации. '

Вместе с тем, у 20—40% больных гепати­том С (по некоторым данным, до 50%) причины заражения остаются неизвестными, по крайней мере их не удается связать с «процедурами рис­ка». Это говорит о вероятности распространения вируса иными путями. Один из активно обсуждаемых механизмов —

2. половые контакты. Та­кая возможность реальна, но она ниже, чем для гепатита В. Некоторые авторы отрицают присут­ствие вируса в семенной жидкости и вагиналь­ном секрете, хотя это и не исключает половой: передачи, так как заражение может быть резуль­татом мобилизации циркулирующего вируса че­рез микротравмы слизистых оболочек при поло­вом акте. Не исключена и 3. возможность перина­тального заражения. По некоторым данным, ве­роятность контаминации плода и новорожденно­го инфицированными женщинами достигает 10%, причем вирус, полученный в перинатальном периоде, длительно персистирует без сероконверсии, которая может проявиться лишь в зрелом возрасте. Это одна из ситуаций, когда устано­вить факторы риска не удается (криптогенный HCV-гепатит). В целом, гепатит С копирует эпи­демиологию HBV-инфекции, но это «копия в ми­ниатюре», что может быть связано с относитель­но низкой концентрацией вируса в сосудистом рус­ле: контагиозность крови больных гепатитом С на один-два порядка ниже, чем при гепатите В, соответственно 10⁴—10⁵и 10*—10⁷ инфицирую­щих (для шимпанзе) доз в 1 мкл.

ПАТОЛОГИЯ

Инкубаци­онный период острого гепатита С (время от переливания крови до первого подъема сыворо­точных трансаминаз) составляет 6—8 недель, с колебаниями от 2 до 26 недель.

Среди причин столь высокой вариабельности могут быть нео­динаковое количество инфекта и генотипические особенности вируса, влияющие на его вирулент­ность. В большинстве случаев (до 75%) клини­ческие симптомы отсутствуют или заболевание протекает в легкой форме. Желтуха возникает у 10—30% больных, уровень сывороточныхтрансаминаз часто не меняется. Но нередко это кажу­щееся благополучие, так как вирус надолго за­держивается в печени, предрасполагая к хрони­ческому гепатиту. Он отличается слабыми патогистологическими изменениями (между хроничес­ким персистентным и хроническим активным ге­патитом), но предрасполагает к развитию цир­роза и первичной гепатомы. Вероятность цирротической трансформации печени в первые 10 лет составляет 10—30%. Гепатоцеллюлярная гепатома развивается еще спустя 10 лет и на­блюдается у 10% больных циррозом. Обсужда­ется вопрос о внепеченочных проявлениях HCV инфекции, например, о корреляции между хрони­ческим гепатитом С и такими заболеваниями как эссенциальная смешанная криоглобулинемия, васкулит (porphyria cutanea tarda), мембранозно-про-лиферативный гломерулонефрит, аутоиммунный тиреоидит, синдром Сьегрена.

Все это выглядит устрашающим, давая по­вод любителям броских деклараций называть вирус гепатита С «ласковым убийцей». При этом игнорируется психология инфицированных людей, тяжело переживающих подобные заявления, и забывается о противоречиях HCV-инфекции. К примеру, нет единодушия в том, что персистенция вируса повышает склонность к раку печени. Нет полной уверенности и относительно высоко-¹¹⁰ риска других осложнений гепатита С. Неясной остается вирусологическая трактовка процесса, в частности возможность освобождения от персистентного вируса. С этой целью усиленно рек­ламируется длительное лечение интерферонами, но оно к сожалению часто не достигает эффекта, чревато осложнениями и стоит очень дорого. Между тем, HCV может «исчезнуть» из хрони­чески инфицированного организма спонтанно, причем, по некоторым данным, процент самоиз­лечения мало чем уступает элиминации вируса, индуцированной интерфероном. Мы говорим об этом не только, чтобы задуматься над истиной, но и для того, чтобы хоть немного успокоить тех, кто оказался вирусоносителем.

Механизм персистенции HCV неясен и, по-видимому, неоднозначен. Кроме антигенной (эпи-топной) вариабельности оболочечных белков и связанной с ней селекцией иммунорезистентных HCV-клонов, определенную роль могут играть дефектные вирусные частицы и внепеченочные резервуары инфекции. Кроме печени и плазмы, HCV-PHK находили в мононуклеарах крови, щи­товидной железе, слюнных железах, семенных пу­зырьках, молоке, слюне, моче, слезах. Некоторые из этих данных противоречивы.

Характерным признаком гепатита С являет­ся отсроченная сероконверсия. Антитела (анти-HCV) появляются через 10—30 нед (в среднем через 22 нед) после переливания инфициро­ванной крови и через 15 нед после начала заболе­вания, фиксируемого по повышению уровня сывороточных трансаминаз. Спектр анти-HCV достаточно сложен, отражая эпитопную полива­лентность HCV-пептидов. Динамика антител к различным антигенам неодинакова, что имеет диагностическое значение и учитывается в со­временных тест-системах. Так, единственным иммуносерологическим маркером острой HCV-инфекции могут быть антитела к кор-белку. В сочетании с эпитопной стабильностью кор-антигена (результат относительной консервативнос­ти С-гена — см. выше) это определяет инфор­мативность анти-кор антител в диагностике ост­рого НВС-гепатита. Требуется, однако, помнить что эти антитела сохраняются в течение несколь­ких лет после выздоровления. Хронический гепатит С сопровождается по­явлением анти-HCV Т-лимфоцитов (CD8 и CD4). В связи с тем, что, подобно вирусу гепатита В, HCV лишен или обладает слабой прямой цито-токсичностью, анти-HCV Т-лимфоциты следует рассматривать не только как фактор протективного иммунитеа, но и как патогенетически зна­чимый механизм, нацеленный на уничтожение вирусинфицированных клеток. Замечено, что HCV-инфекция иногда сочетается с аутоиммун­ными реакциями, в частности с образованием антител против микросомальных компонентов пе­чени. Это характерно для некоторых разновидно­стей «аутоиммунного гепатита», т.е. для пора­жений печени неизвестной этиологии.

Антитела не защищают от персистенции и не обеспечивают надежного иммунитета против реинфекции. Одной из причин может быть ва­риабельность оболочечных В-эпитопов, которая позволяет вирусу «ускользать» от иммунологического надзора. Замечено, например, что вирус нейтрализующая активность антител, выделенных к раннем периоде хронического гепатита, падает по отношению к HCV-штаммам, полученным or тех же больных в более поздние сроки. Это снижает шансы на создание вакцины против ге­патита С, а также на получение профилактичес-1 ких и лечебных препаратов на основе анти-HCV антител. Впрочем, вывод о бесперспективности иммунологического управления HCV-инфекцией может быть преждевременным. В опытах с вак­цинацией шимпанзе рекомбинантными оболочечными HCV-пептидами удавалось добиться про-тективного эффекта для низких инфицирующих дозировок вируса, причем позитивный результат коррелировал с титрами антител против оболочеч-ного Е2-пептида. Возлагаются надежды и на эли­минацию персистентного вируса путем иммуни­зации Т-эпитолами(Т-пептидами) в надежде проактивировать антивирусные потенции Т-лимфоци­тов.

Дата добавления: 2015-11-26 | Просмотры: 466 | Нарушение авторских прав